Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Перечень услуг — Детская стоматология в Москве

Платные услуги для детей и взрослых +7 (499) 497-30-10
Секретарь +7 (499) 497-33-25
Регистратура ОМС +7 (499) 497-66-41

Запись на платный приём

---

Прием по полису обязательного медицинского страхования (ОМС)

Застрахованные граждане Российской Федерации имеют возможность получить бесплатную медицинскую помощь в объеме, установленном Территориальной Программой обязательного медицинского страхования.
Полис ОМС – основной документ, подтверждающий факт страхования гражданина. При первичном обращении в поликлинику необходимо заполнить заявление о выборе медицинской организации и предоставить полис ОМС, документ, удостоверяющий личность.

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, ВХОДЯЩИХ В ПРОГРАММУ ОМС:

Терапевтическая стоматология и пародонтология:

• прием врача-стоматолога-терапевта
• лечение кариеса зубов с применением пломбировочных материалов отечественного производства в случаях разрушения зуба менее 50%
• лечение пульпита (воспаление нерва зуба) с применением эндодонтических инструментов и пломбировочных материалов отечественного производства
• лечение периодонтита (воспаление тканей окружающих корень зуба) с применением эндодонтических инструментов и пломбировочных материалов отечественного производства
• снятие зубных отложений (зубной камень над и поддесневой) ручным способом одномоментно в области до шести зубов
• лечение воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и десен (гингивит, пародонтит, стоматит) с применением лекарственных средств отечественного производства за исключением хирургических методов лечения
• Шинирование зубов быстротвердеющей пластмассой отечественного производства при комплексном лечении болезни пародонта
• обезболивание при лечении зубов с применением анестетиков и стандартных одноразовых шприцев отечественного производства
• лечение гиперчувствительности зубов (повышенной чувствительности) с применением фторсодержащих препаратов отечественного производства

Хирургическая стоматология:

•  прием врача-стоматолога-хирурга
• простое и сложное удаление зубов, включая удаление дистопированных и ретенированных зубов (при аномалиях расположения) по медицинским показаниям
• обезболивание при лечении зубов с применением анестетиков и стандартных одноразовых шприцев отечественного производства
• лечение перикоронита (иссечение капюшона) при затруднённом прорезывании зубов
• лечение альвеолита (осложнения после удаления зуба) с кюретажем лунки
• лечение травм челюстно-лицевой области (шинирование зубов при переломе)
• лечение воспалительных заболеваний полости рта: вскрытие абсцесса поднадкостничного, мягких тканей в полости рта
• удаление костных выступов
• удаление доброкачественных новообразований в области пародонта и слизистой оболочки полости рта
• лечение заболеваний слюнных желез (диагностика заболевания, проведение комплексных мероприятий, направленных на коррекцию иммунитета, воздействие  на патологический процесс в слюной железе)

Рентгенодиагностика:

• ортопантомография (только для детей и льготной категории населения в целях зубопротезирования)
• рентгенография и радиовизиография — внутриротовые прицельные рентгеновские снимки зубов (на пленке и бумажном носителе)

Физиотерапия:

• прием врача-физиотерапевта
• физиотерапевтические методы лечения в стоматологии с применением лекарственных средств отечественного производства:  гальванизация, дарсонвализация, УЗ-терапия и фонофорез, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, индуктометрия, лазеро и магнитолазеротерапия

  Ортодонтия:

• Ортодонтическое лечение детей (исправление формы челюстей, неправильного положения зубов, съёмное протезирование) с применением ортодонтических пластинок (не более двух пластинок в 6 месяцев) с использованием отечественных материалов, за исключением брекет-системы.

ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ,

НЕ ВХОДЯЩИХ В ПРОГРАММЫ ОМС И ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

• Эстетическое восстановление зубов с использованием светоотверждаемых материалов  
• Изготовление виниров прямым методом
• Применение внутриканальных штифтов (стекловолоконных, парапульпарных и тд.)
• Лечение корневых каналов зубов: обработка корневых каналов с помощью NITI вращающихся машинных инструментов, пломбирование корневых каналов с использованием термопластической гуттаперчи и паст импортного производства, извлечение инородных тел из корневых каналов
• Внутриканальное отбеливание депульпированных («мертвых») зубов
• Восстановление культи зуба под искусственную коронку из стеклоиономерного цемента импортного производства 
• Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием современных методов с использованием материалов импортного производства (направленная тканевая регенерация, шинирование подвижных зубов, косметическое закрытие оголенных шеек зубов и т. д.)
• Хирургические методы лечения заболеваний пародонта (открытый кюретаж, лоскутная операция, гингивопластика, и т.д.)
• Имплантология, операции по направленной костной регенерации и пластики мягких тканей в области имплантантов
• Протезирование на имплантантах
• Проведение ортопедического и ортодонтического лечения лицам старше 18 лет и трудоспособного возраста
• Анестезия с применением карпульных анестетиков импортного производства
• Профилактика стоматологических заболеваний: профилактическая чистка, снятие зубных отложений с помощью ультразвукового устройства, удаление пигментных пятен, налетов, покрытие фторсодержащими препаратами импортного производства, глубокое фторирование зубов, отбеливание зубов
• Удаление зубов по ортодонтическим показаниям лицам старше 18 лет
• Цистотомия 
• Цистэктомия (удаление корневой кисты)
• Пластика уздечки верхней или нижней губы, уздечки языка лицам старше 18 лет
• Пластика рубцов и тяжей слизистой оболочки полости рта
• Пластика при рецессии десны, в том числе соединительнотканным трансплантантом с неба и из других ротовых источников
• Операция вестибулопластика
• Трехмерная компьютерная томография челюстно-лицевой области в формате 3D, ортопантомография
• Ортопантомография челюстно-лицевой области лицам старше 18 лет и трудоспособного возраста

Помощь на дому для маломобильных групп населения:

Оказание стоматологической помощи на дому осуществляется в рамках приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 07. 07.2009 г. №783 «О совершенствовании оказания стоматологической помощи инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности». В составе стоматологических поликлиник имеются бригады для оказания терапевтической и ортопедической помощи лежачим больным. Для оказания медицинской помощи на дому необходим предварительный осмотр врачом-терапевтом участковым с последующей выдачей заключения об общем состоянии  здоровья и возможности оказания помощи в домашних условиях. Комплексная стоматологическая помощь на дому инвалидам с тяжелыми ограничениями жизнедеятельности оказывается в соответствии с перечнем стоматологических услуг:

• Осмотр полости рта
• Определение состояния гигиены полости рта с индикацией зубного налета (индекс гигиены)
• Определение состояния тканей пародонта и слизистой оболочки рта
• Удаление зубных отложений и рекомендации по чистке зубов
• Проведение атравматического лечения кариеса зубов с использованием для пломбирования стеклоиномерных цементов.
• Лечение гиперстезии твердых тканей зуба.
• Лечение пульпита, периодонтита и заболеваний пародонта
• Пришлифовка зубов
• Препарированиезбов под коронки
• Снятие слепков
• Примерка коронок, фиксация
• Снятие слепков для изготовления частичного или полного съемного протеза
• Коррекция протезов
• Снятие коронок
• Ремонт протезов 
  

Хирургическая стоматологическая помощь оказывается только в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях по направлению, из стоматологической поликлиники, к которой прикреплен пациент.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Департамент здравоохранения города Москвы

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

Территориальное управление Роспотребнадзора

Правительство Москвы

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями

Служба скорой и неотложной медицинской помощи в городе Москве

Здоровая Россия

Персональные Данные. дети

Департамет труда и социальной защиты населения города Москвы

Дирекция по координации деятельности медицинских организация департамента здравоохранения города Москвы

ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Москве»

Какие бесплатные услуги у стоматолога можно получить по полису ОМС — Ялта-24

Работа частных стоматологов стоит дорого. Но не все знают, что по полису ОМС можно получить примерно те же услуги бесплатно. В редакцию поступают вопросы от читателей, которые хотели бы знать, какие услуги им окажут бесплатно в городской Стоматологической поликлинике.

Ответить на вопросы мы попросили Руководителя Службы экспертизы ООО «СМК «Крыммедстрах» Елену Николаевну Полыванную.

— Елена Николаевна, расскажите нашим читателям, каков порядок оказания стоматологической помощи населению?

— В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым (Территориальная программа) стоматологическая помощь оказывается гражданам при наличии полиса ОМС бесплатно. Получить медицинскую помощь можно как в государственных стоматологических поликлиниках, так и в частных, но они обязательно должны быть включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

Перечень таких медицинских организаций размещен на сайте нашей компании www.oms-crimea.ru в разделе «О системе ОМС» — «Контакты участников системы ОМС».

К стоматологическим услугам, которые можно получить по полису ОМС, относятся консультация врача – стоматолога, лечение заболеваний зубов и полости рта, включая используемые материалы, снятие зубных отложений, стоматологические оперативные вмешательства, ортодонтия, обезболивание при лечении зубов, неотложная помощь, рентгенологическое обследование и физиотерапевтические процедуры.

— А есть ли услуги, которые по полису ОМС получить нельзя?

— В соответствии с Территориальной программой к процедурам, которые нельзя получить по полису ОМС, относится протезирование зубов, в том числе имплантация. Врач, проводящий лечение, должен проинформировать пациента о перечне услуг, которые могут быть ему оказаны бесплатно, плане предстоящего лечения, факторах и возможных рисках.

— Перейдем к вопросам наших читателей. Алексея З. из Ялты интересует следующий вопрос: по полису ОМС можно удалить зубные отложения, а вот можно ли провести отбеливание зубов?

— Такая услуга, как «Профессиональное отбеливание зубов» не входит перечень услуг, оказываемых в рамках Территориальной программы ОМС,поэтому получить ее бесплатно по полису ОМС не получится.Проводится она по желанию и за счет личных средств пациента.

— Елена В. спрашивает, можно ли по полису ОМС поставить фотополимерную пломбу?

— Пломбировочные материалы светового и химического отверждения входят в Территориальную программу ОМС и могут быть использованы при лечении. На заключительном этапе лечения кариеса, пульпита или периодонтита вы имеете

право на постановку бесплатной пломбы из современного пломбировочного материала, в том числе фотополимера.

— От жительницы поселка Массандра поступил такой вопрос: «Если я хочу за дополнительную плату заменить материалы, которые используют при лечении зубов по полису ОМС, на иные. Возможно ли это?»

— В системе ОМС не предусмотрено такое понятие, как « софинансирование» медицинской помощи, то есть нельзя получить медицинскую помощь, в том числе стоматологическую, по полису ОМС, и при этом доплатить, например, за замену пломбировочного материала. Пациент должен выбрать лечение либо по полису ОМС, либо за плату, как это предусмотрено законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

— Сергей из Кореиза пишет, что врач перед началом лечения зубов просит оплатить процедуру обезболивания, аргументируя это тем, что лекарства для анестезии в лечение по полису ОМС не входят?

— Применение обезболивания при лечении зубов входит в Территориальную программу ОМС. Вид используемого анестетика зависит от выбора врача, который должен учесть противопоказания к применению того или иного анестетика для каждого конкретногопациента.Все необходимые для стоматологического лечения лекарства, включенные в Территориальную программу ОМС, предоставляются бесплатно. Чаще всего применяют анестетики группы каинов. Это могут быть: новокаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин и иные.

По поводу рентгенографии.

Современная диагностика состояния зубов строится по большей части на рентгеновских снимках. Это позволяет врачам стоматологам правильно оценить степень заболевания и подобрать оптимальное лечение. Снимки позволяют оценить состояние ранее установленных пломб, так как иногда проблемы лежат не на поверхности и соответственно не очевидны при обычном осмотре. Зачастую без рентгена невозможно вылечить зуб без неприятных последствий.

-Житель Фороса спрашивает, для чего проводится рентген при лечении зубов и есть ли противопоказания к его проведению?

— Хочется сразу отметить, что рентгеновские снимки зубов абсолютно бесплатны по полису ОМС, если они делаются для диагностирования, а также контроля в процессе лечения. Обычно рентген назначается при наличии зубной боли, различных заболеваний зубов и десен (кариес, пульпит и т.д.), травм зубов и перед лечением зубных каналов.Рентгеновский снимок покажет точное место проблемной зоны. Поможет определить состояние костной ткани и десен.

Современная аппаратура обладает низким уровнем облучения, поэтому за одно посещение пациенту может быть сделано несколько рентген снимков без вреда для его здоровья.К основным противопоказаниям, при которых проведение рентгена нежелательно, относятся беременность на ранних сроках (первый триместр), проблемы с низким иммунитетом, психические расстройства и кровотечения.

— Елена Николаевна, а что делать, если все-таки требуют оплатить какую-нибудь процедуру?

— Надеюсь, что эта статья помогла читателям понять, какая стоматологическая помощь должна быть оказана бесплатно. Но если возникнут сомнения, то вы всегда можете получить консультацию у своего страхового представителя. Он даст разъяснения и окажет, если понадобится, практическую помощь.

— Можно ли вернуть средства, если стоматологические услуги уже оплачены?

— Для начала необходимо обратиться к страховому представителю с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денежных средств. После получения заявления страховая компания рассматривает представленные пациентом документы, а также медицинскую документацию по этому случаю. Страховые представители-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи, в том числе обоснованность выдвинутых пациентом претензий.

Если обращение признается обоснованным, то страховая компания предписывает медицинской организации вернуть денежные средства. После этого пациенту нужно написать заявление на имя главного врача о возврате средств и указать счет для их перечисления. Если средства не возвращены, человек вправе обратиться в суд.

Сама страховая компания не выплачивает денежные средства застрахованным лицам, затраченные ими на лечение. Однако, если вы решили подписать договор на оказание платных услуг в медицинской организации, то, как правило, шансов вернуть деньги не будет.

 НОВОСТИ Ялта-24 | Новости Крыма

Лечение зубов по страховому полису в стоматологии НовДента в Великом Новгороде

 

В сети стоматологических клиник «НовДента» Вы можете пройти лечение по полису добровольного медицинского страхования (ДМС). Нашими постоянными партнерами являются ведущие российские страховые компании.

 

 

ОСАО «Ингосстрах» в В. Новгороде

Адрес: 
173001, В.Новгород, ул. Газон, 3/1

Телефон: 
77 32 11

 

Ф-л ОСАО «Ингосстрах» в Москве

Адрес: 
125993 Москва, ГСП-3, Ленинградское шоссе, д. 16, стр. 9

 

Ф-л региональная дирекция ОАО «Капитал Страхование» в С-Пб.

Адрес: 
197342, Санкт-Петербург, наб. Ушаковская, д. 5, лит А, к. 203

Телефон: 
(812) 346-60-26

 

ООО «Класс-Ассист», г. Санкт-Петербург

Адрес: 
190000, Санкт-Петербург, ул. Якубовича, д. 8, пом. 3Н

Телефон: 
(812)325 72 92

 

ОАО «АльфаСтрахование» С-Пб. и Новг. филиал

Адрес: 
190020, С-Пб, пр. Старо-Петергофский, д. 19

Телефон: 
(812) 336 56 96

 

СОАО «ВСК» Новгородский филиал

Адрес: 
173000, В.Новгород, ул. Большая Московская, 9 

Телефон: 
67 63 61

 

ОАО «Страховая группа МСК» Новгородский филиал

Адрес: 
173000, В.Новгород, ул. Михайлова, д. 20

Телефоны: 
66 10 86, 66 10 04

 

ЗАО «Капитал-Полис» в С-Пб.

