Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Современные методы диагностики заболеваний гортани

• Главная
• Пресс-центр
• Публикации
• Современные методы диагностики заболеваний гортани

Ю.Е. Степанова
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи»

Резюме: Современная диагностика заболеваний гортани базируется на эндоскопическом методе исследования, который позволяет на качественно новом уровне оценивать состояние органа. Видеоэндостробоскопия — единственный практический метод исследования, гортани, который позволяет увидеть колебания голосовых складок, оценить количественно и качественно показатели их вибраторного цикла. Применение гибкого и жесткого эндоскопов делает возможным осмотр гортани у любого пациента с дисфонией как взрослого, так и ребенка.

Ключевые слова: эндоскопия гортани, гибкий эндоскоп, жесткий эндоскоп, эндоскопия, видеоэндоскопия, видеоэндостробоскопия, дисфония.

, заболевания гортани, нарушения голосовой функции.

В последние годы наблюдается рост числа пациентов с заболеваниями гортани, что связано с изменением экологических, экономических и социальных условий жизни населения. Как известно, наибольшее количество пациентов с заболеваниями гортани и нарушениями голосовой функции (дисфониями) составляют лица голосо-речевых профессий. Это педагоги, артисты, вокалисты, юристы, врачи, студенты высших и средних педагогических и музыкальных учебных заведений, военнослужащие. Следует отметить, что и среди детей также растет количество пациентов с дисфониями. Поэтому диагностика заболеваний гортани остается актуальным разделом оториноларингологии [5,7,8,10].

К часто встречающимся этиологическим факторам голосовых расстройств у взрослых следует отнести голосовые перегрузки, несоблюдение правил охраны и гигиены речевого и певческого голоса, курение, изменения в эндокринной системе, заболевания центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, а также последствия травм гортани и продленной интубации.

Причины дисфоний у детей также достаточно разнообразны. Однако большинство исследователей связывают их с перенапряжением голоса [1, 6, 9].

Но как проверить гортань и глотку, трахею? Существуют различные методы исследования глотки. Традиционным методом исследования гортани является непрямая или зеркальная ларингоскопия, узи горла и гортани, эндоскопия горла, фиброларингоскопия. Для осмотра гортани применяют гортанное зеркало, которое располагается в глотке и образует с осью полости рта угол в 45°. Полученная ларингоскопическая картина является зеркальным отображением истиной (рис. 1). Как проверить горло и гортань врач определяет индивидуально в каждом конкретном случае.

1 фото

1 / 1

Непрямая ларингоскопия имеет множество преимуществ. Основным достоинством является ее доступность, т.к. гортанное зеркало находится в каждом оториноларингологическом кабинете. Однако провести исследование качественно не всегда представляется возможным из-за повышенного глоточного рефлекса пациента, анатомических особенностей гортани и глотки, а также возраста и эмоциональной лабильности обследуемого.

Особые трудности возникают при осмотре гортани у детей, что в ряде случаев делает его невыполнимым.

Как проверить пищевод и гортань? В настоящее время для диагностики заболеваний гортани широкое распространение получили эндоскопический, видеоэндоскопический, и видеоэндостробоскопический методы исследования. При сравнении эффективности применения непрямой ларингоскопии и эндоскопических методов единственным недостатком последних оказалась их высокая стоимость [12].

Если для проведения эндоскопии гортани необходим эндоскопом с источником света, для видеоэндоскопии — эндоскоп с источником света и видеосистемой (монитором, видеокамерой), то аппаратура для видеоэндостробоскопии включает эндоскоп, видеосистему и электронный стробоскоп, который является источником света.

Для эндоскопического исследования гортани используют эндоскопы двух типов – гибкий (ринофаринголарингоскоп или фиброскоп) и жесткий (телефаринголарингоскоп), которые перед проведением исследования соединяют с источником света (рис. 2).

Эндоскоп состоит из окуляра, смотровой части с объективом и переходника для прикрепления фиброоптического кабеля (световода), по которому свет передается от источника к объекту исследования.

Гибкие эндоскопы дифференцируют по длине рабочей части, ее диаметру, углу обзора, углу отклонения дистального конца вперед и назад, наличию рабочего канала, возможности подключения насоса и т.д. Жесткие эндоскопы различают по углу осмотра — 70° и 90°. Выбор жесткого эндоскопа зависит от положения врача во время осмотра пациента. Если доктор выполняет исследование стоя, то удобнее использовать эндоскоп с углом осмотра 70°, а если сидя — 90°.

Каждый тип эндоскопа имеет свои достоинства и недостатки. К преимуществам жесткого эндоскопа следует отнести большую, чем у фиброскопа, разрешающую способность, которая соответственно позволяет получить и больший размер изображения гортани. Однако жесткий эндоскоп не удобен при осмотре пациентов с регидным надгортанником, при резко выраженном глоточном рефлексе, у пациентов с гипертрофированными небными миндалинами, а также у детей младше 7-9 лет.

Исследование гибким эндоскопом практически не имеет противопоказаний. На сегодняшний день это самый информативный, безопасный метод диагностики состояния гортани у детей. Поэтому его следует рекомендовать в качестве метода выбора, особенно, при сочетанной патологии полости носа и гортани [3].

Несмотря на все перечисленные достоинства и недостатки каждого из эндоскопов для наиболее качественного исследования голосовых складок лучше применять жесткий эндоскоп (рис.3).

3 фото

1 / 3

• Рис. 2 Гибкий и жесткий эндоскопы

• Рис.3 Эндоскопическое исследование гортани жестким эндоскопом

• Рис.

  4 Эндоскопическая картина гортани, выполненная жестким эндоскопом с углом осмотра 90°во время фонации (а) и дыхания (б)

При эндоскопическом исследовании врач видит прямое (истинное) изображение гортани и оценивает цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, тонус голосовых складок и натяжение их краев, характер смыкания голосовых складок, форму голосовой щели во время фонации и дыхания; форму надгортанника, симметричность расположения, подвижность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, участие в фонации вестибулярных складок, состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи (рис.4).

Качественно новым этапом в диагностике заболеваний гортани стало использование метода видеоэндостробоскопии [1, 2, 4, 12]. Применение видеоэндостробоскопа позволяет не только оценить многократно увеличенное изображение гортани на экране монитора, записать его на различные носители, провести покадровый просмотр отснятого материала, создать архив видеодокументации.

Принципиальным отличием метода видеоэндостробоскопии от других методов исследования гортани является возможность увидеть колебания голосовых складок и провести количественную и качественную оценку показателей вибраторного цикла.

Известно, что в процессе разговора и пения голосовые складки колеблются (вибрируют) с различной частотой от 80 до 500 колебаний в сек (Гц). Во время ларингоскопии пациент по просьбе врача фонирует звук «И» в разном диапазоне частот: мужчины от 85 Гц до 200 Гц, а женщины и дети — от160 Гц до 340 Гц. Но увидеть эти движения во время зеркальной ларингоскопии или эндоскопии невозможно из-за инерции зрительного восприятия. Так глаз человека может различать последовательные изображения, возникшие на сетчатке с интервалом более 0,2 секунды. Если этот интервал составляет менее 0,2 сек., то последовательные изображения сливаются и создается впечатление непрерывности изображения

Поэтому видеоэндостробоскоп позволяет получить стробоскопический эффект, основанный на оптической иллюзии, т. е. врач видит колебания голосовых складок «в замедленном движении» (законаТальбота).. Это достигается за счет освещения пульсирующим светом (генерируется специальной лампой-вспышкой электронного стробоскопа) голосовых складок через эндоскоп. При этом на экран монотора проецируется увеличенной видеоизображение гортани с вибрирующими голосовыми складками.

Вибраторный цикл голосовых складок оценивают в двух режимах (движения и неподвижного изображения) по общепринятым показателям. Так в режиме движения изучают амплитуду, частоту, симметричность колебаний голосовых складок, смещение слизистой оболочки и наличие или отсутствие невибрирующих частей голосовых складок. В режиме неподвижного изображения определяют фазы фонации и регулярность (периодичность) колебаний [2, 4,12].

