Тема 19. Перфорация и свищ верхнечелюстной пазухи. Причины. Клиника, диагностика, тактика врача, лечение
Место занятия — Стационар. Отделение ЧЛХ. Продолжительность занятия -180 мин. Цель занятия
1. Изучить значение терминов «перфорация» и «свищ верхнечелюст¬ной пазухи».
2. Изучить причины возникновения перфорации и свища верхнечелю1 стной пазухи.
3. Изучить клинику и методы диагностики перфорации и свища верх¬нечелюстной пазухи.
4. Изучить методы устранения перфорации и свища верхнечелюст¬ной пазухи.
5. Овладеть тактикой ведения больного в зависимости от условий воз¬никновения и обнаружения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.
Перфорация дна пазухи — нестойкое сообщение гайморовой пазухи с полостью рта, возникающее остро после удаления зуба.
Свищ гайморовой пазухи — стойкое сообщение гайморовой пазухи с полстью рта, выстиланное изнутри эпителием, обычно является следствием перфорации дна пазухи.
Причины возникновения перфорации и свища гайморовой пазухи
1.
Анатомо-топографическое
соотношение дна гайморовой пазух с
корнями зубов.
2. Травматическое удаление зуба.
3. Длительный воспалительный процесс в области верхушки корнч, ведущий к разрушению дна пазухи.
Причины возникновения свища гайморовой пазухи:
1. Несвоевременное диагностирование перфорации.
2. Наличие воспалительного процесса в пазухе во время образования перфорации.
Клиника и диагностика перфорации и свища гайморовой пазухи.
При
перфорации и свище гайморовой пазухи
больные обычно предъ¬являют жалобы на
попадание жидкости в полость носа. Для
диагностики ис¬пользуется носо-рот и
рот-нос пробы. При проведении нос-рот
пробы боль¬ного просят выдохнуть через
закрытый нос. При этом из лунки удаленного
зуба появляется пенистая кровь. При
проведении рот-нос пробы больного просят
надуть щеки, что не удается, если имеется
перфорация дна гайморо¬вой пазухи. При
возникновении перфорации возможно
появление крови из соответствующей
половины носа.
При перфорации во время осмотра полости рта обнаруживается, что лунка не заполнена кровяным сгустком. Если имеется свищ, по проекции
95
лунки обнаруживается точечное отверстие; во время зондирования зонд лег¬ко проникает в пазуху.
При наличии свища обычно развивается хронический гайморит, что проявляется соответствующей клиникой.
Тактика врача-стоматолога при обнаружении перфорации дна пазухи
Зависит от следующих условий:
1. От сроков образования перфорации
2. Наличия или отсутствия инородного тела в пазухе.
3. От наличия или отсутствия воспалительного процесса в гайморовой пазухе.
1. При диагностике перфорации сразу после удаления зуба и при от¬сутствии воспалительного процесса и инородного тела в пазухе необходимо немедленное закрытие перфорационного отверстия, тем или иным способом пластики. Лечение возможно в условиях поликлиники.
2. Если
перфорация обнаружена поздно и в пазухе
нет инородного тела и воспалительного
процесса, то также возможно закрытие
дефекта без вме¬шательства на гайморовой
пазухе.
3. Если перфорация сопровождается наличием инородного тела в па¬зухе, показана гайморотомия с одномоментным закрытием дефекта пазухи. Лечение в условиях стационара.
4. Если перфорация дна пазухи сопровождается наличием воспали¬тельного процесса в пазухе, то показана также гайморотомия. Перед опера¬тивным вмешательством, необходимо купировать воспалительный процесс в пазухе. Для чего необходимо разобщить полость рта от гайморовой пазухи путем изготовления защитной пластинки из пластмассы или тампонады лун¬ки йодоформенной турундой. Проводится общая и местная противовоспали¬тельная терапия.
5. Так как свищ практически всегда сопровождается перфорацией па¬зухи, показано оперативное вмешательство в условиях стационара.
Способы устранения сообщения пазухи с полостью рта
Имеется два наиболее распространенных способа оперативного устра¬нения дефекта дна пазухи.
1. Устранение дефекта пазухи щечно-альвеолярным лоскутом по Вассмунду
Операция
проводится под местной анастезией.
Освежают края дефек¬та. Выкраивают
трапециевидный слизисто-надкостничный
лоскут с вестибу¬лярной стороны
альвеолярного отростка, основанием,
обращенным к щеке. Для лучшей иммобилизации
надкостница рассекается у основания
лоскута. Лоскут перемещают на дефект и
фиксируют швами.
96
Рис. 24. Пластическое закрытие дефекта
перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи
а — линия разреза; б — отслойка щечно-десневого лоскута;
в- иссечение эпителизированных краев дефекта и краев отслоенного
лоскута; г — фиксирование швами уложенного на место лоскута
2. Устранение пазухи небным лоскутом по Лимбергу
Под
местной анестезией после освежения
краев дефекта выкраивают язы-кообразный
слизисто-надкостничный лоскут с неба,
основанием, обращенным к небу. Лоскут
содержит в себе небный сосудисто-нервный
пучок. Вершина лоскута находится на
уровне клыка. Лоскут перемещается на
дефект и фиксируется швами. Раневую
поверхность на небе закрывают йодоформенным
тампоном.