Адрес: 
190013, Санкт-Петербург,Московский пр., д. 22

Телефон: 
(812) 316 43 08

 

Новгородский филиал ОСАО «Ресо — Гарантия»

Адрес 1: 
173015, В.Новгород, ул. Новолучанская, 33, корп.2 — центральный офис 

Телефон 1: 
78 95 63, 78 95 71

Адрес 2: 
173000, В. Новгород, просп. Александра Корсунова, 14а, 

Телефон 2: 
+7 (911) 608-54-03

Адрес 3: 
173000 В.Новгород, ул. Псковская, 25 

Телефон 3: 
73-50-70

 

Филиал ООО «Росгосстрах» в Новгородской обл.

Адрес 1: 
173000, В. Новгород, ул. Рогатица, 34 — центральный офис 

Телефон 1: 
943 953

Адрес 2: 
173000, В.Новгород, ул. Хутынская, 56 

Телефон 2: 
+7 (906) 202-12-22

Адрес 3: 
173000, В.Новгород, просп. Мира, 1 

Телефон 3: 
+7 (8162) 67-87-52

 

ООО Группа «Ренессанс страхование»

Адрес: 
196158, С-Пб, Пулковское ш., д. 40, корп. 4, лит.А

Телефон: 
(812) 718 66 06

 

ООО Страховая компания «ВТБ Страхование» ф-л в С-Пб.

Адрес: 
191015, С-Пб, ул. Марата, д. 86, лит. А

Телефон: 
(812) 600 23 88

 

ООО Страховая компания «Согласие» Северо-Западный региональный филиал

Адрес: 
173000, В.Новгород, ул. Тихвинская, д.10А

Телефон: 
22-00-73, 22-00-60, 78 93 69

 

ООО Страховая компания «Артекс»

Адрес: 
160001, Вологда, ул. Благовещенская, д. 3

Телефон: 
8 (800) 700-77-87

 

ЗАО Страховая Группа «УралСиб» в г.Великий Новгород

Адрес: 
173003, В.Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, 39, БЦ «Волна»

Телефон: 
77 65 00, 77 82 26, 60 22 58

 

Новгодский филиал ОАО «Страховое общество ЖАСО»

Адрес: 
173003, В.Новгород, ул. Германа, 29

Телефон: 
77 15 71, 77 14 31

 

ООО Страховое общество «СургутНефтеГаз»

Адрес: 
628415, Сургут, Тюменская обл. , ул. Лермонтова, д. 9/1

Телефон: 
(3462) 44 23 45

 

ООО «Межрегиональный медицинский центр»

Адрес: 
127473, Москва, Первый Щемиловский пер., д. 19, стр. 1

Телефон: 
(495) 933 88 80

 

СЗАО «Медэкспресс» Новгородский филиал

Адрес1: 
191186, Санкт-Петербург, Гороховая, д 14/26

Телефон1: 
(812) 494 94 04, 494 94 15

Адрес 2: 
173003, Великий Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 130, БЦ «Феникс-Сити»

 

Новгородский филиал ОАО «АльфаСтрахование»

Адрес: 
173002, В.Новгород, Воскресенский бульвар, д.4, оф. 206

Телефон: 
78 61 27, 78 61 25

 

ЗАО «МАКС»

Адрес: 
115184, Москва, ул. Малая Ордынка, д. 50

Телефон: 
+7 (495) 276-00-10

 

ОАО ГСЛ «ЮГОРИЯ» Филиал в Санкт-Петербурге

Адрес: 
197022, Санкт-Петербург, ул. Иснтрументальная, д. 8, лит. В

Телефон: 
(812) 331-99-33

 

ОАО ГСЛ «ЮГОРИЯ» Филиал в Великом Новгороде

Адрес: 
173003, В.Новгород, ул. Газон, 5/2

Телефон: 
70-60-60

 

ЗАО «ГУТА-Страхование» филиал в Великом Новгороде

Адрес: 
173001, В.Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 7/2

Телефон: 
948 438, 984 538

 

ОАО СК «Альянс»

Адрес1: 
197110, С-Пб., ул. Барочная, д. 10, корп. 1, лит А, БЦ «Воронцовъ», оф. 414

Телефон: 
(812) 448-31-31

Адрес2: 
197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 37, лит В, БЦ «Сенатор», оф. 414

 

Страховая Группа «СОГАЗ»

Адрес: 
173014, Великий Новгород, ул. Зеленая, д. 8

Телефоны: 
943-661, 943-660

 

Полис ДМС гарантирует возможность получения медицинского обслуживания при полной или частичной компенсации затрат на лечение. Вы можете выбрать страховую программу, которая удовлетворит ваши запросы по стоимости и по видам лечения. Мы хотим, чтобы у Вас оставалось больше времени для близких. Думать о Ваших зубах – наша забота.

Памятка пациенту

Варианты политики для улучшения стоматологического покрытия для людей, получающих страховку Medicare

ПРИМЕЧАНИЕ. Этот анализ был обновлен, чтобы отразить данные за 2019 год, доступные здесь.

С момента своего создания Medicare, национальная программа медицинского страхования для более чем 60 миллионов пожилых людей и молодых людей с длительной инвалидностью, явно исключила покрытие стоматологических услуг, за некоторыми исключениями. Некоторые участники программы Medicare имеют доступ к стоматологическому страховому покрытию через другие источники, такие как планы Medicare Advantage, Medicaid или частные планы (либо пенсионные планы, спонсируемые работодателем, либо планы, приобретаемые отдельными лицами), но объем покрытия в рамках этих планов широко варьируется и обычно весьма ограничено.

Почти половина населения Medicare — 24 миллиона получателей — вообще не имеют стоматологической страховки. Проблемы с расходами и отсутствие стоматологического покрытия способствуют тому, что бенефициары отказываются от обычных и других стоматологических процедур. Отсутствие стоматологической помощи может усугубить хронические заболевания, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, способствовать поздней диагностике серьезных заболеваний и привести к предотвратимым осложнениям, которые иногда приводят к дорогостоящим посещениям отделения неотложной помощи. ¹ В результате сохраняется интерес к вариантам политики, позволяющим сделать стоматологическую помощь более доступной за счет расширения стоматологического покрытия для людей, пользующихся Medicare. ²

Этот краткий обзор начинается с обзора стоматологического покрытия, разрешенного в соответствии с действующим законодательством о программе Medicare, чтобы установить контекст для понимания предложений, которые могут улучшить страхование полости рта для населения Medicare. В нем рассматривается ряд вариантов политики, которые могут сделать стоматологическую помощь более доступной, анализируются основные особенности политики, связанные с каждым предложением, и обсуждаются возможные последствия для ключевых заинтересованных сторон, включая получателей льгот Medicare, налогоплательщиков, страховщиков и стоматологов.

В этом кратком обзоре описываются пять возможных способов усиления ухода за полостью рта у пожилых людей (таблица 1). Первые два варианта создадут новое стоматологическое пособие в рамках Medicare: один добавит стоматологическое пособие к части B Medicare, а другой учредит отдельное стоматологическое пособие в рамках новой части Medicare, в некотором роде аналогичное льготе по рецепту в части D. наркотики. Ожидается, что три других варианта окажут меньшую помощь в улучшении стоматологического покрытия и снижении личных расходов на стоматологическую помощь, а также окажут более ограниченное влияние на расходы Medicare.

New Medicare Dental Benefit

Добавление стоматологического обслуживания к программе Medicare Part B Создать добровольное стоматологическое пособие в рамках новой части Medicare

Другие подходы

Разрешить более широкий доступ к необходимым с медицинской точки зрения стоматологическим услугам в рамках Medicare Тестовые модели для покрытия зубов Предлагаем стоматологические дисконтные карты

Обзор действующих правил покрытия стоматологических услуг Medicare

Действующее законодательство гласит, что Medicare не оплачивает стоматологические услуги, за исключением очень ограниченных обстоятельств. В соответствии с разделом 1862(a)(12) Закона о социальном обеспечении Medicare не будет производить выплаты:

«… » за услуги, связанные с уходом, лечением, пломбированием, удалением или заменой зубов или структур, непосредственно поддерживающих зубы. , за исключением того, что оплата может быть произведена в соответствии с Частью A в случае стационарных больничных услуг в связи с предоставлением таких стоматологических услуг, если лицо в связи с его основным заболеванием и клиническим статусом или из-за тяжести стоматологической процедуры требует госпитализации в связи с оказанием таких услуг». ³

Medicare покрывает ли стоматологические услуги, если они являются эпизодическими и неотъемлемой частью покрываемой процедуры, например, когда реконструкция альвеолярного отростка выполняется в результате и одновременно с хирургическим удалением опухоли. (не для стоматологических целей). Medicare также указывает исключение из правила «инцидент и неотъемлемая часть», когда стоматолог удаляет зубы, чтобы подготовить челюсть к лучевой терапии рака. ⁴

Хотя исключение стоматологических услуг включает исключения, позволяющие покрывать ограниченные медицинские услуги, действующая политика не является полностью ясной или последовательной. Например, Medicare Part A покрывает осмотр полости рта для пациентов, госпитализированных для комплексного обследования перед трансплантацией почки, но не покрывает осмотр полости рта для пациентов перед трансплантацией органов, отличных от почек. ^{5 , 6 , 7} Даже в этом случае плата за услуги стоматолога по части B Medicare не взимается, а только больницам за услуги нанятого стоматолога. ⁸ Из-за отсутствия ясности и последовательности в исключении стоматологических услуг продолжаются дискуссии о том, можно ли интерпретировать закон как распространяющийся на более широкий спектр необходимых по медицинским показаниям стоматологических услуг.

Варианты укрепления стоматологического покрытия

Несколько подходов могут сделать стоматологическое страхование более доступным и доступным для получателей Medicare. Первые два варианта, обсуждаемые в этом кратком обзоре, создадут новое стоматологическое пособие Medicare: один вариант будет покрывать стоматологические услуги в рамках Части B, а другой вариант будет предлагать стоматологические услуги в рамках новой добровольной части программы, аналогично подходу, используемому в Части D. льгота на отпускаемые по рецепту лекарства. Для реализации любого из этих подходов необходимо изменить установленное законом исключение зубов. Каждый из этих двух подходов потребует принятия решений в отношении:

• объем покрываемых льгот;
• разделение затрат на определенные услуги;
• как будут рассчитываться страховые взносы;
• правил участия и оплаты провайдера;
• помощь малоимущим;
• координация с существующим стоматологическим покрытием; и
• побочные эффекты для других плательщиков и программ.

Другие проблемы, которые могут возникнуть при использовании каждого из этих подходов, включают в себя то, как определить, когда стоматологические услуги являются разумными и необходимыми (как это требуется для всех льгот, покрываемых Medicare), как измерять и контролировать качество оказываемой стоматологической помощи и как обеспечить доступ пациентов к стоматологическим услугам по всей стране, в том числе в сельских и других недостаточно обслуживаемых районах.

Добавление стоматологического пособия к Medicare Part B

В устав Medicare могут быть внесены поправки, разрешающие стоматологические услуги покрываться Medicare Part B. При таком подходе все участники части B будут иметь право на стоматологические услуги, покрываемые Medicare, так же как и им покрываются услуги врача и другие определенные амбулаторные услуги. ⁹ Хотя участие в программе Medicare, часть B, является добровольной, подавляющее большинство бенефициаров, имеющих право на часть A, также зарегистрированы в части B. ¹⁰

Новое стоматологическое пособие в рамках Части B будет основываться на текущей структуре страховых взносов, долевого участия и помощи малоимущим по Части B. В целом участники Части B платят стандартный ежемесячный взнос, который покрывает 25 процентов части B расходы, а остальные 75 процентов покрываются за счет общих доходов. Бенефициары с более высоким доходом платят дополнительную премию, связанную с доходом, а бенефициары с более низким доходом получают свои страховые взносы, а в некоторых случаях и долю в расходах, оплачиваемую Medicaid через программы Medicare Savings Programs. На большинство услуг по Части B распространяется ежегодная франшиза (203 доллара США в 2021 году) и 20-процентное совместное страхование, при этом для некоторых профилактических услуг, таких как скрининг рака, участие в расходах не требуется.

Создание новой стоматологической льготы в рамках Medicare Part B потребует принятия нескольких политических решений, которые повлияют на размер страхового покрытия стоматологических услуг, влияние на страховые взносы и наличные расходы, доступ получателей льгот к стоматологам по всей стране и результаты в отношении здоровья. . Эти решения также напрямую повлияют на федеральные расходы и могут повлиять на расходы других плательщиков.

• Объем покрываемых услуг. Ключевым вопросом будет определение того, какие стоматологические услуги покрываются. Эти решения могут основываться на различных источниках, включая опросы о предпочтениях бенефициаров, модели использования среди пожилых людей и текущие источники стоматологического страхования. В настоящее время объем покрываемых стоматологических услуг сильно варьируется в зависимости от планов Medicare Advantage, Medicaid и частного стоматологического страхования. Новая стоматологическая льгота по Части B может быть структурирована по-разному и может охватывать относительно узкий спектр стоматологических льгот (например, только профилактические услуги), полный набор стоматологических услуг или что-то среднее между ними. Для каждого из этих подходов необходимо будет разработать политику покрытия, чтобы определить, когда лечение является «разумным и необходимым».
  .
  Один из подходов может обеспечить комплексную стоматологическую помощь, которая включает профилактические услуги, такие как чистка и рентген, базовые процедуры, такие как пломбирование и удаление, и более обширные (и дорогие) процедуры, такие как коронки, зубные протезы и имплантаты. Такой подход будет аналогичен всеобъемлющему характеру медицинских льгот Части B. Второй и более ограниченный подход может охватывать только профилактические услуги и обычное лечение. Третий подход может охватывать все процедуры после того, как бенефициары превысят определенный порог в долларах, по существу предоставляя стоматологическое пособие только в случае катастроф, когда бенефициары оплачивают авансовые расходы на стоматологическую помощь из своего кармана (или получают стоматологическое покрытие для покрытия этих первоначальных расходов). -конечные расходы), при этом Medicare берет на себя расходы на услуги, превышающие определенный лимит в долларах (аналогично плану медицинского страхования с высокой франшизой).
  .
  Четвертым подходом может быть пособие по типу пончика с покрытием Medicare профилактических услуг и катастрофических расходов, а также получателями, ответственными за расходы в разрыве, — аналогично структуре пособия Medicare Part D, когда оно впервые было реализовано в 2006 году. Часть Первоначально D был разработан таким образом для достижения бюджетных целей, но со временем закон был изменен, чтобы закрыть так называемую «дырку от бублика», чтобы обеспечить лучшую защиту бенефициаров.
  .
  Объем покрываемых льгот напрямую влияет на страховые взносы Medicare Part B и расходы Medicare. Структура и полнота льгот также будут иметь побочные эффекты для других источников страхового покрытия, включая планы Medicare Advantage (обсуждаемые ниже).

Комплексное стоматологическое пособие . Пособие, предоставляющее все разумные и необходимые стоматологические услуги, включая профилактические, малые и основные восстановительные услуги, обеспечивает наиболее широкое покрытие для получателей. Ожидается также, что этот подход значительно увеличит страховые взносы по Части B и расходы на программу, намного больше, чем более узко определенный пакет льгот, и, вероятно, заменит другие источники стоматологического покрытия, такие как частные планы стоматологического страхования и Medicaid, для тех, у кого он есть. (обсуждается ниже).