Под амплитудой колебаний понимают смещение медиального края голосовой складки относительно средней линии. Выделяют малую, среднюю и большую амплитуду. При некоторых патологических состояниях колебания отсутствуют, следовательно, амплитуда будет нулевой. При изучении симметричности колебаний оценивают наличие или отсутствие различий между амплитудой правой и левой голосовых складок. Колебания характеризуются как симметричные или асимметричные.

Выделяют три фазы фонации: открытия, закрытия и контакта. Последняя фаза является наиболее важной, так как от ее длительности зависит количество обертонов в голосе. В фазе открытия складки находятся в положении максимального отведения. Напротив, в фазе закрытия складки максимально приближены друг к другу. Регулярными (периодичными) колебания считаются тогда, когда обе голосовые складки имеют одинаковую и постоянную частоту.

Видеоэндостробоскопию можно проводить как жестким, так и гибким эндоскопом. Врач осуществляет исследование под зрительным контролем видеоизображения. При исследовании жестким эндоскопом у пациентов с повышенным глоточным рефлексом анестезируют заднюю стенку глотки 10% раствором лидокаина. Если пациент не испытывал дискомфорта при обследовании, то анестетик не используют. Жесткий эндоскоп вводят в полость глотки и устанавливают в оптимальном для обзора гортани положении (рис.5).

2 фото

1 / 2

• Рис. 5 Видеоэндостробоскопическое исследование гортани жестким эндоскопом

• Рис.6. Видеоэндостробоскопическое исследование гортани ринофаринголарингоскопом (гибким эндоскопам)

Перед применением гибкого эндоскопа производят двукратное смазывание слизистой оболочки носа 10% раствором лидокаина. Осмотр ринофаринголарингоскопом позволяет одновременно оценить состояние носоглотки и гортани. Эндоскоп продвигают по общему носовому ходу вдоль нижней носовой раковины до носоглотки. Одновременно оценивают состояние заднего конца нижней носовой раковины, устье слуховой трубы и тубарной миндалины, а также размеры аденоидных вегетаций. Затем эндоскоп смещают в гортаноглотку до уровня оптимального для осмотра гортани. После введения эндоскопа пациент произносит тянутую гласную «И». В это время на экране монитора появляется видеоизображение гортани (рис.6).

Видеоэндостробосокпическое исследование гортани следует применять в следующих случаях:

• если пациент жалуется на дискомфорт в области глотки, гортани и передней поверхности шеи, на повышенную утомляемость голоса, на длительный кашель и любые нарушения голосовой функции;
• во время профилактических осмотров профессионалов голоса, которые еще не предъявляют жалоб, с целью выявления самых ранних изменений голосовых складок;
• во время осмотров лиц с повышенным риском развития онкологических заболеваний гортани (курящие и работающие на вредном производстве).
• при диспансерном наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями гортани.

Данный метод практически не имеет противопоказаний к применению. Но также как и другие эндоскопические методы исследования гортани его следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным глоточным рефлексом и непереносимостью местных анестетиков.

Таким образом, пришедшие на смену гортанному зеркалу гибкий и жесткий эндоскопы создали условия для осмотра гортани практически любого пациента независимо от его возраста. Объединение эндоскопов и видеостробоскопической техники позволило не только увидеть колебания голосовых складок, но и оценить показатели их вибраторного цикла, что важно для диагностики заболеваний гортани. Поэтому внедрение эндоскопических методов исследования в повседневную практику оториноларинголога необходимо для своевременной диагностики и профилактики заболеваний гортани у взрослых и детей.

1. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю. С. Василенко. – М. : Энергоиздат, 2002. – 480 с.

2. Василенко Ю. С. Иванченко Г. Ф. Применение видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии в фониатрической практике // Вестн. оторинолар. — 1991. — №3.-С. 38 — 40.
3. Гаращенко Т. И., Радциг Е. Ю., Астахова Е. С. Роль эндоскопии в диагностике заболеваний гортани // Россий. Оторинолар. – 2002. — №1(1). – С. 23 — 24.
4. Степанова Ю.Е., Швалев Н.В. Применение видеостробоскопии для диагностики, лечения функциональных и органических заболевнаий гортани: Учебное пособие. — СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2000.-28с.
5. Степанова Ю. Е Современная диагностика нарушений голоса у детей // Вест. Оторинолар. –2000. — №3. — С. 47 – 49.
6. Степанова Ю. Е., Сараев С. Я., Степанова Г. М. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей // Матер. XVI съезда оторинолар. РФ. – СПб., 2001. – С. 486 — 492.
7. Степанова Ю. Е. Дисфонии у детей и подростков // Россий. оторинолар.-2004.- №6. — С. 84 — 86.
8. Степанова Ю. Е., Юрков А. Ю. Влияние климатического фактора на заболевания гортани у детей хоровых коллективов // Россий. оторинолар. — 2004. — №4. — С. 168 — 170.
9. Abbeele А., Thierry М. Gastro-esophageal and ENT symptoms in children: the role of 24-hour pH recording // 8th international congress of pediatric otorhinolaryngology. – Oxford, 2002. – P. 69.
10. Dejonckere P. Social Environmental factors: their importance of pediatric otorhinolaringology //7th international congress of pediatric otorhinolaryngology : Abstracts.- Helsincki, 1998. — P. 126.
11. . Hirano M. Videostroboscopic examination of the larynx / M. Hirano, D. M. Bless. — San-Diego : Singular, 1993. — 249 p.
12. Junqueira F.; Silva С.V. Indirect laryngoscopy, videolaryngostroboscopy evaluation as admissional exam // 2nd World Voice Congress and 5th International symposium Phonosurgery. — San Paulo, 1999. — P. 90.

Данные об авторе: Степанова Юлия Евгеньевна, д.м.н., руководитель отдела патофизиологии голоса и речи, СПб НИИ ЛОР, профессор кафедры оториноларингологии СПб МАПО

Адрес СПб НИИ ЛОР : 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

Тел. 8-812-316-41-17

Строение горла человека и его особенности

В строении тела человека можно выделить участки, в которых располагаются части различных физиологических систем, объединенные общими анатомо-физиологическими признаками. К ним относится, например, горло — область, в которой присутствуют элементы двух систем – дыхательной и пищеварительной. Строение горла человека, а также функции его отделов будут рассмотрены в данной статье.

Анатомические особенности горла

Строение горла человека, схема которого приведена ниже, указывает на область, начинающуюся с двух полостей: носовой и ротовой, и заканчивающуюся соответственно трахеей и пищеводом. Поэтому одну часть горла, относящуюся к пищеварительной системе, называют фаринксом, то есть глоткой, а другую, являющуюся элементом дыхательной системы, — ларинксом (гортанью). Фаринкс является пограничной областью между ротовой полостью и пищеводом. Пища, измельченная зубами, смоченная слюной и частично расщепленная под действием ее ферментов, попадает на корень языка. Раздражение его рецепторов вызывает рефлекторное сокращение мышц мягкого неба, что приводит к закрытию входа в носовую полость. В этот же момент вход в гортань преграждает надгортанник.

Сжатие мышц глотки проталкивает пищевой комок в пищевод, который, волнообразно сокращаясь, продвигает его в желудок. Фаринкс, или гортань, как было уже сказано ранее, входит в состав дыхательной системы. В него поступает воздух из носовой полости, носоглотки и ротоглотки, при этом частично согреваясь и очищаясь от частиц пыли. В гортани, состоящей из парных и непарных хрящей, имеющих гиалиновую основу, находятся два эластичных волокна – голосовые связки, между ними располагается голосовая щель. Нижний отдел гортани переходит в трахею. Ее передняя стенка образована хрящевыми полукольцами, которые не позволяют дыхательной трубке уменьшать свой диаметр. Задняя стенка трахеи состоит из гладких мышц. Воздух из трахеи беспрепятственно поступает в бронхи, а из них — в легкие.

Барьерная роль миндалин

Изучая строение горла человека, остановимся на скоплениях лифоидной ткани, называемых минадалинами. Они образованы специальной гистологической структурой – паренхимой, рассеяной в строме, состоящей из соединительной ткани. В миндалинах происходит формирование лимфоцитов – главных иммунообразующих элементов защиты организма от болезнетворных микробов. Этот процесс получил название лимфопоэза. Рассматривая анатомическое строение горла человека, миндалины которого имеют дифференциацию на небные, подъязычные и глоточные, ученые пришли к выводу, что такое расположение свидетельствует об их барьерной функции.