Рис. 25. Пластическое закрытие перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи щечно-десневым и небным лоскутами
97
Остальные методы устранения дефекта являются модификацией пере¬численных выше способов и больших преимуществ перед ними не имеют.
При наличии дефекта больших размеров используют оба способа.
Для достижения лучших результатов в послеоперационном периоде применяют противовоспалительную терапию и закрывают линию швов за¬щитной пластинкой, для предупреждения травмирования линии швов во время еды.
Контрольные вопросы
1. В чем заключается различие между перфорацией и свищом гаймо¬ровой пазухи?
2. Перечислите причины возникновения перфорации и свища гаймо¬ровой пазухи.
3. Какие клинические симптомы характерны для перфорации дна гайморовой пазухи?
4. Какие условия влияют на тактику врача при обнаружении перфо¬рации дна пазухи?
5. Перечислите методы закрытия дефекта дна пазухи и устранения сви¬
ща
гайморовой пазухи.
Тесты
1. Наиболее информативный способ выявления сообщения лунки
удаленного зуба с верхнечелюстным синусом
а) рентгенография лунки
б) определение глубины лунки
в) определение плотности дна лунки
г) выявление движения воздуха изо рта в нос и обратно
д) пальпация и перкуссия стенок синуса
2. При лечении больного с перфорацией дна верхнечелюстного си¬
нуса, возникшей во время удаления зуба 27, не следует лунку
а) всю до дна тампонировать
б) тампонировать устье рыхло
в) непосредственно после операции ушивать наглухо
г) ушивать наглухо после противовоспалительной терапии
д) оставлять открытой
3. Для установления диагноза перфорация верхнечелюстного синуса
во время удаления верхнего моляра самый информативный симптом
а) выделение гноя из лунки
б) обильное выделение крови из лунки
в) выделение крови из носа
г) отсутствие крови в лунке
д) погружение
кюретажной ложки выше дна лунки.
I 98
4. При удалении небный корень зуба 26 был продвинут в верхне¬
челюстной синус. В этом случае целесообразно предпринять
а) тугую тампонаду устья лунки
б) тут же попытаться извлечь корень
в) промывание синуса
г) рыхлую тампонаду устья лунки
д) срочную госпитализацию больного
5. Перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зубов
больше способствует
а) анатомическая близость корней зубов к синусу
б) хронический гранулирующий периодонтит прилежащих зубов
6. В острой стадии верхнечелюстного синусита наблюдается
а) односторонняя головная боль
б) онемение кожи лица
7. Острый гнойный верхнечелюстной синусит дифференцируют с
острым
а) гнойным периодонтитом б) остеомиелитом челюсти
8. При хроническом полипозном верхнечелюстном синусите про¬
тивопоказано
а) удаление полипов через лунку зуба
б) пункционная эвакуация экссудата
в) радикальная синусотомия
г) коагуляция полипов через соустье в нижнем носовом ходу
д) физиотерапия
9.
Методом
закрытия дефекта дна пазухи является
а) По Васмунду б) По Колдуелл-Люку
10. При закрытии дефекта дна пазухи по Линбергу используется
а) щечный лоскут б) небный лоскут
Ситуационные задачи
Задача 1. При удалении зуба 26 произошла перфорация верхнечелюст¬ной пазухи. Окружающие ткани не травмированы. В анамнезе клинических симптомов, характерных для гайморита, нет.
Опишите тактику хирурга-стоматолога поликлиники.
Задача 2. При удалении зуба 28 врач протолкнул небный корень в гай¬морову пазуху.
Опишите тактику врача в данной ситуации.
99
Как вылечить свищ гайморовой пазухи? — Москва
Как вылечить свищ гайморовой пазухи? — МоскваДарья 9 июня 2017 г.
Мне удалили 8-й зуб слева в верхней челюсти. Он находился внутри, непрорезавшийся. Десну зашили после удаления. Через два дня после удаления начался сильный насморк исключительно в левой ноздре, что навело на подозрения, что произошла перфорация носовой пазухи.
Что теперь мне делать? Нужно как-то заделывать этот свищ? Насколько это серьезная проблема и требует ли она какого-либо срочного вмешательства? К какому врачу мне с этим обращаться — к стоматологу или к ЛОРу?
Прикрепленые фото
Эксперт topdent
5.0
71 отзыв
Ороантральное соустье или свищ гайморовой пазухи возникает чаще после удаления восьмых зубов на верхней челюсти, выступающих корнями в верхнечелюстной синус или спаянных воспалительным процессом с нижней стенкой синуса.
Необходима операция пластики ороантрального соустья. Использовать дополнительные методы обследования, такие как КТ и эндоскопия.
Последствия существующего соустья между ротовой полостью и гайморовой пазухой — высокий риск развития гайморита.
Своевременная пластика позволяет избежать серьёзных осложнений.
Операцию проводит челюстно-лицевой хирург.
Удаление ретинированного зуба
от 4 000 ₽ в 590 клиниках
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи
Вас консультируют
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Зурначян
Артур Арамович
5.0
56 отзывов
Стоматолог-имплантолог, ортопед, хирург, терапевт
Стаж: 12 лет
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Тоноян
Ани Ашотовна
5.