Профилактическое стоматологическое пособие . Более ограниченное стоматологическое пособие, которое покрывает только профилактические услуги, могло бы оказать некоторую помощь большинству получателей Medicare и привести к более ранней диагностике заболеваний, требующих последующего медицинского обслуживания. Это также будет иметь более низкую цену для программы Medicare и приведет к меньшему увеличению страховых взносов по Части B, чем более комплексное пособие, поскольку профилактические услуги, как правило, дешевле. Тем не менее, это не будет охватывать самые дорогие услуги, которые часто заставляют бенефициаров откладывать или обходиться без необходимого ухода. В то время как профилактическое стоматологическое покрытие Medicare Part B может дублировать стоматологическое покрытие, которое есть у некоторых сегодня, это даст возможность частным стоматологическим страховщикам предлагать дополнительные стоматологические льготы для покрытия более обширных и дорогих услуг.

Стоматологическая помощь только в случае катастроф. Пакет стоматологических услуг, предназначенный только для экстренных случаев, может быть особенно полезен для получателей помощи, которым требуются дорогостоящие услуги, но которые не могут позволить себе их самостоятельно. Тем не менее, это не поможет бенефициарам, которые не в состоянии покрыть расходы на обычную гигиену полости рта или профилактическое лечение. Бенефициары, которые не могут позволить себе эти профилактические услуги, могут остаться без необходимого ухода, что может привести к потенциально предотвратимому дорогостоящему стоматологическому или медицинскому лечению, как это происходит сегодня. Кроме того, подход, основанный только на страховом покрытии стоматологических услуг в случае катастроф, может создать для поставщиков стимулы к увеличению объема определенных процедур или проведению более дорогостоящих процедур, чтобы бенефициары быстрее достигли катастрофического порога, когда начинается покрытие Medicare, что может привести к более высоким затратам как для бенефициаров, так и для бенефициаров. программа Медикэр.

Стоматологическое пособие в форме пончика . Подобно более ограниченному стоматологическому пособию и страховому пособию, пособие по типу пончика поможет обеспечить покрытие профилактических услуг, в которых нуждается большинство получателей, а также поможет тем, кто нуждается в более дорогих услугах. Это также приведет к увеличению страховых взносов по Части B и расходов на программы меньше, чем всестороннее пособие. Однако этот вариант подвергнет бенефициаров высоким расходам на стоматологические услуги в условиях разрыва в страховом покрытии, что потенциально может создать финансовые барьеры для ухода за теми, кто не может покрыть эти расходы до того, как получит право на чрезвычайную защиту. Как и в случае с катастрофической выгодой, этот вариант также может создать для поставщиков стимулы к увеличению объема определенных процедур или выполнению более дорогостоящих процедур, чтобы бенефициары быстрее прошли через дыру в пончике, чтобы получить катастрофическую выгоду.

• Разделение затрат. Стоматологическое пособие в Части B будет облагаться стандартной годовой франшизой по Части B, 20-процентным долевым страхованием по каждой услуге и защитой баланса при выставлении счетов, если оно предназначено для отслеживания других льгот по Части B. Профилактические стоматологические льготы могут предоставляться без участия в расходах, как и другие профилактические льготы по Части B, и как это предусмотрено в некоторых законодательных предложениях. ¹¹ В настоящее время частные стоматологические страховые планы часто покрывают профилактические услуги с ограниченным (или не требующим) участия в расходах. Другие стоматологические льготы могут быть покрыты 20-процентным долевым страхованием. Частные стоматологические страховщики обычно взимают сострахование, которое зависит от услуги, при этом более высокое сострахование требуется для более дорогих процедур, если они покрываются, что может варьироваться от 20% до 50%. ¹² Введение ставок сострахования для стоматологических услуг по части B, превышающих 20 процентов, сделает стоматологические услуги менее доступными для бенефициаров, но менее дорогостоящими для программы Medicare.
• Годовые колпачки. Частные планы, покрывающие стоматологические услуги, в том числе планы для пенсионеров, спонсируемые работодателем, и планы, приобретаемые индивидуально, часто ограничивают годовую сумму, которую план будет выплачивать за покрываемые стоматологические услуги. Средний предел для частных планов (не только для населения Medicare), которые налагают такие ограничения, составляет 1500 долларов США. ¹³ Среди планов Medicare Advantage, которые предлагают стоматологические льготы, также распространены лимиты со средним лимитом около 1300 долларов США, а наиболее распространенным лимитом является 1000 долларов США. ¹⁴ В настоящее время льготы по программе Medicare Part B не ограничены годовым долларовым лимитом.
  .
  Введение ежегодного долларового лимита на платежи Medicare за стоматологические услуги ограничит финансовые риски программы Medicare и ограничит потенциальное увеличение страховых взносов бенефициаров по Части B. Однако бенефициары будут подвергаться неограниченным расходам, как только они превысят годовой предел покрываемых пособий. Они по-прежнему будут нести ответственность за стоимость относительно дорогого стоматологического лечения, что может сделать определенные процедуры, такие как коронки и имплантаты, недоступными для бенефициаров со скромными доходами. Например, для человека, живущего на доход в 29 долл.650 (средний доход на душу населения для участников программы Medicare в 2019 г.) и при условии ограничения покрываемых стоматологических пособий в размере 1000 долл. США, личные расходы могут легко превысить от 10 до 20 процентов его или ее дохода на обширные стоматологические услуги, такие как как коронки, имплантаты и зубные протезы. ¹⁵

• Пределы частоты . Частные стоматологические планы и планы Medicare Advantage со стоматологическим покрытием часто накладывают ограничения на частоту получения определенных процедур, которые план оплачивает в течение определенного периода времени. Например, планы Medicare Advantage обычно ограничивают осмотр и чистку полости рта одним разом в шесть месяцев. Стоматологические планы могут также ограничивать количество определенных процедур (например, рентген, пломбирование), которые могут покрываться каждый год. Некоторые процедуры и виды лечения могут потребовать более длительных периодов времени между покрываемыми услугами, например, осмотр пародонта один раз в три года или зубные протезы один раз в пять лет. ¹⁶
  .
  Ограничение периодичности предоставления определенных стоматологических услуг помогло бы ограничить расходы, связанные с новым стоматологическим пособием, помогло бы ограничить влияние на страховые взносы получателей и могло бы соответствовать стоматологическим стандартам обслуживания. Однако Medicare, часть B, как правило, не устанавливает ограничений по частоте для диагностических или терапевтических услуг, которые должны покрываться.

• Участие провайдера. Новое стоматологическое пособие Medicare, Часть B, будет успешным только в том случае, если достаточное и географически рассредоточенное количество стоматологов будет выбрано для участия в Medicare и примет ставки оплаты Medicare. Закон о бесплатной медицинской помощи уже включает стоматологов в определение врача9.0009 17 , но большинство стоматологов в настоящее время не зарегистрированы в программе Medicare, и им придется зарегистрироваться, чтобы получать платежи Medicare за стоматологические услуги, покрываемые Medicare. ¹⁸
  .
  Государственная информационная стратегия поможет информировать стоматологов о новой льготе, побудит их зарегистрироваться в программе, лечить пациентов Medicare и выставлять счета для оплаты Medicare. Без активного участия стоматологов в программе Medicare некоторые бенефициары по-прежнему будут иметь проблемы с доступом к доступной стоматологической помощи или будут платить высокие наличные расходы за стоматологические услуги, которые они получают. Также потребуется обучение бенефициаров, чтобы бенефициары понимали последствия получения покрываемых услуг от стоматолога, не зарегистрированного в Medicare.

• График платежей и сборов. В настоящее время, в очень ограниченных случаях, при которых Medicare оплачивает некоторые стоматологические услуги, Medicare производит выплаты стоматологам на основе графика оплаты услуг врачей. Сумма оплаты за услуги, не включенные в тарифный план, определяется региональными административными подрядчиками Medicare (MAC), которые несут ответственность за рассмотрение требований Medicare. Если стоматологическое пособие будет добавлено к Части B, Medicare потребуется изменить график оплаты услуг врачей, чтобы включить в него суммы платежей за плановые и другие стоматологические услуги, которые в настоящее время не покрываются, или установить отдельный график оплаты для стоматологических услуг. ¹⁹ Специфика тарифного плана повлияет на стоимость нового пособия и готовность стоматологов участвовать в программе Medicare. Суммы гонорара врача, выплачиваемые Medicare за каждую услугу, отражают количество времени врача, требуемые технические навыки и суждения («стоимость работы»), связанные с этим расходы на практику (например, медицинский персонал, не являющийся врачом, расходные материалы, доля другого персонала). и накладные расходы), а также расходы на профессиональную ответственность.
  .
  Чтобы разработать график оплаты стоматологических услуг, необходимо провести исследование, чтобы определить соответствующую стоимость работы, расходы на практику и обязательства по установлению стоимости покрываемых стоматологических услуг. При рассмотрении соответствующего уровня оплаты Обзор стоимости стоматологических услуг Американской стоматологической ассоциации (ADA) или аналогичная информация может быть полезной отправной точкой. Чтобы гарантировать, что платежи за диагностические и терапевтические услуги являются «разумными и необходимыми», как это широко требуется в соответствии с законом Medicare, потребуются политики покрытия и кодирования для контроля над тем, чтобы платежи осуществлялись надлежащим образом.
  .
  Кроме того, было бы важно рассмотреть вопрос о том, следует ли включать стоматологов в систему поощрительных выплат на основе заслуг и, если да, то какие меры использовать для оценки эффективности работы стоматологов в отношении качества обслуживания, стоимости, обеспечения функциональной совместимости электронных медицинских карт, и практиковать действия по улучшению. Если стоматологи включены, особое внимание должно быть уделено выявлению или разработке мер качества на основе консенсуса, которые сосредоточены на потребностях здоровья полости рта получателей Medicare.

• Бенефициары с низким доходом. Если часть B будет расширена за счет включения стоматологического пособия, около 10 миллионов бенефициаров с низким доходом, которые имеют двойное право на участие в программах Medicare и Medicaid, получат от своего имени страховые взносы на новое стоматологическое пособие по части B, автоматически выплачиваемое Medicaid (совместно финансируемое штатами). и федеральное правительство) через сберегательные программы Medicare, точно так же, как это делается для других льгот Части B. Бенефициары, имеющие право на получение полных льгот Medicaid, и квалифицированные бенефициары Medicare (QMB) также могут получать свою долю участия в расходах, по крайней мере частично, оплаченную Medicaid (в зависимости от сборов, в противном случае выплачиваемых Medicaid по сравнению с платой за стоматологические услуги Medicare). В отличие от отдельного добровольного пособия, процесс для бенефициаров с низким доходом будет автоматическим, без отдельного процесса для определения права на получение помощи.
  .
  Финансовая помощь поможет с увеличением страховых взносов Medicare Part B, связанных с стоматологическим пособием для получателей Medicare с низким доходом, которые имеют право на участие в Medicaid и программах Medicare Savings Programs. Однако это будет означать дополнительные расходы для штатов и федерального правительства. Многие люди с низким и средним доходом, участвующие в Medicare, не могут претендовать на страховые взносы и помощь с долевым участием, поскольку их доход и активы превышают уровни приемлемости для этих программ.

• Взаимодействие с другими страховыми компаниями. Добавление покрытия стоматологических услуг в часть B Medicare повлияет на другие источники стоматологического страхования, включая покрытие, предоставляемое в рамках некоторых планов Medicare Advantage, индивидуально приобретаемые стоматологические полисы, стоматологическое страхование для пенсионеров, спонсируемое работодателем, и Medicaid. Это также повлияет на полисы Medigap, которые покрывают 20-процентное совместное страхование по Части B. Эти побочные эффекты обсуждаются ниже.

Программа Medicare Advantage . Большинство планов Medicare Advantage предлагают стоматологические услуги (или доступ к стоматологической страховке) в качестве дополнительной «дополнительной» льготы. Если в часть B будет добавлено стоматологическое пособие, все планы Medicare Advantage должны будут покрывать стоматологические льготы, предоставляемые традиционной программой Medicare. В зависимости от объема покрываемых льгот в рамках Части B (например, комплексных или только профилактических), планы Medicare Advantage могут предоставлять дополнительные стоматологические льготы, которые охватывают новую льготу по Части B.

С новой стоматологической льготой Части B платежи Medicare по планам Medicare Advantage увеличатся, поскольку платежи основаны на расходах на душу населения в традиционной Medicare, а традиционные расходы Medicare на одного участника, вероятно, увеличатся с новой льготой. В результате планы, которые в настоящее время обеспечивают некоторое стоматологическое покрытие, будут получать более высокие выплаты от Medicare для предоставления стоматологических льгот в соответствии с Частью B, даже если стоматологическое покрытие аналогично тому, что они в настоящее время предоставляют в качестве дополнительного пособия. Кроме того, у этих планов Medicare Advantage будут дополнительные деньги, которые можно потратить на новые дополнительные льготы, поскольку планы, вероятно, будут предоставлять меньше дополнительных стоматологических льгот.

Индивидуально приобретаемые стоматологические планы. Новое стоматологическое пособие по Части B потенциально заменит частное стоматологическое страхование, которое в настоящее время приобретается примерно 7,8 миллионами получателей Medicare в 2019 году; это перенесет расходы на Medicare, которые в настоящее время покрываются частными планами и участниками, и потенциально повлияет на страховые взносы Medicare Part B. Хотя в соответствии с действующим законодательством частным страховщикам не разрешается дублировать льготы, покрываемые программой Medicare, они могут предлагать страховое покрытие, дополняющее новую стоматологическую страховку Части B. Общие наличные расходы на стоматологические услуги, включая страховые взносы, могут уменьшиться для лиц, отказывающихся от текущего стоматологического покрытия, поскольку федеральное правительство оплачивает 75% страховых взносов по Части B.

Спонсируемые работодателем стоматологические программы для пенсионеров . С новым стоматологическим пособием Medicare Part B работодатели, которые в настоящее время предлагают стоматологические льготы в качестве дополнительного пособия для своих пенсионеров, будут либо предлагать стоматологическое страхование, которое охватывает льготы по части B, либо полностью отказываться от стоматологического покрытия, если только закон не был написан таким образом. поощрение работодателей к сохранению этих льгот (например, благоприятный налоговый режим или прямые субсидии). Если работодатели сокращают или отказываются от страхового покрытия стоматологических услуг для пенсионеров, понесенные в противном случае расходы будут перенесены из планов работодателей в Medicare. Это повлияет на пенсионеров неравномерно, в зависимости от полноты и стоимости стоматологического покрытия их бывшего работодателя, а также сети стоматологов в плане их работодателя по сравнению с теми, кто участвует в программе Medicare.