Более того, в ларингологии принято говорить о лимфоэпителиальном кольце, находящемся в слизистой оболочке на границе ротовой полости и глотки – кольце Пирогова-Вальдейера. В иммунологии миндалины называют периферическим органом иммунитета. Именно они окружают преддверия трахеи и пищевода, защищая дыхательную и пищеварительную системы от проникновения патогенной микрофлоры. Анатомо-физиологическое строение горла человека, лимфоузлы которого обеспечивают защиту и барьер от вредного влияния внешней среды, будет неполным, если мы не остановимся на таких структурах миндалин, как лакуны.

Специфические функции лакун

Это участки лимфатических узлов, которые первыми принимают на себя удар стафилококковой или стрептококковой инфекции, попавших в ротовую полость. Огромное количество лимфоцитов обезвреживают и переваривают бактерии, погибая при этом.

Скопление мертвых лимфоидных клеток образует в лакунах гнойные пробки, свидетельствующие о воспалительном процессе, возникающем в ответ на проникновение в организм инфекции.

Ларинкс как голосообразующий орган

Ранее мы уже рассматривали две важнейшие функции гортани: это ее участие в дыхании и защита (надгортанник в момент глотания пищи закрывает вход в гортань, тем самым предотвращая попадание твердых частиц в трахею и возникновение удушья). Есть еще одна функция фаринкса, которую мы определим, продолжая изучать строение горла человека. Она касается такого свойства нашего организма, как способность к звукообразованию и устной речи. Напомним, что гортань состоит из хрящей.

Между черпаловидными хрящами, имеющими отростки, находятся голосовые связки – два очень гибких и пружинистых волокна. В момент молчания голосовые связки расходятся, и между ними хорошо видна голосовая щель, имеющая вид равнобедренного треугольника. Во время пения или говорения голосовые связки смыкаются, а воздух, поднявшийся из легких в момент выдоха, вызывает их ритмичные вибрации, воспринимаемые нами как звуки. Модуляция звуков происходит вследствие изменения положения языка, губ, щек, челюстей.

Гендерное различие в строении горла

Существует несколько анатомо-физиологических особенностей строения горла человека, связанных с половой принадлежностью. У мужчин в гортани хрящи соединяются в передне-верхнем отделе ларинкса, образуя выступ – кадык или адамово яблоко.

У женщин угол соединения частей щитовидного хряща больше, и визуально такой выступ обнаружить невозможно. Есть также различие в строении голосовых связок. У мужчин они более длинные и толстые, а сам голос низкий. У женщин голосовые связки тоньше и короче, их голос выше и звонче.

В данной статье были рассмотрены анатомо-физиологические аспекты строения горла человека.

Анатомия, голова и шея, гортань — StatPearls

Введение

Гортань представляет собой хрящевой сегмент дыхательных путей, расположенный в передней части шеи. Основная функция гортани у человека и других позвоночных заключается в защите нижних дыхательных путей от попадания пищи в трахею во время дыхания. Он также содержит голосовые связки и функционирует как голосовой ящик для производства звуков, то есть фонации. С филогенетической точки зрения гортань у человека достигла наивысшего эволюционного развития благодаря способности артикулировать речь, отсутствующей у беспозвоночных и рыб. Гортань имеет длину и ширину от 4 до 5 см, с несколько меньшим передне-задним диаметром. У женщин он меньше, чем у мужчин, и больше у взрослых, чем у детей, из-за его роста в период полового созревания. Большая гортань коррелирует с более низким голосом.

Гортань расположена на уровне от С3 до С7 позвонков и удерживается в этом положении мышцами и связками. Самая верхняя область гортани — это надгортанник, который прикрепляется к подъязычной кости, соединенной с нижней частью глотки. Нижняя часть гортани соединяется с верхней частью трахеи.

Строение и функции

Гортань состоит из хрящевого скелета, некоторых связок и мышц, которые ее двигают и стабилизируют, а также слизистой оболочки.

Скелет гортани состоит из девяти хрящей: щитовидного хряща, перстневидного хряща, надгортанника, черпаловидных хрящей, рожковидных хрящей и клиновидных хрящей. Первые три представляют собой непарные хрящи, а последние три — парные хрящи.

Щитовидный хрящ функционирует как защитный щит, окружающий переднюю часть гортани, и простирается вертикально от верхней до нижней областей. Это самый большой из всех шести хрящей и имеет форму полураскрытой книги, обращенной задней стороной вперед, а две половинки, сходящиеся посередине, образуют выступ, называемый гортанным выступом, широко известный как адамово яблоко.

Перстневидный хрящ также известен как перстневидный хрящ или кольцо с печаткой, поскольку это единственный хрящ, который полностью окружает трахею. Он расположен в нижней части гортани, на уровне позвонка С6, и состоит из двух частей: передней части, также называемой дугой, и задней части, которая намного шире передней, называемой пластинкой.

Надгортанник представляет собой эластичный хрящевой листовидный лоскут, закрывающий отверстие гортани. Он прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща и выступает над глоткой, обеспечивая прохождение воздуха в гортань, трахею и легкие. Когда подъязычная кость поднимается, она тянет гортань вверх во время глотания, чтобы позволить пище или питью попасть в пищевод и предотвратить попадание пищи в трахею.

Второй набор хрящей состоит из трех парных хрящей.

Черпаловидные хрящи представляют собой пару небольших, твердых, но гибких хрящей пирамидальной формы, расположенных над задней частью перстневидного хряща. В основании каждого хряща есть два отростка: передний угол — это голосовой отросток, а латеральный угол известен как мышечный отросток.

Рожковидные хрящи, или хрящи Санторини, представляют собой небольшие эластичные конусообразные хрящи, сочленяющиеся с верхушками черпаловидных хрящей.

Клиновидные хрящи, также известные как хрящи Врисберга, представляют собой две удлиненные волокнистые части желтого хряща, расположенные по одной с каждой стороны в черпалонадгортанной складке. Они не имеют прямого прикрепления к другим хрящам, но служат для поддержки голосовых связок и боковых сторон надгортанника.

Хрящи гортани подвижны благодаря нескольким соединениям между ними. Перстнещитовидный сустав соединяет щитовидный хрящ с перстневидным хрящом. Перстнечерпаловидные суставы соединяют каждый черпаловидный хрящ с перстневидным хрящом, а черпаловидный сустав соединяет черпаловидные хрящи с хрящами Санторини.

Связки гортани

Существует два типа связок: наружные связки, которые прикрепляют гортань к другим структурам, таким как подъязычная кость или трахея, и внутренние связки, соединяющие хрящи гортани между собой.

К внутренним связкам относятся перстнещитовидная, перстнероговая, щито-надгортанная, щиточерпаловидная и черпаловидно-надгортанная связки. Перстнещитовидная связка или перстнещитовидная мембрана имеет форму пирамиды, вершина которой находится в середине щитовидного хряща, а основание — на верхнем крае перстневидного хряща. Перстнероговые связки представляют собой две волокнистые полосы, соединяющие перстневидный хрящ с хрящами Санторини. Щито-надгортанная связка соединяет щитовидную связку с надгортанником. Щиточерпаловидные связки простираются от внешней части черпаловидных хрящей до средней части щитовидного хряща и подразделяются на верхнюю связку, которая прилегает к верхним голосовым связкам, и нижнюю связку, которая прилегает к нижним голосовым связкам. Черпаловидно-надгортанные связки соединяют черпаловидные хрящи с надгортанником.

Внешними связками являются щитоподъязычная, подъязычно-надгортанная и перстнетрахеальная связки. Щитоподъязычная связка или мембрана прикрепляет заднюю поверхность тела подъязычной кости и верхний край щитовидного хряща. Подъязычно-надгортанная связка соединяет поверхность надгортанника с верхним краем подъязычной кости. Перстнетрахеальная связка соединяет перстневидную связку с первым кольцом трахеи.