0
33 отзыва
Стоматолог-терапевт, гигиенист, эндодонтист
Стаж: 13 лет
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Альбова
Ольга Андреевна
5.0
38 отзывов
Стоматолог-терапевт, детский стоматолог, пародонтолог, эндодонтист
Стаж: 20 лет
Эксперт topdent
Эксперт topdent
Хронический верхнечелюстной синусит стоматологического генеза и ороантральный свищ: результаты комбинированного хирургического доступа в итальянской университетской больнице
1. Мавроди А., Параскевас Г. Эволюция анатомии придаточных пазух носа на протяжении веков. Анат Селл Биол.
2013;46(4):235–8. https://doi.org/10.5115/acb.2013.46.4.235. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
2. Newsome HA, Poetker DM. Одонтогенный синусит: Современные концепции диагностики и лечения. Иммунол Аллергия Клин Норт Ам. 2020;40(2):361–9. https://doi.org/10.1016/j.iac.2019.12.012. [PubMed] [Google Scholar]
3. Little RE, Long CM, Loehrl TA, Poetker DM. Одонтогенный синусит: обзор современной литературы. Ларингоскоп Инвестиг Отоларингол. 2018;3(2):110–4. https://doi.org/10.1002/lio2.147. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
4. Симунтис Р., Кубилюс Р., Вайткус С. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: обзор. Стоматология. 2014;16(2):39–43. [PubMed] [Google Scholar]
5. Dym H, Wolf JC. Ороантральная связь. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24(2):239–47. 8-9. https://doi.org/10.1016/j.coms.2012.01.015. [PubMed] [Google Scholar]
6. Mantovani K, Bisanha AA, Demarco RC, Tamashiro E, Martinez R, Anselmo-Lima WT. Микробиология гайморовых пазух у больных хроническим риносинуситом.
Браз Дж. Оториноларингол. 2010;76(5):548–51. https://doi.org/10.1590/S1808-86942010000500002. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
7. Aukstakalnis R, Simonaviciute R, Simuntis R. Варианты лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита: обзор. Стоматология. 2018;20(1):22–6. [PubMed] [Академия Google]
8. Григоров С., Побережник Г., Григорова А. Актуальные вопросы одонтогенного гайморита (обзор) Новости Грузинской медицины. 2018; 276:46–50. [PubMed] [Google Scholar]
9. Minni A, Dragonetti A, Sciuto A, Rosati D, Cavaliere C, Ralli M, et al. Использование баллонной катетерной дилатации и стента, выделяющего стероиды, при легком и тяжелом риносинусите лобной пазухи: многоцентровое ретроспективное рандомизированное исследование. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018;22(21):7482–91. https://doi.org/10.26355/eurrev_201811_16289. [PubMed] [Google Scholar]
10. Sandler HJ. Клинические обновления — зубы и верхнечелюстная пазуха: взаимное влияние клинических процедур, болезненных состояний и последствий их лечения.
Часть 2. Одонтогенное заболевание пазух и плановые клинические процедуры, затрагивающие антральный отдел верхней челюсти: диагностика и лечение. Ауст Эндод Дж. 1999;25(1):32–6. https://doi.org/10.1111/j.1747-4477.1999.tb00068.x. [PubMed] [Google Scholar]
11. Уайт А., Боэддингхаус Р. Визуализация одонтогенного синусита. Клин Радиол. 2019;74(7):503–16. https://doi.org/10.1016/j.crad.2019.02.012. [PubMed] [Google Scholar]
12. Lechien JR, Filleul O, de Araujo PC, Hsieh JW, Chantrain G, Saussez S. Хронический верхнечелюстной риносинусит стоматологического происхождения: систематический обзор 674 случаев пациентов. Int J Отоларингол. 2014;2014:465173. https://doi.org/10.1155/2014/465173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
13. Parvini P, Obreja K, Begic A, Schwarz F, Becker J, Sader R, et al. Принятие решения при закрытии ороантрального сообщения и свища. Int J Implant Dent. 2019;5(1):13. https://doi.org/10.1186/s40729-019-0165-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
14.
Procacci P, Alfonsi F, Tonelli P, Selvaggi F, Fabris GB, Borgia V, et al. Хирургическое лечение ороантральных коммуникаций. J Craniofac Surg. 2016;27(5):1190–6. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000002706. [PubMed] [Google Scholar]
15. De Biasi M, Maglione M, Angerame D. Эффективность хирургического лечения ороантральных коммуникаций: систематический обзор литературы. Оральный имплантат Eur J. 2014;7(4):347–57. [PubMed] [Академия Google]
16. Fusetti S, Emanuelli E, Ghirotto C, Bettini G, Ferronato G. Хронический ороантральный свищ: комбинированный эндоскопический и внутриротовой доступ под местной анестезией. Am J Отоларингол. 2013;34(4):323–6. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2012.12.015. [PubMed] [Google Scholar]
17. Warner NS, Warner MA, Schroeder DR, Sprung J, Weingarten TN. Влияние приема кофеина на седативный эффект и параметры дыхания у пациентов, выздоравливающих после анестезии. Босн Дж. Основные медицинские науки. 2018;18(1):101–4. https://doi.org/10.