Medicaid . Программы Medicaid и Medicare Savings Programs автоматически покрывают дополнительные расходы на стоматологические льготы в соответствии с Частью B для бенефициаров с низким доходом. Для штатов, которые в настоящее время покрывают некоторые стоматологические льготы для бенефициаров с двойным правом, новая льгота по Части B перенесет расходы на стоматологические льготы со штатов на программу Medicare, что приведет к снижению расходов для этих штатов. В 2019 году большинство (77 процентов) бенефициаров, имеющих полное двойное право, проживали в штатах, которые предлагали некоторые стоматологические льготы лицам, имеющим полное двойное право, что охватило около 5,7 миллиона бенефициаров. ²⁰ В то же время расходы Medicaid от имени лиц, имеющих двойное право на участие, могут увеличиться для покрытия более высоких страховых взносов по части B, связанных с новым стоматологическим пособием Medicare, и сострахования в той мере, в какой Medicaid оплачивает сострахование за покрываемые Medicare услуги.

Чтобы сократить федеральные расходы, было бы целесообразно установить требование о поддержании усилий для штатов, что имело бы неодинаковые последствия для разных штатов; те, кто обеспечивает стоматологическое покрытие для взрослых в рамках Medicaid, должны будут вносить оплату за усилия от имени бенефициаров, имеющих двойное право, но штаты без стоматологического покрытия для взрослых не подпадают под это требование.

Для бенефициаров Medicare, имеющих двойное право, новая стоматологическая льгота Medicare Part B может помочь улучшить доступ к стоматологам по всей стране.

Медигэп. Medigap в настоящее время не покрывает стоматологические услуги, но полисы Medigap, которые в настоящее время покрывают совместное страхование по Части B, включающее большинство страхователей Medigap, также покрывают совместное страхование стоматологического пособия по Части B. Таким образом, новая стоматологическая льгота Medicare Part B может увеличить страховые взносы Medigap для бенефициаров с полисами Medigap, покрывающими совместное страхование по части B.

• Мониторинг последствий нового стоматологического пособия . При учреждении нового стоматологического пособия Medicare, часть B, директивные органы могут рассмотреть способы мониторинга того, в какой степени улучшенная стоматологическая помощь способствует улучшению состояния здоровья участников программы Medicare, оценить, насколько хорошо новое пособие отвечает потребностям растущего населения Medicare. и разработать рекомендации по мере необходимости. ^{21 , 22}

ПОСЛЕДСТВИЯ

Добавление стоматологического покрытия к Части B обеспечит субсидируемое стоматологическое покрытие практически всем получателям Medicare, устраняя общепризнанный пробел в страховом покрытии Medicare и делая это таким образом, чтобы интегрировать стоматологическую помощь с другими медицинскими услугами, покрываемыми Medicare. Сегодня почти половина всех получателей Medicare не имеют стоматологического покрытия и либо оплачивают услуги, которые они получают, либо отказываются от необходимого ухода. ²³ Преимущество стоматологического пособия в рамках Части B заключается в использовании уже существующей структуры, а не в создании новой и отдельной части Medicare, которая потребовала бы своего собственного набора правил и усложнила бы Medicare для бенефициаров. В отличие от нового добровольного отдельного стоматологического пособия (описанного ниже), пособие по Части B будет относительно простым для бенефициаров, поскольку стоматологические услуги будут органично интегрированы с другими покрываемыми медицинскими льготами.

Однако включение стоматологических услуг в часть B связано с некоторыми компромиссами. Все бенефициары должны будут платить за новое стоматологическое пособие за счет увеличенных страховых взносов по части B, независимо от того, нуждаются ли они в стоматологических услугах или пользуются ими. Тем не менее, некоторые бенефициары могут предпочесть отказаться от стоматологического покрытия, чтобы избежать более высокой премии по Части B, даже если она в значительной степени субсидируется федеральным правительством. Или они могут предпочесть выбрать свой собственный частный стоматологический план, исходя из своих индивидуальных потребностей и обстоятельств. Общее влияние нового стоматологического пособия Medicare Part B на получателей будет зависеть от ряда факторов, в том числе от объема и полноты покрываемых стоматологических услуг, требований по совместному финансированию, того, сколько Medicare платит поставщикам в соответствии с прейскурантом, степени, в которой стоматологи предпочитают участвовать по всей стране и в недостаточно обслуживаемых районах, а также другие факторы.

Новое стоматологическое пособие по Части B также увеличит расходы Medicare, величина которых также будет зависеть от ряда факторов, включая объем покрываемых услуг, требования к страховым взносам и участию в расходах, а также платежи поставщикам. Комплексное стоматологическое пособие в рамках Части B с обычным разделением затрат получателя, вероятно, приведет к существенным затратам на программу Medicare, поскольку Medicare обычно оплачивает 80% платы за услуги Части B, а почти 55 миллионов человек в настоящее время зарегистрированы в Части B9. 0009 24 Кроме того, при таком подходе некоторые расходы будут перенесены с планов, спонсируемых работодателями и профсоюзами, и Medicaid на программу Medicare, а федеральные платежи по планам Medicare Advantage будут увеличены.

Создание добровольного стоматологического пособия в рамках новой части Medicare

Другим вариантом усиления стоматологического покрытия в рамках Medicare может быть создание нового отдельного добровольного стоматологического пособия, аналогичного подходу, используемому для предоставления рецептурных препаратов в рамках Medicare, часть D. A новое добровольное стоматологическое пособие, предлагаемое отдельно в рамках новой части Medicare, может действовать аналогично льготе на рецептурные лекарства Medicare, часть D, где бенефициары будут иметь возможность подписаться на новое отдельное стоматологическое пособие за дополнительную плату. Этот подход не требует, чтобы все участники Части B имели стоматологическое покрытие и несли более высокие страховые взносы, поэтому он, вероятно, покроет несколько меньшую долю населения Medicare, чем это предусмотрено в Части B.

Чтобы ввести в действие этот подход, возникнет несколько ключевых вопросов, таких как определение объема покрываемых льгот и требований к совместному финансированию, как и в случае подхода Части B. Кроме того, льгота может управляться государством только через частные стоматологические планы (например, те, которые предлагаются частным лицам для покупки), или через сочетание частных планов и государственной программы. Поскольку льгота будет отделена от Части B, возникнут другие вопросы, например, как установить страховые взносы и государственные субсидии, поощрять участие зачисленных лиц, обеспечивать участие в плане (при использовании частных планов), устанавливать платежи по планам (при использовании частных планов) и/или или стоматологов (при использовании государственной программы) и финансировать новое пособие.

• Частные планы по сравнению с государственной программой. Ключевым моментом для этого подхода является то, следует ли использовать только частные планы (как в текущей программе Part D), программу, администрируемую государством, или их комбинацию. Это решение будет иметь побочные эффекты для выплат поставщикам стоматологических услуг, поскольку такие выплаты будут определяться либо правительством, либо частными планами. Это также может иметь побочные эффекты для федеральных расходов и личных расходов бенефициаров, хотя направленность эффекта не ясна.
  .
  С этими подходами связаны важные компромиссы. Если идея состоит в том, чтобы по существу иметь пособие, подобное Части B, но сделать его необязательным для бенефициаров, может быть желательной государственная стоматологическая программа. Если вместо этого цель состоит в том, чтобы разрешить большее разнообразие пособий и полагаться на частные планы, а не напрямую расширять роль правительства, то может быть желательным наличие конкурирующих частных планов. Программа, управляемая государством, уменьшит количество вариантов, которые бенефициары должны сделать при регистрации в различных частях Medicare (что может быть сложным), но также может ограничить возможность выбора из ряда стоматологических планов, которые некоторые могут предпочесть. Пожилые люди сказали, что они считают процесс выбора плана Medicare Advantage или Part D разочаровывающим и сбивающим с толку процессом, и они могли бы иметь аналогичный опыт с частными стоматологическими планами Medicare. ²⁵ Использование частных планов может потребовать дополнительного государственного надзора и защиты прав потребителей.
• Финансирование. Независимо от того, предоставляется ли новое стоматологическое пособие частными планами и/или государством, ключевым моментом будет то, как финансировать это пособие (например, распределение расходов между страховыми взносами получателей и расходами федерального правительства). Следуя модели Части D, в Доверительном фонде дополнительного медицинского страхования может быть создана отдельная учетная запись для отслеживания страховых взносов или другого целевого финансирования этой новой части Medicare, а также платежей, сделанных для стоматологических пособий.
• Премии. Еще одним важным решением при установлении отдельного пособия в рамках Medicare является методология определения страховых взносов и государственных взносов. Если бы правительство распоряжалось пособием, государственным актуариям необходимо было бы рассчитать ожидаемую стоимость пособия в расчете на одного получателя и сумму страхового взноса получателя. Если бы частные планы предоставляли льготы, можно было бы применить подход, аналогичный подходу к льготам по рецептурным препаратам части D, при котором федеральная субсидия определяется на основе средней национальной ставки по всем планам; затем бенефициары должны оплатить разницу между ставкой выбранного ими плана и средней ставкой по стране.
• Стимулы для бенефициаров. Если стоматологическое пособие предлагается отдельно от Medicare Part B, директивным органам необходимо будет установить правила, определяющие, когда и как бенефициары будут подписываться на страховое покрытие, а также применять ли штрафы за позднюю регистрацию. Одна потенциальная проблема с применением штрафа заключается в том, что он делает отдельное стоматологическое пособие менее «добровольным». В то же время, при исключительно добровольном подходе, некоторые люди могут отложить регистрацию в стоматологическом плане до тех пор, пока не узнают, что им нужны услуги, и выйти из плана после получения лечения, что приведет к неблагоприятному отбору и увеличению стоимости программы и страховых взносов.
  .
  Наложение штрафа за позднюю регистрацию, как это было сделано для частей B и D Medicare, будет препятствовать такому поведению. Например, в соответствии с частью D программы Medicare бенефициары, имеющие право на участие в программе Medicare, которые не имеют «зачетного покрытия», то есть у них нет покрытия лекарств, где актуарная стоимость равна или превышает актуарную стоимость стандартного покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare, подлежат штрафу за просрочку. зачисление. Политики должны будут определить, считаются ли существующие стоматологические планы заслуживающим доверия покрытием. Использование такого подхода побудит бенефициаров зарегистрироваться, когда они впервые получат право на участие, и предусмотрит меры против неблагоприятного отбора.
• Бенефициары с низким доходом . В отличие от варианта стоматологического пособия по Части B, помощь получателям с низким доходом не будет автоматически предоставляться для нового добровольного стоматологического пособия. Субсидии для малоимущих могут предлагаться по аналогии с программой Части D или может быть принята другая модель. Например, в рамках Части D бенефициарам Medicare с доходом на уровне 150% федерального уровня бедности или ниже предоставляется финансовая помощь для покрытия их ежемесячных страховых взносов по Части D, годовой франшизы, совместного страхования и доплат. В отличие от сберегательной программы Medicare, где страховые взносы и участие в расходах для бенефициаров с низким доходом совместно финансируются из федерального бюджета и долларов штата, они полностью оплачиваются федеральным правительством в соответствии с Частью D, так что помощь для этих участников Части D с низким доходом не влияет напрямую на расходы Medicaid. В соответствии с Частью D федеральные расходы частично компенсируются платежами Medicaid от имени бенефициаров, имеющих право на получение двойной помощи, в рамках механизма, известного как «возврат».
• Платежи провайдеру. Как и в случае с подходом Части B, если бы государственная отдельная добровольная стоматологическая программа была предложена, необходимо было бы определить уровень платежей Medicare, разрешенных для услуг, предоставляемых стоматологами и другими поставщиками стоматологических услуг. Учитывая, что это будет новая часть закона о Medicare, необходимо будет принять решение о том, какие из правил и операций, которые в настоящее время используются для поставщиков в соответствии с Частью B, будут распространены на поставщиков в соответствии с этой новой частью. Если вместо этого новое стоматологическое пособие предлагалось исключительно частными планами, то частные стоматологические планы определяли бы методологию платежей поставщикам стоматологических услуг от имени их участников.
• План участия. Если бы частные планы использовались для предоставления нового добровольного стоматологического пособия, платежи по планам должны были бы быть разработаны таким образом, чтобы поощрять участие частных страховых компаний, а также ограничивать расходы. Чтобы воспрепятствовать выборочному включению в планы бенефициаров с более низкими затратами и ограничению убытков из-за более высоких, чем ожидалось, расходов, директивные органы могут рассмотреть ряд подходов, включая поправку на риск, перестрахование, надзор за маркетингом и другие меры, как они сделали с частью D программы Medicare9.0126 .
  Эти механизмы используются для поощрения участия в плане и стабильности рынка, но могут также увеличить федеральные расходы на такое пособие, как это произошло с Medicare Part D. ²⁶ имеет годовой лимит покрытия, который ограничит ответственность планов и связанный с ними риск. Как отмечалось ранее, ежегодные ограничения на страховое покрытие распространены среди частных стоматологических планов.

• Требования к плану. Если новое стоматологическое пособие Medicare предоставляется через частные планы, Medicare необходимо будет разработать требования к стоматологическим планам, заключающим контракты с федеральным правительством, и создать механизм надзора и обеспечения соблюдения. Эти требования могут отражать подход, используемый для спонсоров планов Medicare Advantage и Medicare Part D, заключающих контракты с правительством на предоставление покрываемых услуг. Как и в случае с вариантом Части B, описанным выше, требования стоматологического плана должны будут касаться, среди прочего, таких вопросов, как объем льгот, разделение затрат и координация льгот с другими стоматологическими страховками. Однако при заключении контрактов с частными планами необходимо будет оценить некоторые дополнительные требования, такие как стандарты для сетей поставщиков, надзор и аудит, а также условия, при которых планы Medicare Advantage могут предлагать стоматологические услуги и интегрировать их с другими медицинскими услугами.
• Координация с текущими источниками стоматологического покрытия. Отдельное добровольное стоматологическое пособие может быть разработано таким образом, чтобы иметь меньше побочных эффектов, чем пособие по Части D, если бенефициары смогут сохранить свои текущие источники стоматологического покрытия. Чтобы ограничить рост федеральных расходов, связанных с стоматологическим страхованием, политики могли бы рассмотреть стратегии поощрения других спонсоров стоматологического страхования к сохранению льгот.
  .
  Например, когда была введена льгота по части D, была введена в действие программа пенсионных субсидий на лекарства (RDS), чтобы побудить работодателей и профсоюзы продолжать предоставлять льготы на рецептурные лекарства своим участникам, имеющим право на участие в программе Medicare, что сократило расходы на часть D. Планы, спонсируемые работодателями и профсоюзами, которые обеспечивали актуарное покрытие, эквивалентное пособию по Части D, получали возмещение части расходов их соответствующих сотрудников на лекарства, отпускаемые по рецепту. Точно так же новое стоматологическое пособие можно было бы разработать таким образом, чтобы свести к минимуму эффекты замещения: например, Medicare могла бы рассматривать квалифицированные стоматологические планы как кредитоспособное покрытие и отменять любые штрафы за позднюю регистрацию для лиц, зарегистрированных в этих планах. При подходе, который допускает заслуживающее доверия стоматологическое покрытие, директивным органам необходимо будет оценить изменения в действующих нормах законодательства в отношении недублирования льгот Medicare. Однако без таких стимулов для сохранения других государственных и/или частных источников стоматологического покрытия стоматологическая страховка Medicare, скорее всего, заменит другие источники страхового покрытия.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Подход к созданию добровольного стоматологического пособия в рамках новой части Medicare вместо включения стоматологического пособия в Часть B будет сопряжен с компромиссами, которые повлияют на покрытие, расходы и страховые взносы. В отличие от варианта Части B, более высокие страховые взносы будут платить только бенефициары, решившие зарегистрироваться в этой стоматологической страховке. Добровольное стоматологическое пособие, скорее всего, покроет меньшее количество бенефициаров, чем подход, предусмотренный частью B, что позволит бенефициарам сохранить свои текущие источники стоматологического покрытия (если это разрешено правилами программы), что может оказать меньшее влияние на расходы Medicare.