Полость гортани

Внутреннее пространство гортани простирается вдоль входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща. Он имеет форму пирамиды, верхнее основание которого обращено к языку, а вершина — к трахее. Он состоит из основания, вершины и трех частей: одной задней и двух боковых.

Задняя часть внутреннего пространства гортани является частью передней стенки глотки и имеет два вертикальных углубления, именуемых грушевидным синусом. Форма боковых отделов определяется хрящами гортани и состоит из трех частей: верхней, соответствующей щитовидному хрящу, нижней, соответствующей перстневидному хрящу, и средней, называемой перстнещитовидным пространством. Верхушка гортани образует отверстие, которое соединяется с трахеей. Основание гортани имеет овальную форму и сообщается с глоткой.

Внутреннее пространство гортани широкое в верхней и нижней частях, но сужается в середине, образуя отдел, называемый голосовой щелью, и делит все пространство на три отдела: надгортанный, голосовой и подгортанный.

Голосовые связки, голосовая щель и желудочки гортани составляют голосовое пространство.

Голосовые связки представлены четырьмя складками фиброэластической ткани, двумя верхними и двумя нижними, прикрепляющимися спереди к щитовидному хрящу, а сзади к черпаловидному хрящу. Верхние голосовые связки тонкие, лентовидные, не имеют мышечных элементов, а нижние голосовые связки более широкие и имеют мышечный пучок, покрывающий всю ее длину. Пространство между верхними голосовыми связками больше, чем пространство между нижними голосовыми связками, если смотреть сверху; четыре голосовые связки присутствуют в пространстве гортани. Нижние голосовые связки — единственные, которые способны сближаться друг с другом; таким образом, они считаются настоящими голосовыми связками, а верхние называются ложными голосовыми связками или складками.

Голосовая щель представляет собой часть полости гортани, образованную четырьмя голосовыми складками и отверстием между складками.

Желудочки гортани или синус Морганьи представляют собой веретенообразную ямку, расположенную между верхней (истинные голосовые связки) и нижней голосовыми связками (вестибулярные складки).

Подсвязочный отдел представляет собой пространство под голосовой щелью и имеет форму перевернутого горлышка, ограниченного голосовыми связками и трахеей.

Надгортанный отдел образует овальную полость, проходящую вдоль свободного края надгортанника и черпало-надгортанных складок вниз к черпаловидным хрящам, крышей этой полости обычно считают подъязычно-надгортанную связку.

Эмбриология

Первую человеческую гортань можно проследить до примитивного дна глотки в первые четыре недели внутриутробной жизни в виде продольной выемки, известной как ларинготрахеальная борозда. Эта бороздка в конечном итоге образует пищеводно-трахеальную перегородку примерно на пятой неделе эмбриональной жизни, с дыхательной системой впереди и пищеводом, лежащим на дорсальной стороне.

Соединительная ткань, гладкие мышцы и хрящи, формирующие гортань, возникают из внутренностной мезенхимы, расположенной вентральнее передней кишки. Хрящи гортани развиваются из третьей, четвертой и шестой глоточных дуг. В этот период примитивная голосовая щель имеет Т-образную форму в результате парных черпаловидных вздутий, вызванных разрастанием мезенхимы, которые сужают просвет гортани до небольшого отверстия. Эпителий гортани быстро развивается, временно облитерирует просвет гортани и вновь канализируется на десятой неделе, когда эпителий разрушается. Будущие голосовые связки парными латеральными вдавлениями соединяются с переднезадними складками слизистой оболочки.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Кровоснабжение гортани осуществляется верхней и нижней гортанными артериями. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, кровоснабжающей надгортанник, надгортанную область и верхние голосовые связки. Нижняя гортанная артерия также является ветвью верхней щитовидной артерии и кровоснабжает подсвязочный отдел и нижние голосовые связки. Иногда нижняя гортанная артерия имеет небольшую ветвь верхней щитовидной артерии, кровоснабжающей заднюю перстнечерпаловидную и черпаловидную мышцы.

Гортанные вены сопровождают артерии и носят одинаковые названия, т. е. верхняя и нижняя гортанные вены. Эти вены впадают в верхнюю щитовидную и нижнюю щитовидную вены, которые впадают во внутреннюю яремную и подключичную вены соответственно.

Лимфатический отток гортани подразделяется на надгортанный и подгортанный. Надгортанные лимфатические узлы очень плотные и впадают в глубокие шейные лимфатические узлы. Подсвязочные лимфатические сосуды менее плотные и впадают в нижние глубокие шейные узлы через пре- и паратрахеальные узлы, а также преларингеальные узлы. Голосовые связки (голосовая область) не имеют лимфатических сосудов.

Нервы

Гортань иннервируется нижним гортанным нервом, возвратным гортанным нервом и верхним гортанным нервом.

Верхний гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва (X черепного нерва), отходящей от нижнего ганглия блуждающего нерва. Он также получает ветви от верхнего шейного ганглия симпатической нервной системы и спускается между сонными сосудами и глоткой, достигая гортани чуть ниже подъязычной кости, где он делится на две ветви, внутреннюю и наружную. Наружный гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу. Внутренний гортанный нерв спускается на щитовидно-подъязычную мембрану вместе с верхней гортанной артерией, распространяясь через надгортанник, и кровоснабжает слизистую оболочку, окружающую вход в гортань.

Нижний гортанный нерв или возвратный нерв является основным нервом, ответственным за иннервацию всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. Правый и левый возвратные нервы несимметричны.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва ниже грудной клетки, огибает дугу аорты (тогда как правый возвратный нерв огибает подключичную артерию) и проходит вверх к трахее и пищеводу, прежде чем войти в гортань сразу позади перстнещитовидной железы сустав под нижней сжимающей мышцей.

Правые возвратные нервы ответвляются от блуждающего нерва в основании шеи, огибают подключичную артерию, идут вверх латеральнее трахеи и входят в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами.

В норме внутренние гортанные нервы и нижние гортанные нервы соединяются в анастомозе Галена.

Мышцы

Мышцы гортани делятся на внутренние мышцы, основной функцией которых является производство голоса, и внешние мышцы, обеспечивающие движение гортани. Мы приступим к рассмотрению первых перед вторыми.

Внутренние мышцы

Перстнещитовидная мышца имеет две вогнутые поверхности, верхнюю и нижнюю; он прикрепляется к перстневидной дуге и нижней пластинке щитовидной железы к верхнему брюшку, а к нижнему рогу — к нижнему брюшку. Эти мышцы вызывают удлинение голосовых связок, что приводит к более высокому звучанию.

Задняя перстнечерпаловидная мышца прикрепляется к заднему перстневидному хрящу к черпаловидным хрящам. Эти мышцы отводят (раскрывают) голосовые связки, действие, противоположное действию латеральных перстнечерпаловидных мышц.

Латеральные или передние перстнечерпаловидные мышцы простираются от латерального перстневидного хряща до мышечного отростка черпаловидного хряща. Эти мышцы приводят голосовые связки, действие которых противоположно задним перстнечерпаловидным мышцам.

Щиточерпаловидные мышцы отходят от щитовидного хряща и средней перстнещитовидной связки и прикрепляются к черпаловидным хрящам. Эти мышцы расслабляются и приближаются к голосовым связкам.

Черпало-надгортанные мышцы прикрепляются к черпаловидным хрящам и доходят до надгортанника. Эти мышцы приводят черпалонадгортанные складки.

Черпаловидные мышцы распространяются на поперечную и косую части между черпаловидными хрящами. Поперечная черпаловидная мышца является единственной поврежденной внутренней мышцей гортани. Эти мышцы приводят голосовые связки.

Внешние мышцы

Внешние мышцы гортани парные и обеспечивают движение гортани.

Щитоподъязычная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу и телу подъязычной кости. Получает иннервацию от первого шейного нерва вместе с подъязычным нервом. Его основная функция заключается в том, чтобы сдавливать подъязычную кость, тем самым поднимая гортань.

Грудино-щитовидные мышцы расположены под грудино-подъязычной мышцей; они возникают от грудины и первого ребра и идут к пластинке щитовидного хряща и иннервируются шейной петлей. Эти мышцы сдавливают гортань.