17305/bjbms.2018.2434. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
18. Ариас-Иримия О., Барона-Дорадо С., Сантос-Марино Х.А., Мартинес-Родригес Н., Мартинес-Гонсалес Х.М. Метаанализ этиологии одонтогенного гайморита. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(1):e70–3. https://doi.org/10.4317/medoral.15e70. [PubMed] [Google Scholar]
19. Лопатин А.С., Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Мельников М.Н. Хронический гайморит стоматологического генеза: Обязателен ли наружный хирургический доступ? Ларингоскоп. 2002;112(6):1056–9. https://doi.org/10.1097/00005537-200206000-00022. [PubMed] [Google Scholar]
20. Добрецов К., Негм Х., Ралли М., Пассали Д. Теория «суперантигена Staphylococcus » при хроническом риносинусите с полипами носа: миф или реальность? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(1 Приложение):48–54. https://doi.org/10.26355/eurrev_201903_17349. [PubMed] [Google Scholar]
21. Saibene AM, Vassena C, Pipolo C, Trimboli M, De Vecchi E, Felisati G, et al.
Одонтогенный и риногенный хронический синусит: современное микробиологическое сравнение. Международный форум по аллергии Rhinol. 2016;6(1):41–5. https://doi.org/10.1002/alr.21629. [PubMed] [Google Scholar]
22. Workman AD, Granquist EJ, Adappa ND. Одонтогенный синусит: достижения в диагностике, микробиологии и лечении. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26(1):27–33. https://doi.org/10.1097/moo.0000000000000430. [PubMed] [Google Scholar]
23. Haider AA, Marino MJ, Yao WC, Citardi MJ, Luong AU. Возможности высокопроизводительного секвенирования ДНК микробиома околоносовых пазух в диагностике одонтогенного синусита. Отоларингол Head Neck Surg. 2019;161(6):1043–1047. https://doi.org/10.1177/0194599819⇚92. [PubMed] [Google Scholar]
24. Calus L, Van Zele T, Derycke L, Krysko O, Dutre T, Tomassen P, et al. Местное воспаление при хронических заболеваниях верхних дыхательных путей. Курр Фарм Дез. 2012;18(16):2336–46. https://doi.org/10.2174/138161212800166022. [PubMed] [Google Scholar]
25.
Dennis SK, Lam K, Luong A. Обзор схем классификации хронического риносинусита с эндотипами полипоза носа. Ларингоскоп Инвестиг Отоларингол. 2016;1(5):130–4. https://doi.org/10.1002/lio2.32. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
26. Госпат Дж., Манн В.Дж. Современные представления о терапии хронического риносинусита и полипоза носа. ORL J Оториноларингол Relat Spec. 2005;67(3):125–36. https://doi.org/10.1159/0000↟5. [PubMed] [Google Scholar]
27. Mann WJ, Gosepath J. Хронический риносинусит. Что нового за последние 25 лет? ХНО. 2005; 53 (Приложение 1): S10–5. https://doi.org/10.1007/s00106-005-y1228-z. [PubMed] [Google Scholar]
28. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, Brook I, Kumar KA, Kramper M, et al. Клиническое практическое руководство (обновление): Синусит у взрослых. Отоларингол Head Neck Surg. 2015;152(2 Дополнение):S1–S39. https://doi.org/10.1177/0194599815572097. [PubMed] [Google Scholar]
29. Niamtu J., 3-я клиника челюстно-лицевой хирургии Северной Америки.
Осложнения косметической хирургии лица Предисловие. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2009;21(1):9–10. https://doi.org/10.1016/j.coms.2008.11.003. [PubMed] [Google Scholar]
30. Miclotte I, Agbaje JO, Spaey Y, Legrand P, Politis C. Частота и лечение осложнений у пациентов, у которых были удалены третьи моляры или другие зубы. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018;56(5):388–93. https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2018.02.001. [PubMed] [Google Scholar]
31. Gheisari R, Zadeh HH, Tavanafar S. Восстановление рото-антрального свища с помощью различных хирургических методов: ретроспективный анализ 147 случаев. Дж. Дент (Шираз) 2019; 20 (2): 107–12. https://doi.org/10.30476/DENTJODS.2019.44920. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
32. Hernando J, Gallego L, Junquera L, Villarreal P. Ороантральные коммуникации. Ретроспективный анализ. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(3):e499–503. https://doi.org/10.4317/medoral.15ne499. [PubMed] [Google Scholar]
33.