При добровольном подходе, отдельном от Части B, программа может с большей вероятностью пострадать от неблагоприятного отбора, особенно при отсутствии штрафа за позднее зачисление. Это может привести к увеличению страховых взносов для бенефициаров, которые регистрируются в новой стоматологической части Medicare, и увеличить расходы Medicare на душу населения. Кроме того, если меньше людей зарегистрируется из-за того, что покрытие не интегрировано в часть B, многие могут остаться без стоматологического покрытия и потенциально отказаться от необходимого лечения или понести высокие расходы.

Подход, предусматривающий создание отдельной дополнительной льготы в рамках Medicare, также усложнит выбор для получателей Medicare, которые в настоящее время сталкиваются со сложными решениями о регистрации в частях A и B Medicare, выбирая между планами Medicare Advantage или планами Medicare Part D, или полисы Medigap. Сложность была бы еще выше, если бы структура была похожа на часть D, с несколькими доступными вариантами частных планов. В то же время наличие многих вариантов частных планов расширит выбор пациентов и позволит бенефициарам приобретать пакет стоматологических льгот, который наилучшим образом соответствует их потребностям в области гигиены полости рта.

Как и в случае с опцией добавления стоматологического пособия в часть B программы Medicare, влияние на получателей помощи и расходы на программу будет зависеть от различных политических решений, таких как объем льгот, страховые взносы и требования по совместному финансированию, ставки платежей поставщикам. (или планы), участие поставщика услуг и побочные эффекты для других источников стоматологического покрытия.

Расходы по программе Medicare также могут зависеть от того, администрируется ли льгота государством или частными планами, заключившими договор с правительством на предоставление этих услуг. План, управляемый государством, может ограничить расходы, если плата Medicare за стоматологические услуги будет ниже, чем ставки, уплачиваемые частными страховщиками, как в настоящее время в случае услуг врачей. ²⁷ Более ориентированный на рынок подход, основанный на Части D, также может привести к снижению затрат и страховых взносов за счет конкуренции между частными стоматологическими планами. На основании имеющихся данных неясно, приведут ли частные планы или государственное стоматологическое пособие к снижению цен и сокращению расходов на Medicare.

Разрешение на более широкий доступ к необходимым с медицинской точки зрения стоматологическим услугам в рамках программы Medicare

Расширение условий, при которых стоматологическое покрытие считается необходимым с медицинской точки зрения, является еще одним возможным подходом к расширению доступа к стоматологической помощи для участников программы Medicare. В то время как этот подход увеличил бы число людей, которые могли бы получить некоторую стоматологическую страховку через Medicare, меньшее количество бенефициаров могли бы претендовать на страховое покрытие зубов, чем при добавлении комплексной льготы по Части B или добровольной отдельной льготы.

• Сфера действия действующего законодательства. Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) интерпретировали статут Medicare таким образом, что он распространяется только на стоматологические услуги, которые являются «необходимыми и неотъемлемыми частями» покрываемой процедуры и выполняются стоматологом в рамках части B Medicare; плановые стоматологические услуги исключены из покрытия Medicare в соответствии с действующим законодательством, за исключением случаев, когда состояние пациента требует госпитализации для получения стоматологических услуг, которые в противном случае не покрываются страховым покрытием. В этом случае в рамках Medicare, часть A, может быть оплачена только больница. CMS признает некоторые исключения из исключения зубов, такие как удаление зубов, проводимое для подготовки челюсти к лучевой терапии рака, и стационарные осмотры полости рта (но не лечение), предшествующие пересадке почки или замена сердечного клапана в определенных условиях. ²⁸ Medicare также покрывает некоторые визиты в отделение неотложной стоматологической помощи и госпитализации, но не покрывает стоимость самой стоматологической помощи. ²⁹
  .
  В настоящее время обсуждается вопрос о том, насколько действующее законодательство обеспечивает гибкость Medicare для покрытия дополнительных стоматологических услуг, особенно услуг, необходимых для лечения или ведения опасных для жизни заболеваний. Администратор CMS указал, что агентство пересматривает свои уставные полномочия по расширению охвата дополнительными стоматологическими услугами, результаты которых неясны. ³⁰ Если доступность покрытия Medicare для стоматологического лечения не будет расширена в результате проверки, закон может быть изменен, чтобы расширить покрытие необходимых с медицинской точки зрения стоматологических услуг и, например, покрыть стоматологические услуги для людей с определенными заболеваниями. заболевания или в определенных клинических ситуациях.

• Необходимая по медицинским показаниям стоматологическая помощь. В соответствии с этим вариантом и при отсутствии изменений в толковании устава Medicare со стороны CMS Конгресс может принять закон, разрешающий покрытие Medicare для более широкого спектра клинических состояний, требующих стоматологического лечения. Например, Medicare может покрывать лечение любых стоматологических заболеваний, которые необходимо решить в связи с процедурами трансплантации органов, восстановлением и заменой сердечных клапанов, трансплантацией стволовых клеток, химиотерапией рака, заменой суставов, иммуносупрессией и терапией бисфосфонатами. Стоматологические услуги также могут быть доступны для лиц с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, для которых стоматологические услуги связаны с улучшением состояния здоровья.
  .
  Этот вариант обеспечит стоматологическое покрытие меньшему количеству бенефициаров, но потребует многих из тех же решений, что и два предыдущих подхода. Клинические состояния и обстоятельства, которые будут покрываться (в качестве исключений из текущего исключения стоматологического покрытия), могут быть определены в законе. В качестве альтернативы, Секретарь или независимый научный орган, такой как Национальная медицинская академия (NAM), ранее Институт медицины (IOM), могут быть привлечены для рассмотрения клинических данных и определения соответствующих контекстов для необходимого с медицинской точки зрения стоматологического покрытия в рамках Medicare. . Как только эти клинические условия будут определены, Medicare может использовать свой обычный процесс для определения того, какие услуги будут покрываться.
  .
  В 2000 г., в самом последнем проведенном обзоре, IOM/NAM оценила исключение стоматологических услуг в рамках программы Medicare и обстоятельства, при которых Medicare должна «расширить сферу исключений, включив в нее стоматологическую помощь, необходимую для предотвращения или эффективного лечения системных заболеваний, в том числе заболеваний полости рта». осложнения определенных заболеваний или их медикаментозное лечение». В отчете МОМ отмечается общее отсутствие доказательств в отношении медицинской необходимости стоматологических услуг и рекомендуется дальнейшее исследование для разработки рекомендаций по каждому состоянию для покрытия стоматологических услуг, необходимых в сочетании с хирургическим вмешательством, химиотерапией, лучевой или фармакологической терапией. опасное для жизни состояние. ³¹ Несмотря на утверждение МОМ о том, что для демонстрации медицинской необходимости стоматологических вмешательств необходимы более прямые доказательства, существенных дополнительных исследований по этой теме не проводилось и не было подготовлено никаких официальных рекомендаций.

• Оплата стоматологических услуг. В настоящее время выплаты Medicare стоматологам за покрываемые услуги, как правило, основаны на прейскуранте оплаты врача, при этом сумма платежа за услуги, не включенная в прейскурант, определяется MAC. Если стоматологическое покрытие будет расширено, вероятно, потребуется разработать более комплексную политику оплаты, аналогичную варианту добавления стоматологического пособия к части B. необходимо установить, чтобы направлять MAC и уточнять объем покрытия Medicare.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Расширение определения необходимой по медицинским показаниям стоматологической помощи в соответствии с действующим законодательством расширит доступ к стоматологическим услугам для подмножества бенефициаров с определенными медицинскими показаниями или обстоятельствами. Этот вариант потенциально может помочь тем, кто получит наибольшую пользу с точки зрения результатов в отношении здоровья; однако это не удовлетворит потребности в гигиене полости рта тех, чьи стоматологические проблемы не соответствуют определению «необходимых по медицинским показаниям». Стоимость для федерального правительства будет зависеть от количества охватываемых условий и обстоятельств, объема покрываемых услуг, возможности сокращения или предотвращения других медицинских расходов и платежей Medicare за услуги. ³² Воздействие на расходы Medicare и страховые взносы по Части B, вероятно, будет меньше, чем при использовании подхода, основанного на Части B, поскольку ожидается, что меньше людей будут иметь право на получение необходимых по медицинским показаниям услуг.

Тестовые модели для стоматологического покрытия

Другим вариантом может быть использование демонстрационных полномочий через Центр инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) для проверки подходов к стоматологическому покрытию для населения Medicare. Модель помогла бы собрать информацию о потенциальных затратах и ​​экономии от включения стоматологического пособия в Medicare. CMMI был создан для тестирования моделей, и секретарь может на постоянной основе разрешать те из них, которые либо обеспечивают экономию без снижения качества обслуживания, либо улучшают качество обслуживания без увеличения расходов.

Возможные модели могут включать проверку влияния предоставления стоматологического покрытия получателям Medicare на последующее обращение в отделение неотложной помощи и медицинские расходы. Такая модель может охватывать бенефициаров Medicare в целом, ориентироваться на определенные географические регионы или штаты или фокусироваться на людях с конкретными клиническими состояниями, например, страдающих диабетом. Можно также протестировать использование услуг в рамках различных схем распределения затрат. Этот тип модели предоставит полезные данные о потенциальных затратах федерального правительства на покрытие стоматологических услуг. CMMI может использовать данные планов Medicare Advantage, которые обеспечивают стоматологическое покрытие при разработке этой модели.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Инновационные модели, как правило, имеют небольшие размеры и относительно недорогие. По замыслу лишь немногие бенефициары получат охват, если извлеченные уроки не будут преобразованы в более широкое изменение политики. Тем не менее, модели дают возможность определить сильные и слабые стороны проверенных подходов и, таким образом, могут помочь в будущих усилиях по обеспечению более широкого охвата.

Предложение стоматологических дисконтных карт

Другим подходом может быть предоставление получателям льгот Medicare стоматологических дисконтных карт или другой формы денежной помощи для покрытия стоимости стоматологических услуг, подобно тому, как это делалось в период до льгот Medicare Part D. был полностью реализован. В этом случае бенефициарам, зарегистрированным в Части A или B (за исключением бенефициаров, которые получили покрытие лекарств Medicaid), была предоставлена ​​​​возможность зарегистрироваться в программе Дисконтной карты рецептурных препаратов Medicare, в рамках которой они могли получить согласованные скидки на розничные цены на рецептурные препараты со спонсорами карты. принимая во внимание скидки, скидки и другие субсидии для достижения этих согласованных скидок. ³³

В случае программы временных дисконтных карт спонсоры карточек на лекарства должны были оплачивать по крайней мере одно лекарство из 209 классов лекарств, которые чаще всего использовались получателями Medicare, и им разрешалось взимать до 30 долларов в год. для покупки карты. Субсидия на переходную помощь (TA) также предоставлялась бенефициарам с низким доходом (лицам с доходом на уровне 135% федерального уровня бедности или ниже) в размере до 600 долларов в год, если эти бенефициары не получали лекарственное покрытие из других источников. , включая Medicaid, TRICARE, групповое медицинское страхование или планы медицинского страхования федеральных служащих. Эти карты в первую очередь помогали людям, у которых в настоящее время не было страхового покрытия отпускаемых по рецепту лекарств.

Чтобы ввести в действие дисконтную карту Medicare для стоматологической помощи, необходимо рассмотреть ряд факторов, в том числе вопрос о том, следует ли разработать и внедрить такую ​​программу, чтобы она была переходной (на пути к стоматологической помощи Medicare) или постоянной. Другие вопросы политики, которые следует рассмотреть, включают: какие учреждения могут управлять программой, какие стоматологические услуги и процедуры будут покрываться, включая любые ограничения услуг; как будет определяться плата за каждую процедуру и кем, кто будет иметь право на покупку карт, как будет финансироваться скидка, как стоматологи будут поощряться к участию в этой программе и как поставщики стоматологов будут получать компенсацию за оказанные услуги. Кроме того, необходимо будет уделить некоторое внимание тому, как такой подход может быть структурирован, чтобы помочь бенефициарам с низким доходом, включая тех, кто в настоящее время имеет право на стоматологические льготы через Medicaid. Каждое из этих решений повлияет на стоимость программы Medicare и на то, в какой степени она обеспечивает значимые улучшения для бенефициаров с точки зрения личных расходов и доступа к стоматологической помощи.

ПОСЛЕДСТВИЯ

Дисконтная карта может быть доступна широкой группе бенефициаров, поскольку большинство из них могут иметь право воспользоваться этим преимуществом. Этот подход потенциально может сделать стоматологические услуги несколько более доступными для людей, которые в настоящее время имеют ограниченное стоматологическое страхование или вообще не имеют его, поскольку карта предоставит доступ к договорным тарифам на стоматологические услуги. Однако степень, в которой это может помочь улучшить доступ или сократить расходы, будет зависеть от многих факторов, включая величину скидки для бенефициаров и степень участия поставщиков стоматологических услуг в новом соглашении.

Запуск временной или постоянной программы скидок потребует многих из тех же административных решений, что и в первых двух вариантах, но, вероятно, окажет меньшее влияние на уход за полостью рта бенефициаров. Medicare должна будет установить график скидок, заключить контракт с сетью стоматологов, которые согласны предоставлять услуги по этим ставкам, установить и поддерживать другие требования для этих участвующих стоматологов, а также обеспечить соблюдение поставщиками требований программы. Если вместо этого Medicare заключила контракт с частными планами для выполнения этих функций, ей необходимо было бы установить правила для подрядчиков и обеспечить надзор для обеспечения защиты бенефициаров.

Стоматологическая дисконтная карта может быть дешевле, чем Medicare Part B или отдельные варианты добровольного стоматологического плана, обсуждавшиеся ранее, в зависимости от уровня финансирования, выделенного на программу. Бенефициары с низким доходом, которые в настоящее время не могут позволить себе приобретение стоматологического покрытия или живут в штате, где стоматологическая помощь для взрослых в ограниченном объеме или вообще не предоставляется по программе Medicaid, также могут получить выгоду, если этим лицам будет предоставлена ​​дополнительная помощь, как это было сделано в соответствии с частью Программа Д. Однако даже при наличии дополнительной финансовой помощи многие бенефициары с низким и средним уровнем дохода могут по-прежнему не иметь возможности позволить себе все стоматологические услуги, в которых они нуждаются, при таком подходе. Масштаб сети участвующих стоматологов и размер скидок будут определять, насколько полезным будет этот подход для улучшения доступа бенефициаров к стоматологическим услугам.

Подход с дисконтной стоматологической картой может быть разработан таким образом, чтобы он был менее затратным для программы Medicare, чем другие подходы, предусматривающие льготы на стоматологические услуги, покрываемые Medicare, — компромисс, непосредственно влияющий на расходы бенефициаров. Даже в этом случае Medicare по-прежнему будет нести более высокие расходы, связанные с предоставлением доступа к услугам со скидкой. В зависимости от того, как финансируются эти расходы, можно также ожидать, что бенефициары внесут свой вклад для получения доступа к льготным платежам, как это было в случае с временной программой отпускаемых по рецепту лекарств. Помимо затрат, директивным органам необходимо будет решить несколько оперативных вопросов, в том числе следует ли управлять дисконтной картой напрямую или через частного подрядчика и как привлечь достаточное количество стоматологов по всей стране, чтобы программа работала.