Нижние констрикторы глотки простираются от перстневидного и щитовидного хрящей до шва глотки. Эти мышцы иннервируются блуждающим нервом через ветви глоточного сплетения и возвратного гортанного нерва и сужают диаметр глотки, способствуя глотанию.

Шилоглоточные мышцы тянутся от шиловидного отростка височной кости до щитовидного хряща. Эти мышцы получают питание от языкоглоточного нерва, и их функция заключается в поднятии гортани и глотки.

Небно-глоточные мышцы берут начало от небного апоневроза и крыловидных отростков и прикрепляются к щитовидному хрящу. Они являются частью мягкого неба, иннервируются глоточной ветвью, и их действие заключается в приподнятии гортани и глотки. черный

Другие мышцы, которые строго не считаются гортанными, поскольку они не прикрепляются к гортани или любой из ее частей, также могут способствовать движению гортани, такие как подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные, двубрюшные или шилоподъязычные мышцы, которые поднимают гортань , в то время как лопаточно-подъязычная и грудино-подъязычная мышцы вызывают депрессию гортани.

Физиологические варианты

Гортань представляет собой структуру, которая может иметь несколько различий в зависимости от пола, что является основной причиной различий в голосе между мужчинами и женщинами. Обычно у самцов гортань более выражена, чем у самок. Аналогичные половые различия существуют и в щитовидной железе, которая у мужчин толще и имеет другой угол, равный 9°.5 градусов у мужчин и около 115 градусов у женщин.

Иннервация гортани также может различаться у разных людей. Таким образом, возвратный гортанный нерв широко изучен, и было выявлено несколько вариантов. Например, возвратный гортанный нерв может разделяться на две или более ветвей, и было документально подтверждено, что передняя ветвь входит в гортань спереди или сзади от перстнещитовидного сустава. Учитывая, что петли левого возвратного нерва огибают дугу аорты, его ход также может различаться из-за аневризмы аорты или даже различий аорты у разных людей. Также были изучены случаи «невозвратного» нижнего гортанного нерва, когда возвратный гортанный нерв проходит непосредственно через гортань от блуждающего нерва на шее, не огибая подключичную артерию [1].

Взаимосвязь, существующая между возвратным гортанным нервом и нижней щитовидной артерией, также вызвала пристальное внимание; обычно нерв поднимается кзади от артерии (около 60%), но иногда он может подниматься кпереди (около 32,5%) или даже между ветвями артерии (примерно 6,5%).

Положение возвратного нерва очень важно из-за риска хирургической травмы.[2][3][4]

Хирургические соображения

Крикотиротомия, вероятно, является наиболее широко используемой медицинской техникой, включающей небольшой разрез в мембране перстнещитовидной железы для обеспечения проходимости дыхательных путей в опасных для жизни ситуациях. Тем не менее, наиболее важным хирургическим соображением при хирургии гортани является ятрогенное повреждение возвратного гортанного нерва при хирургии щитовидной железы. Обычно до и после операции на щитовидной железе целостность возвратного гортанного нерва подтверждается непрямой ларингоскопией. Следовательно, хирурги в значительной степени полагаются на интраоперационные ориентиры для выявления и обхода возвратного гортанного нерва. Эти ориентиры включают, помимо прочего, связку Берри, нижнюю щитовидную артерию и бугорок Цукеркандля, среди прочих.[5]

Клиническая значимость

Ларингит

Ларингит — воспаление гортани. Хронический (более 3 недель) ларингит встречается чаще, чем острый (менее 3 недель) ларингит. Симптомами обычно являются хриплый голос, боль и кашель; иногда, в зависимости от причины, часто сопровождается лихорадкой.[6]

Наиболее острые случаи ларингита возникают как часть вирусной инфекции верхних дыхательных путей, хотя в некоторых случаях он может быть вызван бактериальной инфекцией. Грибковый ларингит обычно плохо диагностируется и может составлять до 10% случаев. Чрезмерное использование голосовых связок (например, у певцов, учителей и представителей других профессий) может вызвать ларингит/травму гортани.

Наиболее распространенными причинами хронического ларингита являются курение, аллергии и рефлюкс.

Паралич голосовых связок

Паралич голосовых складок (ВПС) является следствием рецидивирующего паралича гортанного нерва, этот нерв, как было сказано ранее, иннервирует все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. Этиология возвратного паралича гортанного нерва включает широкий спектр заболеваний или нарушений/причин.[7]

Врожденный ВФП может быть результатом ряда заболеваний, таких как гидроцефалия, синдром Гольденхара и анатомических аномалий, таких как трахеопищеводный свищ, вызывающий ВФП. Хотя инфекция является редкой причиной VFP, обычно это связано с вирусной инфекцией. Травма, в том числе ятрогенное повреждение нерва, является частой причиной ВФП. Опухоли щитовидной железы, легких или пищевода также могут продуцировать VFP. Кроме того, некоторые системные неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз или миастения, могут продуцировать VFP.

Рак гортани

Обычно рак гортани представляет собой плоскоклеточный рак и возникает в голосовой щели. Признаки и симптомы включают охриплость или любое изменение голоса (включая VFP), припухлость на шее, кашель, стридор или затрудненное глотание.[8]

Контрольные вопросы

• Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Гортань, Связки гортани; Вид сзади, Cartilago triticea, подъязычная мембрана, рожковидный хрящ, черпаловидный отросток, задняя перстнечерпаловидная связка, перстнещитовидное сочленение. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

Ссылки

1.

Констебль Дж.Д., Батала С., Ахмед Дж.Дж., МакГлашан Дж.А. Невозвратный гортанный нерв с сосуществующим контралатеральным нервом, демонстрирующим экстраларингеальное разветвление. BMJ Case Rep. 2017 Mar 17; 2017 [бесплатная статья PMC: PMC5372192] [PubMed: 28314807]

2.

Yamamoto T, Flenner M, Schindler E. Осложнения, связанные с простой назотрахеальной интубацией и предложением простой контрмеры. Анестезиол Интенсив Тер. 2019;51(1):72-73. [PubMed: 30723887]

3.

Крилли С.М., МакЭлрой Э., Райан Дж., О’Донохью М., Лоулер Л.П. «Смешанная» травма сонной артерии при травме смешанных единоборств — клинический случай и обзор литературы. J Radiol Case Rep. 2018 May;12(5):1-11. [Бесплатная статья PMC: PMC6310208] [PubMed: 30651908]

4.

Sethi RKV, Khatib D, Kligerman M, Kozin ED, Gray ST, Naunheim MR. Представление перелома гортани и лечение в отделениях неотложной помощи США. Ларингоскоп. 2019Октябрь; 129 (10): 2341-2346. [PubMed: 30623434]

5.

Сперандио Ф.А., Имамура Р., Цудзи Д.Х., Сеннес Л.У. Хирургический доступ к щиточерпаловидной ветви нижнего гортанного нерва через щитовидный хрящ. Бюстгальтеры Acta Cir. 2016 июль; 31 (7): 442-7. [PubMed: 27487278]

6.

Яворек А.Дж., Эраси К., Лайонс К.М., Даггумати С., Ху А., Саталофф Р.Т. Острый инфекционный ларингит: серия случаев. Ear Nose Throat J. 2018 Sep;97(9):306-313. [В паблике: 30273430]

7.

Walton C, Conway E, Blackshaw H, Carding P. Односторонний паралич голосовых связок: систематический обзор лечения патологии речи и языка. Джей Голос. 2017 июль;31(4):509. e7-509.e22. [PubMed: 28007326]

8.

Греко А., Риццо М.И., Де Вирджилио А., Галло А., Фускони М., Пальюка Г., Мартеллуччи С., Турчетта Р., Де Винсентиис М. Раковые стволовые клетки при раке гортани: что мы знаем. Eur Arch Оториноларингол. 2016 ноябрь; 273(11):3487-3495. [В паблике: 26585332]

Анатомия, голова и шея, шейный отдел, респираторный отдел, гортань и перстнечерпаловидный отросток — StatPearls

Введение

Дыхание — это сложный процесс, требующий как дыхательной механики, так и согласования вентиляции/перфузии для перемещения воздуха в легкие и из легких и газообмен между воздухом и кровью на уровне альвеол соответственно. Если какой-либо из этих процессов не работает должным образом, дыхание может быть затруднено или полностью остановлено, что в конечном итоге подвергает пациента повышенной заболеваемости и смертности. Дыхание зависит от взаимодействия центральной и периферической нервной системы с произвольным входом через корково-спинномозговой тракт и вегетативным подкорковым входом на уровне моста и продолговатого мозга в стволе мозга через ретикулоспинальный тракт.