Felisati G, Chiapasco M, Lozza P, Saibene AM, Pipolo C, Zaniboni M, et al. Синоназальные осложнения, возникающие в результате стоматологического лечения: ориентированное на результат предложение классификации и хирургического протокола. Am J Rhinol Аллергия. 2013;27(4):e101–6. https://doi.org/10.2500/ajra.2013.27.3936. [PubMed] [Google Scholar]
34. Ахмед В.М. Закрытие ороантрального свища титановой пластиной с трансальвеолярной проводкой. J Maxillofac Oral Surg. 2015;14(1):121–5. https://doi.org/10.1007/s12663-013-0584-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
35. Anavi Y, Gal G, Silfen R, Calderon S. Небный лоскут с ротацией и продвижением для отсроченной пластики ороантрального свища: ретроспективная оценка 63 случаев. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(5):527–34. https://doi.org/10.1016/s1079-2104(03)00470-0. [PubMed] [Google Scholar]
36. DeFreitas J, Lucente FE. Процедура Колдуэлла-Люка: институциональный обзор 670 дел, 1975–1985 гг.
Ларингоскоп. 1988; 98 (12): 1297–300. https://doi.org/10.1288/00005537-198812000-00004. [PubMed] [Академия Google]
37. Хори М., Танака Х., Мацумото М., Мацунага С. Применение межсептальной альвеолотомии для закрытия ороантрального свища. J Oral Maxillofac Surg. 1995;53(12):1392–1396. https://doi.org/10.1016/0278-2391(95)-4. [PubMed] [Google Scholar]
38. Hajiioannou J, Koudounarakis E, Alexopoulos K, Kotsani A, Kyrmizakis DE. Верхнечелюстной синусит стоматологического происхождения из-за ороантрального свища, леченный эндоскопической хирургией пазух и первичным закрытием свища. Ж Ларынгол Отол. 2010;124(9):986–9. https://doi.org/10.1017/s0022215110001027. [PubMed] [Google Scholar]
39. Schaefer SD, Manning S, Close LG. Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа: показания и соображения. Ларингоскоп. 1989; 99(1):1–5. https://doi.org/10.1288/00005537-198
0-00001. [PubMed] [Google Scholar]
40. Catalano PJ, Strouch M. Минимально инвазивная техника синусита: теория и практика.
Отоларингол Clin North Am. 2004;37(2):401–9. 8. https://doi.org/10.1016/s0030-6665(03)00156-7. [PubMed] [Академия Google]
41. Чиу А.Г., Кеннеди Д.В. Недостатки минимальных техник хирургического лечения хронического риносинусита. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;12(1):38–42. [PubMed] [Google Scholar]
42. Икеда К., Хирано К., Осима Т., Шимомура А., Сузуки Х., Суносе Х. и др. Сравнение осложнений между эндоскопической хирургией околоносовых пазух и операцией Колдуэлла-Люка. Тохоку J Exp Med. 1996;180(1):27–31. https://doi.org/10.1620/tjem.180.27. [PubMed] [Google Scholar]
43. Nemec SF, Peloschek P, Koelblinger C, Mehrain S, Krestan CR, Czerny C. Синоназальная визуализация после операции Колдуэлла-Люка: результаты MDCT заброшенной процедуры во времена функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух . Евр Дж Радиол. 2009 г.;70(1):31–4. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.01.007. [PubMed] [Google Scholar]
44. Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M.
Эндоскопическое хирургическое лечение хронического верхнечелюстного синусита стоматологического генеза. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(2):223–8. https://doi.org/10.1016/j.joms.2005.11.109. [PubMed] [Google Scholar]
45. Penttila MA, Rautiainen ME, Pukander JS, Karma PH. Эндоскопический подход в сравнении с методом Колдуэлла-Люка при хроническом верхнечелюстном синусите: сравнение симптомов при последующем наблюдении в течение одного года. Ринология. 1994;32(4):161–5. https://doi.org/10.2500/105065893781976573. [PubMed] [Google Scholar]
46. Баладжи С.М. Табакокурение и хирургическое заживление тканей полости рта: обзор. Индиан Джей Дент Рез. 2008;19(4):344–8. https://doi.org/10.4103/0970-9290.44540. [PubMed] [Google Scholar]
47. Филимонов А., Чанг С.Ю., Вонг А., Брэди Дж.С., Баредес С., Элой Дж.А. Влияние сахарного диабета на результаты послеоперационной эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Международный форум по аллергии Rhinol. 2017;7(6):584–90. https://doi.
org/10.1002/alr.21906. [PubMed] [Google Scholar]
Лечение хронического ороантрального свища с помощью богатого тромбоцитами фибринового сгустка
1 Кафедра пародонтологии, Колледж Аль-Рафидаин, Багдад, Ирак; 2 Отделение протезирования и имплантации зубов, Эр-Риядский стоматологический центр, Медицинский городок короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия; 3 Отделение оральной имплантологии, CA Implantes, Сан-Паулу, Бразилия
Резюме: Ороантральный свищ — это осложнение боковых зубов верхней челюсти, которое может возникнуть после удаления зуба с поражением верхнечелюстной пазухи. Неправильное лечение может привести к персистирующей фистуле, которая может стать хронической. В этом случае богатый тромбоцитами фибрин (PRF) использовался с коллагеновой мембраной для закрытия хронической фистулы у одного пациента. Лоскут поднят, ороантральный свищевой ход ликвидирован, отверстие закрыто резорбируемой мембраной в качестве первого слоя и закрыто сгустком PRF в качестве второго слоя.