Заключение

Многочисленные исследования подтверждают важность гигиены полости рта как неотъемлемого компонента медицинской помощи и улучшения показателей здоровья. ³⁴ Невылеченные проблемы со здоровьем полости рта могут отрицательно сказаться на качестве жизни, привести к серьезным осложнениям со здоровьем и могут усугубить некоторые хронические состояния и заболевания, такие как диабет и сердечно-сосудистые заболевания. Отсутствие ухода за полостью рта также может задержать диагностику определенных состояний физического здоровья и привести к дорогостоящим посещениям отделения неотложной помощи. ³⁵ С момента запуска программы Medicare не покрывает обычные стоматологические услуги. В то время как около половины бенефициаров Medicare имеют покрытие из других источников, таких как Medicare Advantage, Medicaid и частные планы, большинство бенефициаров вообще не имеют стоматологического покрытия. Отсутствие стоматологического покрытия означает, что стоматологическая помощь недоступна для многих бенефициаров, которые не могут позволить себе оплачивать лечение из собственных средств.

В свете этих проблем можно было бы рассмотреть ряд вариантов расширения охвата услугами гигиены полости рта для получателей Medicare. Два подхода могут добавить стоматологическое пособие в рамках Medicare либо за счет расширения стоматологических льгот в рамках Части B, либо путем добавления нового добровольного стоматологического пособия в рамках новой части Medicare. Другие подходы могут включать предоставление более широкого доступа к необходимым с медицинской точки зрения услугам, тестирование моделей расширения стоматологической помощи и предложение стоматологических дисконтных карт. Варианты политики могут быть разработаны таким образом, чтобы охватить всех бенефициаров или быть нацелены на подмножество бенефициаров (например, на тех, кто нуждается в необходимом медицинском лечении, или на бенефициаров с низким доходом). Эти подходы также будут иметь различные финансовые последствия для федерального правительства, бенефициаров, налогоплательщиков и других плательщиков в зависимости от объема охватываемых услуг, требуемых взносов бенефициаров и других факторов. Эти подходы различаются по степени, в которой они могут улучшить уход за полостью рта у бенефициаров и улучшить результаты в отношении здоровья.

Мередит Фрид, Гретхен Джейкобсон и Триша Нойман из KFF.
Лиза Потец из Health Policy Alternatives, Inc.
Этот отчет был частично профинансирован Институтом государственной политики AARP (PPI).
KFF сохраняет полный контроль над всем содержимым анализа политик.

Планы стоматологического страхования: что покрывается, а что нет

Автор Кейт Эшфорд

Медицинское заключение Сары Гуделл от 16 июня 2020 г.

В этой статье

• Страховка или льготы?
• Категории стоматологических планов
• Типы планов
• Понимание планов страхования стоматологии
• Что они покрывают
• Ограничения планов страхования зубов
• Время
• Условия предшествующего обозначения
Что делать до процедуры
• . Что рассматривать
• Что делать до процедуры
• . Что рассматривать
. Что делать до процедуры
• . Что рассматривать
.

Если у вас есть стоматологические льготы, знаете ли вы, что написано мелким шрифтом и какой план вам подходит?

По данным Национальной ассоциации стоматологических планов, многие американцы — 77% — получают стоматологические льготы. Большинство людей имеют частную страховку, как правило, от работодателя или групповой программы. Крупные работодатели чаще предлагают стоматологические льготы, чем мелкие работодатели, а высокооплачиваемые работники чаще их получают, чем низкооплачиваемые работники. Medicare не покрывает стоматологическую помощь, и большинство государственных программ Medicaid покрывают стоматологическую помощь только детям.

Чтобы максимально использовать свои льготы, вам необходимо знать эти вещи.

Страховка или льготы?

При покупке страховки вы можете увидеть термин стоматологические льготы, который отличается от страховки.

Страховой план предназначен для покрытия рисков — например, риска того, что вам нужно будет удалить зуб или пролечить корневой канал, — и соответственно покрывает расходы.

План пособий покрывает одни вещи полностью, другие только частично, а третьи не покрывает совсем. Это должно быть полезно, но это не все.

Когда вы покупаете покрытие, убедитесь, что вы понимаете, что покрывает план.

Категории планов стоматологического обслуживания

Несмотря на то, что характеристики планов могут различаться, наиболее распространенные планы можно сгруппировать в следующие категории: независимо от категории лечения. Этот метод, как правило, не исключает покрытия в зависимости от типа необходимого лечения, позволяет пациентам обращаться к стоматологу по своему выбору и побуждает их работать со стоматологом над здоровыми и экономически обоснованными решениями.

• Программы «Обычные, обычные и разумные» (UCR) обычно позволяют пациентам посещать стоматолога по своему выбору. Эти планы выплачивают установленный процент от гонорара стоматолога или «разумного» или «обычного» предела гонорара администратора плана, в зависимости от того, что меньше. Эти лимиты являются результатом договора между покупателем плана и сторонним плательщиком. Хотя эти ограничения называются «обычными», они могут точно отражать, а могут и не отражать плату, взимаемую местными стоматологами. Существуют широкие колебания и отсутствие государственного регулирования того, как план определяет «обычный» уровень платы.
• Таблица или график компенсационных программ определяет список покрываемых услуг с установленной суммой в долларах. Эта сумма представляет собой сумму, которую план будет платить за те услуги, которые покрываются, независимо от платы, взимаемой стоматологом. Разница между разрешенной платой и оплатой услуг стоматолога выставляется пациенту.
• Программы подушной оплаты платят стоматологам, работающим по контракту, фиксированную сумму (обычно ежемесячно) на каждую зарегистрированную семью или пациента. Взамен стоматологи соглашаются предоставлять пациентам определенные виды лечения бесплатно. (Для некоторых видов лечения может взиматься доплата со стороны пациента.) Выплачиваемая подушная надбавка может сильно отличаться от суммы, которую план предусматривает для фактической стоматологической помощи пациента.

 

Типы планов

Стоматологические планы в некоторых отношениях похожи на планы медицинского страхования, но отличаются в других отношениях. Обычно у вас есть следующие варианты:

Предпочтительная организация-поставщик (PPO): Как и в случае PPO медицинского страхования, эти планы включают список стоматологов, которые принимают этот план. У вас есть возможность выйти из сети, но ваши наличные расходы будут выше.

Стоматологическая организация по поддержанию здоровья (DHMO): Подобно больничным кассам медицинского страхования, эти планы предоставляют сеть стоматологов, которые принимают план за фиксированную доплату или вообще без платы. Однако вы, возможно, не сможете посетить стоматолога, не входящего в сеть.

Стоматологический план со скидкой или направлением: Это план, в рамках которого вы получаете скидку на стоматологические услуги от избранной группы стоматологов. В отличие от медицинского страхования, план скидок или рекомендаций ничего не оплачивает за ваше лечение. Скорее, участвующие в программе стоматологи соглашаются предоставить вам скидку на лечение, которое вы получаете.

Знакомство с планами стоматологического страхования

Предварительное определение стоимости

Некоторые планы стоматологического страхования призывают вас или вашего стоматолога представить предложение о лечении администратору плана перед его началом. Администратор может определить ваше право на участие, срок действия, покрываемые услуги, вашу доплату и максимальное ограничение. Некоторые планы требуют предварительного определения лечения на сумму, превышающую указанную сумму в долларах. Это также известно как предварительное разрешение, предварительная сертификация, предварительное рассмотрение или предварительное разрешение.

Ограничения годового пособия

Чтобы сократить расходы, ваш план стоматологического страхования может ограничивать размер пособия количеством процедур или суммой в долларах в данном году. В большинстве случаев, особенно если вы регулярно получаете профилактическое лечение, эти ограничения позволяют обеспечить адекватное покрытие. Зная, что и сколько позволяет план, вы и ваш стоматолог можете спланировать лечение таким образом, чтобы свести к минимуму личные расходы и максимально увеличить компенсацию, предлагаемую вашим планом льгот.

Экспертная проверка для разрешения споров

Многие планы стоматологического страхования имеют механизм экспертной оценки, с помощью которого могут разрешаться споры между третьими сторонами, пациентами и стоматологами, что позволяет избежать многих дорогостоящих судебных разбирательств. Экспертная оценка направлена ​​на обеспечение справедливости, рассмотрение отдельных случаев и тщательное изучение записей, процедур лечения и результатов. Большинство споров может быть разрешено удовлетворительно для всех сторон.

Что они покрывают

Как правило, стоматологические полисы покрывают часть стоимости профилактического ухода, пломбирования, коронок, корневых каналов и стоматологических операций, таких как удаление зубов. Они также могут охватывать ортодонтию, пародонтологию (структуры, которые поддерживают и окружают зуб) и протезирование, такое как зубные протезы и мосты. Обычно вы оплачиваете два профилактических визита в год. Дополнительная литература: Покрывает ли стоматологическая страховка выпрямление зубов?

Если вы получаете индивидуальный полис, пародонтология и протезирование могут быть недоступны в течение первого года страхового покрытия. А ортодонтия часто требует райдера, в котором вы платите дополнительную плату за любой вид полиса.

Большинство планов следуют схеме покрытия 100-80-50. Это означает, что они покрывают профилактическое лечение на 100 %, базовые процедуры на 80 % и основные процедуры на 50 % или более крупную доплату. Но стоматологический план может вообще не покрывать некоторые процедуры, такие как герметики.

Ограничения планов стоматологического страхования

Каждый план имеет ограничение на выплату в течение года действия плана, и для многих это ограничение довольно низкое. Это годовой максимум. Вы оплачиваете все расходы, которые выходят за рамки этой суммы. Около половины стоматологических PPO предлагают годовой максимум менее 1500 долларов. Если это ваш план, вы будете нести ответственность за все расходы свыше 1500 долларов. Если вам нужна коронка, корневой канал или операция на полости рта, вы можете быстро достичь максимума.

Как правило, для расходов на ортодонтию устанавливается отдельная пожизненная максимальная сумма.

Некоторые планы могут полностью исключать определенные услуги или лечение для снижения затрат. Знайте, какие услуги покрывает план, а какие исключает.

Но в большинстве планов стоматологического страхования есть определенные ограничения и исключения, которые предназначены для предотвращения роста расходов на стоматологию без наказания пациента. Все планы исключают экспериментальные процедуры и услуги, которые не выполняются стоматологом или под его наблюдением, но могут быть некоторые менее очевидные исключения. Иногда стоматологическая страховка и медицинская страховка могут частично совпадать. Прочтите и поймите условия вашего плана стоматологического страхования. Исключения из вашего стоматологического плана могут покрываться вашей медицинской страховкой.

Время

Эксперты обычно рекомендуют взрослым посещать стоматолога два раза в год. Политика стоматологических льгот поддерживает это, хотя формулировка может различаться. Возможно, ваш полис будет оплачивать профилактический визит каждые 6 месяцев (но не чаще), или дважды в календарный год, или дважды в 12-месячный период. Ознакомьтесь со своей политикой, чтобы понять, как она работает. Это поможет вам запланировать ваши встречи.

Обычно существуют ограничения по времени и на другие услуги, такие как рентген, пломбы на тот же зуб, коронки и мосты на тот же зуб или лечение фтором для детей. Например, ваш полис может оплачивать полную серию рентгеновских снимков только один раз в 3 года.

Ранее существовавшие заболевания

Возможно, вы не сможете найти план стоматологического обслуживания, покрывающий заболевания, существовавшие до вашей регистрации. В этом случае вам придется оплачивать текущие расходы на лечение из своего кармана.

Что делать перед процедурой

Внимательно прочитайте свой стоматологический полис, чтобы узнать, покрывается ли ваша процедура. Позвоните в свою страховую компанию, если у вас есть вопросы.

Если вам нужна серьезная процедура, вы можете попросить своего стоматолога представить предварительную смету. Это поможет вам узнать, что вы, вероятно, будете должны после любого сострахования, франшизы и максимального полиса.

Также полезно знать, как ваш стоматологический план справляется с чрезвычайными ситуациями. Во многих из них есть условия для неотложной помощи или ухода в нерабочее время, но вы можете платить франшизу, доплату или больший процент расходов.

На что следует обратить внимание

Если ваш работодатель предлагает стоматологическое страхование, это простой выбор. Это, как правило, дешевле, чем приобретение полиса самостоятельно. Если вы покупаете свой собственный план и у вас уже есть стоматолог, ваш стоматолог может порекомендовать план на основе вашей стоматологической истории.

Сравнивая планы, постарайтесь выяснить следующее:

• Входит ли ваш стоматолог и любые специалисты, которые могут вам понадобиться, в сеть
• Общие расходы по плану каждый год, включая страховые взносы, доплаты и франшизы
• Годовой максимум
• Лимит наличных средств, если таковой имеется
• Ограничения на ранее существовавшие заболевания
• Покрытие брекетов, если оно необходимо или ожидается
• Покрытие неотложной медицинской помощи, включая лечение, если вы находитесь вдали от дома
• Можете ли вы выбрать своего стоматолога
• Кто принимает решение о лечении: вы и ваш стоматолог или план стоматологического обслуживания
• Покрывает ли план диагностические, профилактические и неотложные услуги и в каком объеме
• Какое плановое лечение покрывается
• Какие основные виды стоматологической помощи покрываются
• Можно ли посещать стоматолога, когда это необходимо, и назначать удобное для вас время приема
• Кто имеет право на страховое покрытие в рамках плана и когда страховое покрытие вступает в силу

Пациенты и покупатели плана стоматологического страхования должны настаивать на регулярном пересмотре уровней страховых взносов, чтобы убедиться, что UCR или таблица графиков выплат пособий справедливы. Этот анализ может помочь оптимизировать уровни ваших пособий, убедившись, что каждый доллар, который вы тратите, используется с умом.

Если вы застрахованы двумя планами стоматологического обслуживания, сообщите администратору или оператору вашего основного плана о своем статусе двойного покрытия. В некоторых случаях вы можете быть уверены в полном страховом покрытии, если льготы плана перекрываются, и вы можете получить выгоду от одного плана, если в другом плане указано исключение.

Возможно, лучше выбрать план с ограничениями в долларах или услугах, а не план, который исключает категории услуг. Поступая таким образом, вы можете получить наилучшее для вас лечение и вместе со стоматологом разработать план лечения, обеспечивающий максимальный и самый качественный уход.

Ваш стоматолог не может ответить на конкретные вопросы о вашем плане стоматологического страхования или предсказать уровень покрытия для конкретной процедуры. Каждый план и его покрытие варьируются в зависимости от заключенных контрактов. Если у вас есть вопросы о страховом покрытии, обратитесь в отдел льгот вашего работодателя, в страховой план или к стороннему плательщику вашего плана медицинского страхования.

 

Найдите план медицинского страхования, который соответствует вашим потребностям

Найдите более 200 планов медицинского страхования в вашем районе

Как работает стоматологическое страхование? Объяснение стоматологического покрытия

Стоматологическая страховка

BY davalon Обновлено 26 июля 2021 г.