Диафрагма зависит от нейронов, генерирующих дыхательный ритм (стимулируемых углекислым газом), которые находятся в вентрально-латеральном отделе продолговатого мозга, чтобы посылать сигналы к ростральным/каудальным премоторным нейронам неоднозначного ядра, которые регулируют инспираторные/экспираторные сигналы соответственно.[2] Затем эти сигналы спускаются через шейный отдел спинного мозга, прежде чем пройти через серое вещество в точках от С3 до С5 и синапсировать непосредственно на двигательные нейроны вблизи диафрагмального ядра. Также предполагается, что френические афферентные сигналы играют значительную роль в физиологической модификации функции диафрагмы посредством мониторинга дыхательных механизмов, сознательного восприятия дыхания, уровня вентиляции и симпатической активности [3].

Хотя диафрагма и другие основные и вспомогательные дыхательные мышцы обеспечивают большую часть силы, необходимой для создания функционального градиента давления, гортань действует как привратник дыхательных путей. Используя сложные движения изменения диаметра дыхательных путей, гортань точно контролирует давление, сопротивление и поток воздуха для фонации, дыхания и защиты трахеобронхиального дерева от аспирации и твердых частиц. Гортань помогает модифицировать нормальные вентиляционные паттерны, контролируя поток воздуха в процессе фонации.

В этой статье рассматривается анатомия гортани и перстнечерпаловидных мышц с целью понимания роли этих структур в трех основных функциях: фонации, дыхании и защите дыхательных путей.

Структура и функция

Дыхательные пути начинаются в преддверии носа и рта, продолжаются в носоглотку и ротоглотку, соответственно, переходя в гортаноглотку, прежде чем достичь гортани. Гортань, расположенная на уровне от С3 до С6, представляет собой самый верхний отдел нижних дыхательных путей; существует как хрящевое полое отверстие, образующее непрерывное соединение между глоткой и трахеей.

Гортань является жизненно важной структурой, обеспечивающей функции, которые часто упускают из виду, несмотря на ее многогранную важность. Гортань функционирует как механический барьер, защищающий легкие от аспирации, вызывает вибрацию голосовых связок для воспроизведения звука, точно регулирует вентиляцию, способствует кашлевому рефлексу и обеспечивает закрытый клапан, облегчающий выполнение произвольного пробы Вальсальвы. Во время дыхания гортань расширяет диаметр дыхательных путей за счет отведения истинных голосовых связок, экспоненциально уменьшая сопротивление дыхательных путей при максимальном потоке.

Гортань подразделяется на три отдела: надгортанный, голосовой и подсвязочный.

Надгортанник включает участок между нижней границей подъязычной кости, надгортанником и вестибулярными складками, также известный как ложные голосовые связки.

Голосовая щель — часть гортани, отвечающая за голосообразование; он состоит из настоящих голосовых связок, гортанного желудочка и черпаловидных хрящей, которые регулируют ширину голосовой щели.

Подгортанная щель находится между нижней границей голосовой щели и нижним краем перстневидного хряща, в котором соединяется трахея.

Хрящевые структуры

Гортань состоит из хрящевого скелета, соединенного мышцами и связками, образуя жесткую, но гибкую структуру. Основные хрящевые структуры от верхних к нижним включают надгортанник, щитовидный хрящ, роговой хрящ, черпаловидный хрящ и перстневидный хрящ.

• Непарные хрящи: надгортанный, щитовидный, перстневидный

• Парные хрящи: черпаловидный, рожковидный, клиновидный

Надгортанник прикрепляется к гортани снизу, под углом сверху и сзади для защиты дыхательных путей от аспирации во время глотания. Во время глотательного рефлекса пища толкает надгортанник вниз, в то время как сокращающиеся мышцы перемещают гортань вверх по направлению к немышечному надгортаннику, чтобы защитить вход в гортань и продвигать частицы пищи к открытому пищеводу. Хотя щитовидный хрящ открыт сзади, он снаружи защищает дыхательные пути от травм спереди; существовавшие как две отдельные пластинки, прежде чем соединиться, чтобы сформировать выступ гортани, выступ, широко известный как адамово яблоко. В самой нижней части щитовидного хряща лежит перстневидный хрящ, единственное полноценное хрящевое кольцо дыхательных путей, создающее точку опоры для парных черпаловидных хрящей и соединяющихся роговых хрящей, которые сидят сзади, и трахеи, которые соединяются снизу. Это относительно слабое соединение с перстневидным хрящом обеспечивает динамическое движение билатерально-симметричных черпаловидных хрящей и их рогов рогового хряща.

Связки и мембраны

Хрящевые структуры гортани получают физическую поддержку от соединений мягких тканей в виде связок (складок) и мембран; легче всего понять в терминах внешних и внутренних репрезентаций. Гортань опирается на эти фиброэластичные ткани, которые окружают ее хрящевой скелет и обеспечивают поддержку во время механических движений. Голосовая щель — это потенциальное пространство между голосовыми связками, находящееся внутри этих внутренних связок и мембран. Служа первичным каналом для потока воздуха в гортани, голосовая щель может быть открыта или закрыта вторично по отношению к отведению или приведению голосовых складок соответственно.

Внешне гортань ограничена щитоподъязычной мембраной, подъязычно-надгортанной и перстнетрахеальной связками. Соединяя переднюю часть щитовидного хряща с подъязычной костью сверху, щитоподъязычная мембрана содержит верхние сосуды гортани и нерв, который обеспечивает общий соматический афферентный сигнал для кашлевого рефлекса. Подъязычно-надгортанные и перстнетрахеальные наружные связки помогают в стабилизации гортани, соединяясь с подъязычной костью сверху и трахеей снизу.

Гортань по своей сути опирается на четырехугольную мембрану перстнещитовидной связки для поддержки. Верхняя и нижняя части внутренних структур гортани состоят из четырехугольной мембраны и перстнещитовидной связки соответственно. Четырехугольная мембрана соединяет каждый черпаловидный хрящ с соответствующим ипсилатеральным аспектом надгортанника, служа фиброэластичным барьером для предотвращения распространения рака гортани. Перстнещитовидная связка содержит перстнещитовидную мембрану и эластический конус. Перстнещитовидная мембрана существует как вертикальная связь между перстневидным и щитовидным хрящами, которая утолщается кпереди, образуя срединную перстнещитовидную связку. Эластичный конус, или латеральная перстнещитовидная связка, представляет собой воронкообразное скопление эластической ткани под мембраной перстнещитовидной железы, проходящее между щитовидным хрящом спереди и простирающееся латерально, достигая черпаловидного хряща и рогов рогового хряща сзади. Эластичный конус имеет свободный верхний край, утолщенный и ориентированный горизонтально для размещения голосовой связки. Изогнутая форма эластического конуса полезна для максимизации эффективности потока воздуха через голосовую щель при воспроизведении звука.

Истинные голосовые связки изменяют частоту и амплитуду вибрационных сил, поддерживаемых во время фонации, за счет вращательных и отводящих/аддукционных движений черпаловидных хрящей. В основании четырехугольной мембраны находится скопление жировой железистой ткани, известной как вестибулярные (ложные) голосовые связки. Между истинными и ложными складками находится гортанный желудочек, потенциальное пространство, существующее как складное выпячивание избыточной ткани. Черпало-надгортанные складки проходят между черпаловидными хрящами и надгортанником, существуя в виде связки слизистой ткани выше и перпендикулярно голосовым складкам; содержит клиновидные хрящи и механически защищает дыхательные пути от аспирации. Латеральнее черпало-надгортанных складок находится грушевидное углубление, часть гортани, которую часто называют «нейтральной зоной», вторичной по причине предрасположенности этого места к непреднамеренному захвату частиц пищи у пожилых пациентов, что в конечном итоге увеличивает риск аспирации.