Лоскут был закрыт, и пациент был осмотрен для снятия швов и подтверждения полного закрытия мягких тканей. Послеоперационные признаки и симптомы у пациента исчезли в течение первой недели; полное заживление тканей было выявлено в течение 2 недель, а гипертрофия тканей наблюдалась на четвертой неделе. Использование PRF может иметь преимущества для заживления мягких тканей и ускорения образования мягких тканей за счет последующей гипертрофии.
Введение
Ороантральный свищ (ОАФ) представляет собой осложнение удаления заднего зуба верхней челюсти. Многие факторы, в том числе отсутствие костного дна пазухи и прямое соприкосновение слизистой оболочки верхней челюсти над задними зубами верхней челюсти, могут увеличить частоту ОФП. 1 Другой фактор, резорбция альвеолярной кости из-за заболеваний пародонта, может препятствовать стабилизации сгустка после удаления зуба. Травма и травматическое извлечение могут разрушить костный барьер между полостью рта и верхнечелюстной пазухой.
Традиционным методом закрытия OAF является подъем лоскута с последующим полным закрытием, при этом щечные лоскуты имеют преимущества перед другими типами лоскутов. Щечные лоскуты обеспечивают достаточный доступ, их легко установить, они обеспечивают хорошее кровоснабжение и легкое отделение тканей для полного первичного закрытия. 2 Основной целью лечения OAF является полное закрытие полости рта и верхнечелюстной пазухи. К недостаткам закрытия лоскута относятся расхождение раны, разрыв шва и необходимость повторной операции. 3
Во многих исследованиях изучалось использование различных способов закрытия OAF в одинарном, двойном и тройном слоях с использованием различных аутогенных, аллотрансплантатных и аллопластических материалов и покрытия нерезорбируемыми мембранами или титановой сеткой. 4–8 В большинстве исследований сообщалось об использовании резорбируемых коллагеновых мембран или нерезорбируемых мембран для отделения трансплантата от верхнечелюстной пазухи.
9–11 Укрепление мягких тканей имеет решающее значение для обеспечения заживления ран и предотвращения осложнений разрыва раны, которые приводят к рецидиву лечения в случаях ОФП. Один из таких методов усиления включает использование богатого тромбоцитами фибрина (PRF), что является надежной процедурой извлечения факторов роста из собственной крови пациента без использования добавок. 12 Многие факторы роста, такие как фактор роста тромбоцитов и трансформирующий фактор роста (TGF)-β, высвобождаются из PRF. Факторы роста могут усиливать васкуляризацию, не вызывают иммунологической реакции и не представляют опасности инфекции, а также могут усиливать пролиферацию фибробластов. 13–16
При использовании этого метода будет наблюдаться меньше инфекций или отторжения материала. Многие исследования показали влияние PRF на заживление мягких тканей и коагуляцию, включая уменьшение воспаления и ускорение заживления. 13–16
В нашем исследовании мы выбрали комбинацию резорбируемых коллагеновых мембран и сгустков PRF для закрытия хронической ОФП.
История болезни
32-летний некурящий, системно здоровый мужчина обратился в нашу клинику с основной жалобой на отверстие в месте удаления верхнего правого первого моляра (рис. 1). Удаление было проведено более 3 месяцев назад, и с тех пор пациент не мог нормально питаться, так как пища выходила из носа. Были сделаны рентгенограммы, и был поставлен диагноз хронической ОФП (рис. 2). Больному рекомендована операция по закрытию отверстия и устранению сообщающихся путей между ротовой и носовой полостями. От пациента было получено письменное и информированное согласие на операцию и публикацию данных. Под местной анестезией создан трехсторонний лоскут; затем кость была обнажена, и был обнаружен большой костный дефект (более 5 мм) (рис. 3). Мягкотканный тракт был удален, и кюретаж кости был выполнен с помощью экскаватора-ложки и круглого бора. Медленно рассасывающаяся коллагеновая мембрана, извлеченная из бычьего сухожилия, содержащая коллаген типа I (Genoss, Gyeonggi-do, Южная Корея), была использована для покрытия костного дефекта и зафиксирована нейлоновым швом (рис. 4). PRF готовили после забора крови у пациента (40 мл) и центрифугирования в течение 14 минут при 1500 об/мин. Сгусток PRF был выделен из средней части пробирки между эритроцитами внизу и бедной тромбоцитами плазмой вверху; сгусток ПРФ отфильтровывался от плазмы в виде тонкой мембраны. Сгусток PRF располагали над коллагеновой мембраной в два слоя (рис. 5). Оценка надкостницы проводилась с выпуском лоскута. Первичное закрытие ненатяжного лоскута выполняли нейлоновой нитью 4/0. Горизонтальный и вертикальный матрацные швы выполняли узловыми швами между слоями (рис. 6). Больному были назначены антибиотики (амоксициллин/клавуланат 625 мг, метронидазол 500 мг) и анальгетик (ибупрофен 400 мг). Пациента проинструктировали не пользоваться соломинкой, не сморкаться и открывать рот во время чихания. Пациент наблюдался через 1 неделю после операции, и он не сообщал о боли или дискомфорте во время еды и питья. Через 2 недели рана созрела, исчезли признаки воспаления; швы были частично сняты (фото 7). На третьей неделе швы полностью сняли. Когда пациент вернулся для дальнейшего наблюдения через 6 недель после операции, наблюдались разрастание десны и увеличение ее толщины (рис. 8).