Наличие стоматологической страховки
может дать вам столь необходимое спокойствие, особенно учитывая высокую стоимость стоматологических услуг. С качественным стоматологическим страховым полисом вы можете получить покрытие
на все, начиная от обычных осмотров и чисток и заканчивая более сложными процедурами.0126 такие процедуры, как пломбирование и удаление корневых каналов.

Стоматологические планы обычно относятся к одной из трех категорий: основанные на работодателе, приобретаемые самостоятельно или «наездники», прилагаемые к полисам медицинского страхования.

Независимо от того, есть ли у вас покрытие в настоящее время или вы пытаетесь решить, следует ли добавить стоматологические льготы, важно понимать основы стоматологического страхования.

Что обычно покрывается планами стоматологического страхования

Как и другие виды медицинского страхования, льготы по стоматологическому плану зависят от плана и страховой компании. Для получения более подробной информации о страховом покрытии всегда проверяйте документы о преимуществах плана, который вы рассматриваете. Однако, как правило, полис стоматологического страхования покрывает такие преимущества, как:

• Регулярные осмотры и чистка, обычно два раза в год (может потребоваться доплата наличными)
• Пломбирование полостей
• Удаление зубов
• Рентген
• Коронки, мостовидные протезы и имплантаты
• Корневые каналы и другие необходимые ремонтные работы
• Стоматологические приспособления (т. е. фиксаторы)
• Неотложные стоматологические процедуры, такие как челюстно-лицевая хирургия

Обратите внимание, что определенное стоматологическое оборудование или услуги могут покрываться, но на разных уровнях покрытия. Как правило, профилактическое обслуживание, такое как чистка, покрывается полностью, в то время как другие процедуры, такие как пломбирование или неотложная хирургия полости рта, могут иметь более высокие наличные расходы. Вы можете нести ответственность за уплату франшизы до начала действия страхового покрытия для таких процедур. Обычно от этого отказываются в профилактических целях.

Что обычно не покрывается планами стоматологического страхования

Хотя большинство стоматологических планов покрывают основные стоматологические и профилактические работы, некоторые процедуры не покрываются. Ярким примером этого являются композитные пломбы (цвета зуба). Часто покрытие предоставляется только для амальгамных (серебряных) пломб, и держатели полисов несут ответственность за оплату разницы, если они предпочитают композитные пломбы.

• ортодонтическое лечение (брекеты)
• стоматологическая помощь, связанная с ранее существовавшим заболеванием
• Косметические процедуры, такие как отбеливание зубов

Конечно, все полисы стоматологического страхования различаются, поэтому держатели полисов должны проверить свои лимиты покрытия, чтобы точно узнать, что покрывается, а что нет в их уникальных случаях.

Покрывает ли медицинская страховка стоматологические услуги?

Как уже упоминалось, стоматологическое страхование обычно предлагается тремя способами:

• В рамках плана медицинского обслуживания, спонсируемого работодателем
• В рамках плана медицинского страхования, который вы покупаете самостоятельно, например, через или через брокера, такого как eHealth
• В качестве отдельного стоматологического плана или «вспомогательного» плана (либо через вашего работодателя, либо приобретенного самостоятельно)

Не все планы медицинского обслуживания
покрывают стоматологические льготы, и их наличие зависит от того, где вы живете. В соответствии с законодательством о здравоохранении стоматологические льготы не являются основным медицинским пособием
для взрослых. Это означает, что компании медицинского страхования не обязаны предлагать стоматологическую страховку
, если вам больше 18 лет. Если вы заинтересованы в поиске
, который включает стоматологическое покрытие, или, если вам нужна помощь в поиске отдельного стоматологического плана
, инструмент eHealth для поиска планов
позволяет легко просматривать и сравнивать цены и льготы по планам.

Обратите внимание, что, хотя страховые компании не обязаны предлагать стоматологическую страховку для взрослых, стоматологические льготы считаются важным медицинским пособием для детей. Таким образом, если ваш план медицинского страхования распространяется на иждивенцев в возрасте 18 лет и младше, по закону план должен иметь стоматологические льготы, доступные как часть его медицинского страхования, или предоставлять эти льготы в качестве отдельного стоматологического плана. Однако закон о здравоохранении требует, чтобы стоматологические льготы были только предложил детям ; вы не обязаны его покупать.

Если ваш план медицинского обслуживания включает стоматологические услуги, ваш ежемесячный страховой взнос должен покрывать расходы как на ваше медицинское обслуживание, так и на стоматологическое страхование. Если вы решите приобрести стоматологическую страховку в качестве дополнительной льготы, вы будете платить отдельный взнос за свой стоматологический план в дополнение к взносу, который вы платите за свой план медицинского страхования.

Стоит ли покупать стоматологическую страховку?

Если вы
в настоящее время не имеете стоматологической страховки, вам может быть интересно, действительно ли это
стоит покупать собственный полис. Здесь нет универсального ответа, так как финансовое положение и потребности в уходе за полостью рта у всех разные.

Как правило, вы должны начать с сопоставления стоимости стоматологического плана с типичными годовыми расходами на стоматологическое обслуживание. Разбейте сумму, которую ваш стоматолог берет за чистку два раза в год, рентген, пломбирование и другой рутинный уход. Затем сравните эти расходы с премиями по стоматологическому плану в рамках разных планов. Имейте в виду, что у вас может быть возможность вычесть расходы на страхование с учетом налогов.

При принятии решения о покупке собственного полиса также следует учитывать общее состояние здоровья ваших зубов. Если у вас есть проблемы с зубами, вероятно, стоит потратить деньги на страховку, чтобы иметь дополнительное спокойствие. А если вы участвуете в программе Medicare, помните, что Medicare не покрывает стоматологические услуги, если они не необходимы по медицинским показаниям.

Типичная стоимость стоматологического покрытия

При поиске страхового полиса, который подходит именно вам и соответствует вашему бюджету, необходимо учитывать некоторые факторы:

• Стоматологические страховые взносы различаются . Типичные стоматологические взносы варьируются от 20 до 60 долларов в месяц, но они могут сильно различаться в зависимости от вашего страхового покрытия и даже от того, где вы живете.
• Пособия могут покрываться на разных уровнях покрытия . Профилактическое обслуживание, такое как плановая уборка, обычно покрывается без личных затрат. Оттуда некоторые планы могут покрывать 80 % расходов на определенные процедуры, такие как пломбирование, оставляя страхователю 20 % стоимости  после  выполнена годовая франшиза. Другие полисы могут покрывать основные процедуры, такие как имплантация, только на 50%, оставляя вам возможность покрыть оставшуюся половину счета.
• Вы оплачиваете полную стоимость непокрываемых процедур , таких как ортодонтия. Для получения дополнительной информации см. выше раздел «Что обычно не покрывается стоматологической страховкой».
• Стоматологические планы могут иметь максимальное годовое покрытие . Если вы достигнете максимума вашего плана, вы будете платить за любые дополнительные стоматологические расходы после этого предела покрытия. Например, если лимит покрытия вашего плана составляет 2 000 долларов, вы оплатите оставшиеся расходы за год после того, как ваш план выплатит 2 000 долларов в виде стоматологических пособий.
• Могут применяться ограничения по времени . Некоторые стоматологические планы покрывают только определенные услуги, такие как пломбы или рентген, определенное количество раз в год или каждые несколько лет. Таким образом, если вам нужно заранее выполнить много стоматологических работ, не все преимущества могут быть покрыты сразу. Если вам необходимо пройти процедуры срочно и вы не можете ждать, возможно, вам придется заплатить из своего кармана.

Советы по покупке стоматологической страховки

При покупке полиса стоматологической страховки убедитесь, что ваш нынешний стоматолог принимает план, который вы рассматриваете (если только вы не хотите сменить стоматолога). Лицензированные страховые брокеры, такие как eHealth, упрощают поиск планов, в сети которых есть ваш текущий стоматолог. Вы можете начать просматривать планы стоматологического страхования с помощью инструмента поиска планов eHealth или найти индивидуальные и семейные планы, которые включают стоматологическое покрытие.

Прежде чем зарегистрироваться в какой-либо стоматологической страховке, обязательно прочитайте мелкий шрифт, чтобы убедиться, что вы понимаете, за что вы будете нести ответственность за оплату из своего кармана, что покрывается страховкой, а что нет, и какова будет ваша франшиза. Вы можете сэкономить деньги, покупая только то, что вам нужно; автономные политики в наши дни очень настраиваются в соответствии с вашими потребностями и бюджетом. Если хотите, команда знающих лицензированных страховых агентов eHealth может помочь вам с выбором. Просто позвоните нам в рабочее время, чтобы получить индивидуальную помощь.

Напоследок: не откладывайте покупку плана стоматологического страхования. Как уже упоминалось, у большинства планов есть «период ожидания» до нескольких месяцев, прежде чем покрытие официально вступит в силу, поэтому, чем раньше вы приобретете полис, тем раньше вы сможете начать пользоваться своими стоматологическими льготами.

Подпишитесь на нашу рассылку новостей

Получайте новости здравоохранения, советы по здоровому образу жизни и ресурсы покрытия

Индивидуальные и семейные

Малый бизнес

Medicare

Стоматология

Vision

Краткосрочная

Закон о доступном медицинском обслуживании

Причина, по которой ваши стоматологические услуги не покрываются медицинской страховкой

Недавно я был у дантиста из-за зубной боли. Он сделал несколько рентгеновских снимков, быстро осмотрел мой рот, сказал, что у меня, похоже, треснул зуб (вероятно, из-за тяжелого ВНЧС) и мне нужен корневой канал. Он направил меня к эндодонтисту. Эндодонтист обнаружил у меня странное образование на челюсти, не связанное с треснувшим зубом. Он прописал мне антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию, и направил к челюстно-лицевому хирургу, который подтвердил, что новообразование безвредно. Теперь я снова иду к эндодонту за корневым каналом, а потом снова к стоматологу за коронкой. Я потратил более 500 долларов и около восьми часов в стоматологическом кресле, чтобы зайти так далеко. Потребуются еще тысячи долларов и еще десятки часов, прежде чем я решу эту проблему. Ни один из них не покрывается медицинской страховкой.

Я должен был получить стоматологическую страховку, верно? Это то, что я продолжал говорить себе, пока я действительно не изучил стоматологические планы, на которые я имею право (подробнее об этом чуть позже). Но настоящий вопрос здесь: почему стоматология не покрывается медицинской страховкой? То же самое можно спросить о зрении, но, по крайней мере, там, если у вас серьезные проблемы с глазами (например, глаукома или катаракта), вы идете к офтальмологу, который покрывается медицинским страхованием. В стоматологии такого нет.

Полость рта — это ворота в ваше тело. Много мусора во рту может указывать на заболевания почек, сердца, диабет, ВПЧ, рак и т. д.

Разделение между стоматологией и медициной не имеет особого смысла, учитывая, что «здоровье полости рта напрямую связано с общим состоянием здоровья», — говорит доктор Гэри Глассман, эндодонтист из Торонто, Канада, который также практикует в США. к вашему телу. Много мусора во рту может указывать на заболевания почек, сердца, диабет, ВПЧ, рак и т. д. Ваш стоматолог может стать вашей первой линией защиты».

Варварская история стоматологии

Несмотря на то, что это чисто медицинская проблема, здоровье полости рта всегда было исключением. До 1800-х годов стоматология была прерогативой парикмахерских, которые практиковались в одном и том же кресле и обычно одним и тем же парнем, который сбрил вам бороду.

«Что бы вы почувствовали, если бы пришли к своему парикмахеру, и вам вырвали зуб или вскрыли абсцесс?» — спрашивает доктор Глассман.

Это настолько причудливый и пугающий образ, что кажется почти смешным, но история о том, что наши зубы и челюсти рассматривались как нечто столь же случайное, как наши волосы и ногти, до сих пор не дает нам покоя.

«Стоматология всегда была несовместима с медициной, — говорит д-р Михаэль Тишлер, специализирующийся на реконструктивной стоматологии и редактор имплантатов Dentistry Today. «В 1840 году стоматология была предложена в качестве медицинской специальности Университету Мэриленда в Балтиморе и отклонена».

Возможно, с тех пор мы сильно изменились в том, как мы относимся к стоматологии и понимаем ее, но мы не относимся к ней как к преимущественно медицинской проблеме; если бы мы это сделали, это было бы покрыто медицинской страховкой, или, по крайней мере, такие вещи, как корневой канал, были бы покрыты, потому что, если вам нужен корневой канал, а вы его не получите, вы можете столкнуться со всеми видами смертельных проблем, которые приведут к к госпитализации. Ходят слухи, что королева Елизавета умерла от заражения крови в результате невылеченной зубной инфекции. Это было давно, но эй, это случается.

Почему проблема со здоровьем не может быть настолько серьезной, чтобы быть смертельной, не считается медицинской? В какой-то степени это связано с тем, что не так часто можно попасть в больницу из-за проблем с зубами или деснами, если вы не отстаете от профилактической стоматологической помощи.

Страховая игра с риском

«Причина, по которой стоматология отделена от медицины, заключается в том, что природа риска принципиально различна, как и возможность отсрочки лечения», — говорит д-р Адам С. Пауэлл, президент Payer + Provider Syndicate. , консультационная фирма по вопросам управления и операционной деятельности, специализирующаяся на управляемом медицинском обслуживании и оказании медицинских услуг. «Если у вас сердечный приступ, вы сразу пойдете в отделение неотложной помощи. Проблемы с зубами часто могут подождать и, к сожалению, часто так и делают. Проблема может ухудшиться, но часто это не обязательно опасно для жизни».

Да, проблемы с зубами часто подождут. Мой ждет моей следующей зарплаты (или трех). Но аргумент о том, что стоматологические проблемы менее серьезны, чем «медицинские», не совсем верен, если вы посмотрите на количество посещений скорой помощи, на которые приходится стоматологическая проблема.

«Более 800 000 посещений скорой помощи в год связаны с предотвратимыми стоматологическими проблемами», — говорит доктор Аллена Уиллис Кеннерли, ортодонт. Доктор Глассман добавляет, что только в этом году у 50 000 человек будет диагностирован рак ротовой полости, и добавляет: «Вероятно, 10 000 из этих людей умрут, но это те болезни, которые, если их выявить на самом раннем этапе, можно лучше лечить, прежде чем они распространятся и дадут метастазы».

Стоматологическая страховка — это «три А для рта»

Теперь предположим, что у вас есть стоматологическая страховка. Это, безусловно, более благоприятно, чем альтернатива, но вряд ли идеально. Если вы пройдете серьезную процедуру, вам, скорее всего, все равно придется выплатить солидный счет.

«Стоматологическая страховка, в отличие от медицинской, не регулируется и, как правило, очень ограничена», — говорит Пауэлл. «Годовая максимальная выгода не так высока, и обычно есть какая-то франшиза».

И это относительно новый вид страхования, доктор Бобби Стэнли, дантист, отмечает, что впервые он был введен около 60 лет назад. «До середины 50-х годов, когда в Калифорнии была введена стоматологическая страховка, стоматологическая помощь была платной услугой», — говорит доктор Стэнли. «[Планы] становились популярными на протяжении 60-х годов, и возмещение составило около 1000 долларов».