Эмбриология

Гортань происходит из энтодермы и мезодермы. Развивается на четвертой неделе жизни. Ларинготрахеальная борозда первоначально формируется из продолжения передней кишки, которая затем становится пищеводно-трахеальной перегородкой и ларинготрахеальным дивертикулом. [7]

Третья, четвертая и шестая глоточные дуги являются источником многих мышц гортани. Четвертая дуга глотки образует констрикторы глотки, леватор неба и перстнещитовидную железу.[7]

Шестая глоточная дуга дает начало возвратному гортанному нерву, перстневидному хрящу, черпаловидным хрящам, рожковидным хрящам и внутренней мускулатуре гортани. [7]

Что касается внутренних мышц гортани, возвратная гортанно-плечевая ветвь блуждающего нерва иннервирует все мышцы, кроме перстнещитовидной, которая иннервируется наружной ветвью верхнего гортанного нерва. Этот нерв является производным от четвертой дуги глотки. [6]

Кровоснабжение и лимфатическая система

Гортань получает большую часть своего кровоснабжения через верхнюю и нижнюю гортанные артерии. Эти артерии существуют двусторонне, образуя несколько ветвей, прежде чем анастомозировать с противоположной стороной и противоположной артерией.

Верхняя гортанная артерия: берет начало от верхней ветви щитовидной артерии от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия идет вместе с внутренней ветвью верхнего гортанного нерва, прокалывая щитовидно-подъязычную мембрану с двух сторон, прежде чем разделиться на несколько ветвей. Верхняя гортанная артерия служит основным сосудом гортани, снабжая кровью структуры, расположенные между вершиной надгортанника и голосовой щелью.

Нижняя гортанная артерия ответвляется от нижней щитовидной артерии ветвью щитошейного ствола, которая берет начало от подключичной артерии. Нижняя щитовидная артерия поднимается по трахее вместе с возвратным гортанным нервом, а затем входит в гортань на уровне сочленения перстневидно-щитовидного хряща, кровоснабжая слизистую ткань и мышцы гортани.

Венозный отток из гортани проходит по путям, резко параллельным гортанным артериям, в основном через верхнюю и нижнюю гортанные ветви верхней и нижней щитовидных вен. Внутренняя яремная вена и левая плечеголовная вена служат дренирующими сосудами для верхнего и нижнего щитовидных венозных притоков соответственно.

Лимфодренаж гортани подразделяется на верхнюю и нижнюю категории с использованием голосовых связок в качестве ориентира для определения лимфатических путей для каждой структуры. [8]

• Выше голосовых складок: глубокие шейные лимфатические узлы

• Ниже голосовых складок: пред-/паратрахеальные лимфатические узлы (CN X) делится на две основные ветви: верхний и нижний (возвратный) гортанные нервы. Затем верхний гортанный нерв разделяется на две ветви; наружная ветвь обеспечивает двигательную иннервацию перстнещитовидной мышцы. В то время как внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва обеспечивает сенсорные афферентные сигналы к надгортанной и голосовой щели, влияя на кашлевой рефлекс.] Все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, получают двигательную иннервацию от возвратного гортанного нерва.[10] Возвратный гортанный нерв также обеспечивает двигательную иннервацию оставшихся внешних мышц гортани.

  Мышцы

  В зависимости от иннервации, кровоснабжения и функций мышцы гортани делятся на определенные группы: наружные мышцы, внутренние мышцы и перстнещитовидные мышцы. Соответствующие первичные действия, выполняемые каждой из этих групп мышц, включают подъем/опускание гортани, отведение/приведение голосовых складок и растяжение/напряжение голосовых складок.

  Внешние мышцы гортани, основные действия [8]:

  • Шилоглоточный, небно-глоточный, щитоподъязычный m. – приподнять гортань

  • Грудино-подъязычная, лопаточно-подъязычная, грудино-щитовидная m. – надавить на гортань

  Наружные мышцы гортани контролируют смещение гортани вверх и вниз, что наиболее полезно во время фаз глотания.

  Внутренние мышцы гортани, первичные действия:

  • Задний перстнечерпаловидный m. – Отведение голосовых связок, раскрытие голосовой щели

  • Латеральные перстнечерпаловидные, межчерпаловидные и щиточерпаловидные мышцы m. – Приведение голосовых связок, закрытие голосовой щели

  • Перстнещитовидная железа, voiceis m. – натяжение голосовых связок

  • Щитонадгортанный m. – отверстие входа в гортань

  • Ариенадгортанник, косая черпаловидная мышца m. – закрытие входа в гортань

  Собственные мышцы гортани представляют собой поперечнополосатые мышцы, которые классифицируются в зависимости от действия: отведение/приведение голосовой щели, напряжение голосовых связок и открытие/закрытие входа в гортань. [10] Задняя перстнечерпаловидная мышца является единственным абдуктором истинных голосовых связок, открывая голосовую щель за счет бокового вращения черпаловидных хрящей, максимально увеличивая прохождение воздуха во время вдоха и выдоха. В первую очередь латеральные перстнечерпаловидные мышцы, а также межчерпаловидные и щиточерпаловидные мышцы обеспечивают противоположное действие, закрывая голосовую щель за счет приведения настоящих голосовых связок и медиального вращения черпаловидных тел, чтобы изменить тон/громкость речи или защитить дыхательные пути. .[12] Щиточерпаловидная мышца уникально функционирует как независимые верхняя и нижняя части, позволяя замысловато изменять интенсивность и качество звука за счет расслабления голосовых связок. Расстояние между щитовидным и перстневидным хрящами сужается за счет перстнещитовидной, щиточерпаловидной и голосовой мышц, напрягающих/растягивающих истинные голосовые связки для увеличения высоты звучания.[12] Голосовая мышца модулирует высоту звука, одновременно напрягая и расслабляя переднюю и заднюю части голосовых связок соответственно. Голосовые мышцы изменяют тон голоса за счет изменения массы голосовых складок. Диаметр входа в гортань контролируется щито-надгортанной, черпалонадгортанной и косой черпаловидной мышцами; сокращение первой мышцы вызывает открытие входного отверстия, в то время как вторые мышцы отвечают за закрытие входного отверстия.

  Физиологические варианты

  Один из 200 человек имеет невозвратный правый нижний гортанный нерв; вместо типичного хода возвратного правого нижнего гортанного нерва вариантная форма ответвляется от блуждающего нерва вокруг уровня перстневидного хряща.

  Примерно у 80% людей имеется соединительная ветвь между нижним гортанным нервом, ветвью возвратного гортанного нерва и внутренним гортанным нервом, который является ветвью верхнего гортанного нерва. Этот «анастмоз» (хотя он относится скорее к нервам, чем к сосудам) именуется анастомозом Галена   и очень редко анастомозирует между двумя нервами. [13]

  Хирургические соображения

  Во время сердечно-сосудистых операций, сложной эндотрахеальной интубации и самостоятельной экстубации пациентом существует повышенный риск подвывиха черпаловидного хряща. [14] В условиях этого типа вывиха послеоперационная охриплость и аспирация могут возникать вторично по отношению к механическому параличу голосовых связок. [14]

  Удушье может возникнуть вторично из-за неподвижности задних перстнечерпаловидных мышц, поскольку пациент не сможет отвести голосовые связки, не позволяя им открыть голосовую щель.[11] Этот тип повреждения возможен во время хирургической тиреоидэктомии, при которой возвратные гортанные нервы подвержены двустороннему повреждению, блокируя двигательную иннервацию задних перстнечерпаловидных мышц, что приводит к нейрогенному параличу голосовых связок. При тиреоидэктомии внешняя ветвь верхнего гортанного нерва подвергается травме, что может привести к параличу перстнещитовидной мышцы и последующим нарушениям голоса.[15] Интраоперационный нейромониторинг может быть эффективной стратегией снижения риска повреждения нервно-сосудистых структур во время операции по удалению щитовидной железы.[15] Было показано, что хирургическое отведение черпаловидного хряща улучшает функцию дыхательных путей с небольшим вторичным нарушением фонационных способностей у пациентов с двусторонним нейрогенным параличом гортани.