Рисунок 1 Клинически свищ исследуется широким тупым инструментом для определения места открытия по отношению к соседней структуре. Примечание: Клинически отверстие выглядит больше кзади, чем показано на рентгенограмме. Фото 2 Примечание: Рентгенограмма показывает недостаточную высоту кости для формирования тромба и то, что выстилающая мембрана открыта непосредственно к крестальному гребню. Фото 3 Примечание: Дефект имел очень небольшую высоту кости, что затрудняло стабилизацию кровяного сгустка. 9Рисунок 4 |
9Рисунок 6 Рисунок 7 Примечание: Свищ закрытый, сообщения между ротовой и носовой полостями нет. |
Обсуждение
OAF имеют три отверстия (прорыв слизистой оболочки пазухи, костный дефект и отверстие десневой ткани) в различных типах тканей, которые необходимо закрыть и полностью изолировать от полости рта и прилегающих тканей.
ОФП, если их не лечить, могут привести к образованию свищевых ходов и хроническому синуситу. Кроме того, ОФП могут вызывать болезненные ощущения у пациента в результате боли и перехода пищи и жидкости из ротовой полости в нос. Первичное закрытие OAF в течение 48 часов связано с вероятностью успеха 90%–95%, в то время как сообщаемый уровень успеха для позднего вторичного закрытия составляет 67%. 17,18
Если немедленного закрытия ОФП не происходит, это обычно происходит из-за того, что хирург не заметил ОФП или у хирурга не было навыков и опыта.
Для закрытия OAF доступно множество хирургических лоскутов, и все эти методы имеют свои преимущества и недостатки. Планы лечения различаются для каждого пациента и должны определяться в каждом конкретном случае, принимая во внимание количество ороговевшей ткани, наличие зубов или отсутствие зубов, а также размер и положение свищей. 19 Традиционный метод лечения OAF заключается в использовании скользящего щечного лоскута для закрытия отверстия. Тем не менее, этот метод все еще имеет некоторые недостатки, такие как боль, отек и уменьшение глубины щечного преддверия. 20
В некоторых хирургических процедурах используются аутогенные костные или хрящевые трансплантаты, которые могут увеличить риск заболеваемости пациента и удлинить периоды лечения и восстановления. 8,21–23 В некоторых исследованиях сообщалось об отторжении трансплантата после обнажения материала трансплантата или инфицирования операционного поля. 23
Использование буккального жирового слоя для покрытия OAF требует той же степени инвазивности, что и использование лоскута из другого места, и мышца разрезается для высвобождения буккального жира. 24–26
Наша методика отличается меньшей стоимостью, меньшей заболеваемостью и более коротким периодом заживления по сравнению с описанными ранее методиками. Дополнительные преимущества нашей методики представлены в Таблице 1.
9010 |
В нашем случае мы решили использовать щечный лоскут, потому что рентгенограмма показала, что костное отверстие или дефект находились впереди свищевого отверстия в мягких тканях. Таким образом, необходимо было обнажить обширную область, включающую дефект кости и мягких тканей, чего можно было достичь только с помощью щечного лоскута. Недостатком этого вида лоскута является то, что преддверие становится более мелким и заканчивается подвижной неороговевающей слизистой оболочкой щеки. 27
Использование PRF в стоматологии в настоящее время расширяется, особенно в хирургии мягких тканей для улучшения заживления мягких тканей. 13–15
Через 6 недель после заживления наблюдалась гипертрофия десневой ткани. Это наблюдение представляет собой еще одно преимущество использования PRF при закрытии OAF, так как количество десневой ткани увеличивается в области костного дефекта. Гипертрофия десен отражает способность PRF индуцировать пролиферацию клеток фибробластов. 16
Еще один интерес заключается в том, что ни одно из предыдущих исследований или клинических испытаний, в которых использовалась PRF, не включало рассечение или иссечение свища, в отличие от исследований, в которых PRF не применялась. 23,28
В исследовании Demetoglu et al, 12 лоскут не поднимался, и для фиксации отверстия OAF использовалась только мембрана PRF.
Размещение резорбируемой коллагеновой мембраны в нашем случае должно было предотвратить прилипание слизистой оболочки пазухи к слизистой оболочке полости рта, что может привести к слиянию слизистой оболочки полости рта и мембраны Шнайдера. 10,29
Такой сплав предотвратит будущие процедуры, такие как синус-лифтинг и установка имплантатов.
В то же время слизистая оболочка пазухи будет иметь возможность регенерировать и вернуться к своей нормальной морфологии. 30 Еще одним преимуществом размещения коллагеновой мембраны является предотвращение пролиферации мягких тканей в костный дефект, что предотвратило бы формирование кости и закрытие костного дефекта.
Заключение
В этом случае было использовано три слоя, чтобы закрыть отверстие OAF, и одновременно применялся PRF для улучшения заживления мягких тканей. Гипертрофия десневой ткани наблюдалась через 6 недель заживления.