Инфляция, возможно, резко повысила стоимость доллара за десятилетия, но ставка возмещения расходов на стоматологическую страховку не сильно изменилась. «Большинство стоматологических страховых компаний имеют [годовой] максимум 1500,00 долларов США», — говорит доктор Анил Двиведи, стоматолог общего профиля со специализацией в анестезиологии.

Очевидно, что целью стоматологической страховки является не покрытие серьезных проблем, а их предотвращение — путем поощрения регулярного обслуживания. Доктор Пауэлл сравнивает стоматологические планы с «Три А для вашего рта», подчеркивая, что «это не похоже на страхование автомобиля [которое покрывает катастрофы], но включает в себя несколько бесплатных замен масла».

Несколько замен масла могут иметь большое значение (придерживаясь пугающе меткой аналогии Пауэлла), а профилактический уход оказывает чрезвычайно положительное влияние на здоровье полости рта. Но это не предотвращает все проблемы. Возьмите меня, например. Мне нужно пролечить корневой канал, потому что я сломал зуб из-за того, что сжимал и скрежетал зубами, несмотря на то, что ночью я ношу прикусную пластину за 600 долларов (которую мне сделал стоматолог, когда у меня была стоматологическая страховка, и которая не покрывалась моей стоматологической страховкой). . Проблемы, подобные моей, видимо, не так уж и редки.

«К сожалению, мы постоянно сталкиваемся с такими экстремальными ситуациями, — говорит доктор Тишлер. «Поэтому, несмотря на то, что я проповедую профилактику, профилактику и еще раз профилактику, это не спасет вас от серьезных стоматологических проблем. И это усугубляется тем фактом, что хотя стоматологическая страховка покрывает профилактические аспекты стоматологической помощи, она не всегда покрывает основные стоматологические процедуры для взрослых. Это то, о чем люди должны знать с точки зрения финансового планирования».

Доктор Пауэлл утверждает, что одна из основных причин, по которой страховые планы стоматологических услуг настолько минимальны, заключается в том, что люди не хотят платить более высокие страховые взносы.

«Если бы [стоматологические планы] были более инклюзивными, это могло бы стать проблемой, потому что страховые взносы были бы выше, а если бы страховые взносы были выше, планы были бы менее привлекательными для людей», — говорит Пауэлл. «Я покупаю стоматологический план, потому что это хороший тариф и дешевле, чем платить напрямую из кармана. Если бы он начал покрывать эти высокие претензии, это был бы не 400 долларов в год, а 700 долларов в год, и тогда я бы его не купил».

Дело о слиянии медицины и стоматологии

Многие люди по-прежнему не покупают стоматологическую страховку, даже если многие планы стоят меньше, чем подписка на Netflix. Без суждений, люди, я из того же лагеря.

«В 2016 году около 74 миллионов американцев не имели стоматологической страховки, — говорит доктор Тишлер. «Уровень незастрахованных зубов увеличился примерно в четыре раза по сравнению с незастрахованными по медицинским показаниям — даже с расширением стоматологического покрытия. Отчасти это связано с отсутствием стоматологического покрытия в традиционной Medicare. Лица старше 65 лет могут по-прежнему иметь страховку через работодателя, иметь возможность приобрести индивидуальную стоматологическую страховку или получить стоматологическую страховку в качестве дополнительной льготы в рамках плана Medicare Advantage; однако только 52,9Согласно опросу потребителей NADP 2016 года, процент сообщил, что у него есть стоматологическая страховка, в то время как практически 100 процентов пожилых людей имеют медицинскую страховку по программе Medicare».

Стоматологи пытаются уменьшить разделение между стоматологией и медициной, потому что мы доктора оральной медицины.

Не похоже, что интерес к стоматологическому страхованию возрастет в 2017 году, но когда-нибудь нам не придется об этом беспокоиться. Есть проблеск надежды, что стоматология в конечном итоге будет охвачена медицинским страхованием в будущем.

«Широко признано, что стоматология и медицина разделены, но по мере нашего продвижения этот разрыв сокращается, — говорит Глассман. «Стоматологи пытаются уменьшить разделение между стоматологией и медициной, потому что мы доктора оральной медицины».

Есть также все больше данных о том, что индустрия здравоохранения может извлечь выгоду из покрытия стоматологических услуг в рамках медицинского обслуживания. Подумайте о тех 800 000 посещений скорой помощи в год по поводу проблем, связанных с зубами. Разве больше людей не получали бы профилактическую стоматологическую помощь, если бы она была покрыта их медицинской страховкой? Разве медицинские страховые компании не могли бы в конечном итоге сэкономить кучу денег на неотложной помощи, если бы проблема была устранена в зародыше бесплатно?

Доктор Глассман определенно так думает.

«Для медицинской страховки было бы более доступным включение основных стоматологических услуг», — говорит доктор Глассман. «Это не только спасло бы много жизней, но и сэкономило бы чертовски много денег».

Хотите больше подобных советов? Новости NBC BETTER одержимы поиском более простых, здоровых и разумных способов жить. Подпишитесь на нашу рассылку и следите за нами в Facebook, Twitter и Instagram.

Как работает стоматологическая страховка?

Полисы стоматологического страхования помогают многим людям эффективно планировать расходы на поддержание красивой улыбки. По сравнению с медицинским страхованием, понять полисы стоматологического страхования несложно. Большинство полисов прямолинейны и конкретны в отношении того, какие процедуры покрываются и сколько именно вы должны заплатить из своего кармана. Стоматологическое страхование доступно как часть планов медицинского страхования или как отдельный полис.

Key Takeaways

• Стоматологическая страховка покрывает проблемы, связанные с зубами и деснами, а также профилактический уход, такой как ежегодная чистка.
• Охвачены не все процедуры; например, косметические процедуры, такие как коронки или отбеливание, не являются.
• Будут применяться франшизы, доплаты и совместное страхование, и многие полисы имеют относительно низкие максимальные годовые покрытия, во многих случаях варьирующиеся от 750 до 2000 долларов.

Обзор системы

Во-первых, вот разбивка того, как работает частное стоматологическое страхование. Вы выбираете план на основе поставщиков (стоматологов), из которых вы хотите иметь возможность выбирать, и того, что вы можете позволить себе заплатить.

• Если у вас уже есть стоматолог, который вам нравится, и он входит в сеть страховой компании, вы сможете выбрать один из менее дорогих планов.
• Если у вас вообще нет стоматолога, вы можете выбрать одного из стоматологов, которые есть в сети, и снова выбрать менее дорогой план.
• Если ваш существующий стоматолог не входит в сеть, вы все равно можете получить страховку, но вы будете платить значительно больше за визит к своему стоматологу, чем к стоматологу, входящему в сеть, — настолько больше, что у вас может не быть никаких шансов выйти вперед. будучи застрахованным.

Ежемесячные взносы будут зависеть от страховой компании, вашего местоположения и выбранного вами плана. Для многих людей ежемесячная премия будет составлять около 50 долларов в месяц. Это означает, что вы тратите 600 долларов на стоматологические услуги каждый год, даже если вы не выполняете никакой работы.

Период ожидания стоматологической страховки

Большинство полисов стоматологического страхования имеют периоды ожидания от шести до 12 месяцев, прежде чем можно будет выполнить любую стандартную работу. Сроки ожидания крупных работ обычно больше и могут составлять до двух лет. Эти периоды устанавливаются страховыми компаниями, чтобы гарантировать получение прибыли от нового счета и препятствовать тому, чтобы люди обращались за новым полисом для покрытия предстоящих процедур.

Франшизы, доплаты и совместное страхование

Страховая франшиза – это минимальная сумма, которую необходимо заплатить до того, как страховой полис заплатит за что-либо. Например, если франшиза составляет 200 долларов США, а процедура застрахованного лица — 179 долларов США, страховка не вступает в силу и лицо платит всю сумму. Доплаты, которые представляют собой установленную сумму в долларах, также могут потребоваться во время процедуры.

Когда стоматологическая франшиза соблюдается, большинство полисов покрывают только процент от оставшихся расходов. Остаток счета, оплаченного пациентом, называется сострахованием, которое обычно составляет от 20% до 80% от общей суммы счета.

Стоимость и необходимые процедуры также могут различаться в зависимости от возраста пациента. Например, пожилые люди, пользующиеся Medicare, будут иметь другое определение того, что представляет собой наилучшая возможная стоматологическая страховка, чем другие возрастные группы.

Большинство планов стоматологического страхования следуют схеме оплаты 100/80/50: они оплачивают 100% за профилактическое лечение, 80% за основные процедуры и 50% за основные процедуры.

Как стоматологическая страховка классифицирует и оплачивает процедуры

Стоматологические процедуры, покрываемые страховыми полисами, обычно делятся на три категории покрытия: профилактические, базовые и основные. Большинство стоматологических планов покрывают 100% профилактических услуг, таких как ежегодные или полугодовые посещения офиса для чистки, рентгена и герметиков.

Основные процедуры включают в себя лечение заболеваний десен, удаление зубов, пломбирование и лечение корневых каналов с вычетами, доплатами и сострахованием, определяющими личные расходы пациента. Большинство полисов покрывают 80% этих процедур, а остальные оплачивают пациенты. Основные процедуры, такие как коронки, мосты, вкладки и зубные протезы, обычно покрываются только на 50%, при этом пациент оплачивает больше личных расходов, чем за другие процедуры.

Каждая политика различается в зависимости от того, какие процедуры классифицируются как превентивные, базовые и основные, поэтому важно понимать, что покрывается при сравнении политик. Некоторые политики классифицируют корневые каналы как основные процедуры, в то время как другие рассматривают их как базовые процедуры и покрывают гораздо большую часть стоимости.

Пациенты, которым могут потребоваться более дорогостоящие процедуры, должны обратить особое внимание на детали полисов стоматологического страхования. Например, один зубной имплантат может стоить от 3000 до 6000 долларов. Многие базовые планы стоматологического страхования не покрывают имплантаты, а те, которые действительно имеют ограничения и исключения. Имея это в виду, многие потребители выбирают стоматологическую страховку , которая покрывает импланты.

Стоматологическая страховка не покрывает косметические процедуры

Большинство полисов стоматологического страхования не покрывают никаких расходов на косметические процедуры, такие как отбеливание зубов, придание формы зубам, виниры и контурирование десен. Поскольку эти процедуры предназначены просто для улучшения внешнего вида ваших зубов, они не считаются необходимыми с медицинской точки зрения и должны полностью оплачиваться пациентом. Некоторые полисы покрывают брекеты, но обычно требуют оплаты специального райдера и/или отсрочки брекетов на длительный период ожидания.

Максимальный годовой охват

Хотя большинство полисов медицинского страхования имеют годовые максимумы наличных средств, большинство стоматологических полисов ограничивают сумму годового покрытия. Максимальный охват обычно составляет от 1000 до 2000 долларов в год. Вообще говоря, чем выше ежемесячная премия, тем выше годовой максимум. Когда пациенты достигают годового максимума, они должны оплатить 100 % любых оставшихся стоматологических процедур. Многие страховые компании предлагают полисы, которые переносят часть неиспользованного годового максимума на следующий год.

Применение налоговых льгот для стоматологического страхования

Любой оставшийся налоговый кредит, который вы не используете для оплаты медицинского страхования вашей семьи, приобретенного через Healthcare.gov, может быть применен к страховым взносам на детское стоматологическое страхование, если ваш полис медицинского страхования не включает стоматологическое покрытие. Если ваш полис медицинского страхования включает детское стоматологическое покрытие, вы не можете использовать налоговые льготы для покупки дополнительного плана.

Могут ли налоговые льготы применяться к стоматологическому страхованию?

Да и нет. Вы можете использовать налоговые льготы для стоматологического страхования, если ваш план не включает стоматологическое покрытие для детей. Если план включает стоматологическое покрытие, вы не можете использовать его для приобретения дополнительного плана.

Покрывает ли стоматологическая страховка косметические процедуры?

Нет. Косметическая стоматология, такая как виниры или брекеты для взрослых, обычно не покрывается страховкой.

Есть ли ограничения на годовое пособие на стоматологические услуги?

Да, большинство планов ограничиваются льготами в размере от 1000 до 2000 долларов в год. При достижении этого предела пациенты оплачивают 100% своих стоматологических расходов.

Покрывается ли мой ежегодный осмотр стоматологической страховкой?

Большинство планов покрывают 100% рутинные процедуры, такие как осмотры, чистка зубов и рентген.

Могу ли я сразу же воспользоваться стоматологической страховкой?

Большинство стоматологических полисов требуют периода ожидания от шести до 12 месяцев для любых восстановительных работ. Обычные осмотры и чистки должны быть покрыты немедленно.

Что такое франшиза?

Франшиза — это минимальная сумма, которую должен оплатить пациент, прежде чем начнут действовать ваши стоматологические льготы. В плане, покрывающем плановые профилактические осмотры, ваша франшиза начинается с завершения любой восстановительной работы. После того, как франшиза будет удовлетворена, ваша страховка должна оплатить установленный процент любых дальнейших счетов.

Должен ли я выбирать стоматолога в моей сети?

Чтобы воспользоваться льготами на стоматологические услуги, вы должны пользоваться услугами стоматолога, входящего в сеть. Прежде чем регистрироваться, проверьте, покрывается ли ваш текущий стоматолог вашим планом.

Стоматология | DMAS — Департамент медицинской помощи

Стоматология

---

Обзор

Стоматологическая страховка теперь доступна для взрослых! Smiles for Children (SFC) — это стоматологическая программа Medicaid и FAMIS штата Вирджиния для взрослых и детей. Программой SFC управляет Dentaquest.

Свяжитесь с DentaQuest по телефону 1-888-912-3456 или выполните поиск на веб-сайте DentaQuest, чтобы найти список стоматологов, принимающих Medicaid, по вашему почтовому индексу.

У вас уже есть стоматолог? Позвоните и убедитесь, что ваш врач принимает страховое покрытие Medicaid, чтобы вы могли бесплатно получать качественные услуги.

Узнайте больше о том, как воспользоваться страховкой Smiles for Children. Посмотрите видео ниже, чтобы ознакомиться с новым стоматологическим страхованием для взрослых.

 

Стоматологические услуги

Участники Medicaid теперь могут получить доступ к большему количеству стоматологических услуг. Прочтите наш информационный бюллетень, чтобы узнать больше:

Справочник участника Smiles for Children

Брошюра участника программы 01.0001″ aria-hidden=»true»/> Smiles for Children

Брошюра участника программы Smiles for Children (на испанском языке)

Информационный бюллетень «Улыбки для детей»

9Информационный бюллетень 1018 Smiles for Children (испанский)

01.0001″ aria-hidden=»true»/> Smiles for Children Health Dental Benefit Часто задаваемые вопросы

Стоматологические услуги для взрослых участников программы Medicaid штата Вирджиния — вебинар

01.0001″ aria-hidden=»true»/> Стоматологические услуги для взрослых для участников программы Medicaid штата Вирджиния — слайд-презентация с объявлением о льготах

Стоматологические услуги для взрослых участников программы Medicaid в штате Вирджиния — слайд-презентация с объявлением о льготах (на испанском языке)

Ресурсы — Стоматология

---

Взрослые

Стоматологическая страховка теперь доступна и для взрослых! Smiles For Children (SFC) — это стоматологическая программа Medicaid и FAMIS штата Вирджиния для взрослых и детей.