  Высокочастотная струйная вентиляция может обеспечить более высокую гемодинамическую стабильность по сравнению со стандартной эндотрахеальной интубацией, особенно во время эндоларингеальных хирургических доступов. Несмотря на повышенную частоту опасных респираторных заболеваний (таких как баротравма и захват воздуха), высокочастотная струйная вентиляция рекомендуется в качестве метода обеспечения проходимости дыхательных путей при поражении задней части гортани [17]. Эта рекомендация предполагает, что HFJV улучшает гемодинамическую стабильность и снижает вероятность физического нарушения желаемой хирургической области, в отличие от обычного анестезиологического оборудования/вмешательств.

  Клиническое значение

  Если необходимо экстренное восстановление проходимости дыхательных путей, во время крикотиреотомии делается разрез через перстнещитовидную связку. Клинически перстневидный хрящ служит пальпируемым ориентиром для обозначения самой нижней части гортани, где начинается трахея; это жизненно важно в случае аварийного восстановления проходимости дыхательных путей, когда перстнещитовидная связка рассекается по средней линии между щитовидным и перстневидным хрящами.

  При хроническом кашле при отсутствии классических причин, таких как хронический бронхит, есть предположения, что причиной могут быть чувствительные нарушения блуждающего нерва [9].]. Гиперчувствительность и сенсорная невропатия гортани могут привести к снижению порога чувствительности для активации кашлевого рефлекса, что приводит к хроническому рефрактерному кашлю (нейрогенный кашель). Было показано, что габапентин и амитриптилин улучшают эту гиперчувствительность гортани за счет ингибирования сверхактивных сенсорных сигналов.

  Правило 3:3:2 может быть полезно для плановой эндотрахеальной интубации, где первая «3»: измерение 3 пальцев между верхними и нижними зубами открытого рта пациента указывает на легкость доступа к дыхательным путям через ротовое отверстие. Вторая «3»: измерение трех пальцев от переднего конца нижней челюсти до передней части шейки позволяет оценить объем поднижнечелюстного пространства. «2»: измерение 2 пальцев между дном нижней челюсти и вырезкой щитовидной железы на передней части шеи определяет расположение гортани относительно основания языка. Если его менее двух пальцев, это означает, что гортань расположена спереди, и в этих случаях прямая ларингоскопия (DL) будет затруднена для эндотрахеальной интубации, вместо прямой визуализации с помощью бронхоскопа или фиброоптики следует попытаться [19].]

  Перстнечерпаловидный артрит (CA) является признаком ревматоидного артрита. Симптомы CA включают переполнение глотки при глотании и разговоре, осиплость голоса и одышку. Это может быть причиной рецидивирующей обструкции верхних дыхательных путей при ревматоидном артрите. При эндоларингоскопии существенной находкой являются приводящие голосовые связки. Перстнечерпаловидный сустав также может поражаться при дерматомиозите [20]. Таким образом, патология перстнечерпаловидного отростка может быть признаком основного системного заболевания.

  Прочие вопросы

  Разрыв шейно-мозгового соединения вследствие затылочно-шейной нестабильности может привести к невозможности произвольного дыхания или даже к полной моторной и сенсорной потере сегментов, расположенных каудальнее травмы [2]. Клинические характеристики этого типа травмы могут варьироваться от угнетения дыхательной функции до немедленной летального исхода; поэтому важно исследовать стабильность шейного отдела позвоночника у лиц с подозрением на механические повреждения. [21]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Гортань, Хрящи гортани; Вид сзади, надгортанник, щитовидная железа, черпаловидный хрящ, перстневидный хрящ. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

  Рисунок

  Гортань, связки гортани; Переднебоковой вид, средняя перстнещитовидная связка, гипотиреоидная мембрана, латеральная щитоподъязычная связка. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

  Рисунок

  Гортань, Ларингоскопический вид внутренней части гортани, Валлекула, Надгортанник, Бугорок надгортанника, Голосовая складка, Желудочковая складка, Ариенадгортанная складка, Клиновидный хрящ, Рожковидный хрящ, Трахея. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

  Рисунок

  Анатомия гортани во время ларингоскопии. Стрелки указывают на перстнечерпаловидные суставы. Предоставлено Рафаэлем Ломбарди, доктором медицины. Изображение анатомии гортани модели бронхоскопии.

  Ссылки

  1.

  Urfy MZ, Suarez JI. Дыхание и нервная система. Handb Clin Neurol. 2014;119:241-50. [PubMed: 24365300]

  2.

  Кьюсик Дж. Ф., Йоганандан Н. Биомеханика шейного отдела позвоночника 4: серьезные травмы. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон). 2002 Январь; 17 (1): 1-20. [PubMed: 11779642]

  3.

  Наир Дж., Стритер К.А., Тернер С.М.Ф., Саншайн М.Д., Болсер Д.К., Фокс Э.Дж., Давенпорт П.В., Фуллер Д.Д. Анатомия и физиология диафрагмальных афферентных нейронов. J Нейрофизиол. 2017 01 дек;118(6):2975-2990. [Бесплатная статья PMC: PMC5712663] [PubMed: 28835527]

  4.

  Саран М., Георгакопулос Б., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Анатомия, голова и шея, голосовые связки гортани. [PubMed: 30570963]

  5.

  Young N, Abdelmessih MW, Sasaki C. Hajek еще раз: гистологическое исследование четырехугольной мембраны. Энн Отол Ринол Ларингол. 2014 ноябрь; 123(11):765-8. [В паблике: 24947408]

  6.

  Аллен Э., Минутелло К., Мурчек Б.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г. Анатомия, голова и шея, возвратный гортанный нерв гортани. [PubMed: 29261997]

  7.

  Беннер А., Шарма П., Шарма С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Анатомия, голова и шея, шейный отдел, респираторный отдел, гортань и перстнечерпаловидный отросток. [PubMed: 30855891]

  8.

  Якобсен Б., ВанКампен Н., Ашерст СП. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2022 г. Анатомия, голова и шея, щитовидно-подъязычная мембрана. [PubMed: 30422588]

  9.

  Cobeta I, Pacheco A, Mora E. Роль гортани при хроническом кашле. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013 сен-октябрь;64(5):363-8. [PubMed: 23305863]

  10.

  Ивасаки Х., Намики А. [Анестезия и мышцы гортани, особенно внутренние мышцы гортани]. Масуи. 1993 августа; 42(8):1124-31. [PubMed: 8366550]

  11.

  Санднес А., Андерсен Т., Хилланд М., Эллингсен Т.А., Халворсен Т., Хеймдал Дж.Х., Рёксунд О.Д. Движения гортани при тренировке мышц вдоха у здоровых людей. Джей Голос. 2013 июль; 27(4):448-53. [PubMed: 23683807]

  12.

  Noordzij JP, Ossoff RH. Анатомия и физиология гортани. Отоларингол Clin North Am. 2006 г., февраль; 39 (1): 1–10. [PubMed: 16469651]

  13.

  Салик И., Винтерс Р. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 12 июля 2022 г. Двусторонний паралич голосовых связок. [PubMed: 32809687]

  14.

  Цуру С., Вакимото М., Иритакэниши Т., Огава М., Хаяши Ю. Сердечно-сосудистые операции: значительный фактор риска вывиха / подвывиха черпаловидного хряща после анестезии. Энн Кард Анаст. 2017 июль-сен;20(3):309-312. [Бесплатная статья PMC: PMC5535571] [PubMed: 28701595]

  15.

  Naytah M, Ibrahim I, da Silva S. Важность интраоперационного нейромониторинга внешней ветви верхнего гортанного нерва при тиреоидэктомии: обзор и метаанализ. Шея головы. 2019 июнь;41(6):2034-2041. [PubMed: 30706616]

  16.

  Вудсон Г. Отведение черпаловидных хрящей при двусторонней неподвижности голосовых связок. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Декабрь; 19 (6): 428-33. [PubMed: 22001662]

  17.

  Алтун Д., Чамджи Э., Орхан-Сунгур М., Сиврикоз Н., Башаран Б., Озкан-Сейхан Т. Высокочастотная струйная вентиляция во время эндоларингеальной хирургии: факторы риска осложнений. Гортань Аурис Насус.