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. | Ким М.К., Хан В., Ким С.Г. Использование щечного жирового лоскута для реконструкции полости рта. Maxillofac Plast Reconstr Surg . 2017;39(1):5. | ||
2. | Килли Х.К., Кей Л.В. Наблюдения, основанные на хирургическом закрытии 362 ороантральных свищей. Внутренний сург . 1972; 57 (7): 545–549. | ||
3. | Висшер С.Х., ван Роон М.Р., Слютер В.Дж., ван Миннен Б., Бос Р.Р. Ретроспективное исследование результатов хирургического закрытия ороантральных сообщений. J Оральный челюстно-лицевой хирург . 2011;69(12):2956–2961. | ||
4. | Капустецки М., Недзельска И., Боргиэль-Марек Х., Розановский Б. Альтернативный метод лечения риноантрального сообщения и фистулы с помощью аутогенного костного фибрина и пластины. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2016; 21:e608–e613. | ||
5. | Штайнер М. | ||
6. | Watzak G, Tepper G, Zechner W, Monov G, Busenlechner D, Watzek G. Закрытие ороантральных фистул костным прессом: метод пресинус-лифтинга и вторичное закрытие. J Oral Maxillofac Surg . 2005;63(9):1288–1294. | ||
7. | Ли Б-К. Одноэтапная операция закрытия больших ороантральных свищей, синус-лифтинга и аутокостной пластики для установки дентальных имплантатов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2008; 105: 707–713. | ||
8. | Scattarella A, Ballini A, Grassi FR, et al. | ||
9. | Огунсалу C. Новое хирургическое лечение оро-антрального сообщения: резорбируемая управляемая тканевая регенерационная мембрана – сэндвич-метод замещения кости. West Indian Med J . 2005;54(4):261–263. | ||
10. | Ахмед М.С., Аскар Н.А. Комбинированное костное закрытие ороантрального свища и синус-лифтинг костными трансплантатами нижней челюсти для последующей установки дентальных имплантатов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2011;111(4):e8–e14. | ||
11. | Пелег М., Гарг А. | ||
12. | Деметоглу У., Оджак Х., Бильге С. Закрытие ороантральной связи с богатой плазмой фибриновой мембраной. J Craniofac Surg . 2018;29(4):e367–e370. | ||
13. | Dohan DM, Choukroun J, Diss A. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF): концентрат тромбоцитов второго поколения. Часть II: биологические особенности тромбоцитов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2006;101:e45–e50. | ||
14. | Dohan DM, Choukroun J, Diss A. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF): концентрат тромбоцитов второго поколения. | ||
15. | Чоукроун Дж., Дисс А., Симонпьери А. Дохан Д.М. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF): концентрат тромбоцитов второго поколения. Часть IV: клиническое воздействие на заживление тканей . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2006;101:e56–e60. | ||
16. | Dohan DM, Choukroun J, Diss A, et al. Богатый тромбоцитами фибрин (PRF): концентрат тромбоцитов второго поколения. Часть III: активация лейкоцитов: новая функция концентратов тромбоцитов? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2006;101(3):e51–e55. | ||
17. | Haanaes HR, Pedersen KN. | ||
18. | Ericson S, Finne K, Persson G. Результаты апикоэктомии верхних клыков, премоляров и моляров с особым упором на ороантральную коммуникацию как прогностический фактор. Int J Oral Surg . 1974;3(6):386–393. | ||
19. | Батра Х., Джиндал Г., Каур С. Оценка различных методов лечения для закрытия оро-антральных сообщений и формулировка рационального подхода. J Maxillofac Oral Surg . 2010;9(1):13–18. | ||
20. | Гювен О. Клиническое исследование ороантральных фистул. J Краниомаксиллофак Хирург . 1998;26(4):267–271. | ||
21. | Висшер С.Х., ван Миннен Б., Бос Р.Р. Закрытие ороантральных сообщений: обзор литературы. J Оральный челюстно-лицевой хирург . 2010;68(6):1384–1391. | ||
22. | Хаас Р., Ватзак Г., Барон М., Теппер Г., Майлат Г., Ватцек Г. Предварительное исследование монокортикальных костных трансплантатов для закрытия ороантрального свища. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod . 2003;96(3):263–266. | ||
23. | Салех Э.А., Исса И.А. Закрытие больших ороантральных свищей с использованием септального хряща. Отоларингол Head Neck Surg . 2013;148(6):1048–1050. | ||
24. | Ян С., Джи И.Дж., Рю Д.М. Реконструкция больших ороантральных дефектов с помощью буккального жирового тела на ножке. | ||
25. | Hanazawa Y, Itoh K, Mabashi T, Sato K. Закрытие ороантральных коммуникаций с помощью трансплантата щечной жировой ткани на ножке. J Оральный челюстно-лицевой хирург . 1995;53(7):771–775. | ||
26. | Джордж Э. Трехслойное закрытие ороантральной фистулы: клинический случай. Оральные челюстно-лицевые имплантаты Int J . 2018;33(2):e33–e36. | ||
27. | von Wowern N. Закрытие ороантрального свища щечным лоскутом: Rehrmann vs Môczár. Int J Oral Surg . 1982;11(3):156–165. | ||
28. | Сайед А.А., Халифа Г. |