Только для поверхностной анестезии применяется: Фармакология, под. ред. Ю. Ф. Крылова и В. М. Бобырева.

Разное

Содержание

Фармакология, под. ред. Ю. Ф. Крылова и В. М. Бобырева.

Листать назад Оглавление Листать вперёд

Местноанестезирующие средства при контакте с чувствительными нервными окончаниями или проводниками вызывают утрату чувствительности — анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an -отрицание). Они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций (операции) в центральную нервную систему, при этом боль снимается без выключения сознания и сохраняется контакт пациента с врачом.

К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды.

Угнетая немиелинизированные волокна типа С, местные анестетики снимают прежде всего болевую чувствительность, затем обонятельную, вкусовую, температурную и, в последнюю очередь, — тактильную; ощущение прикосновения и давления проводится по миелинизированным волокнам типа А.

Двигательные волокна, имеющие большой диаметр, сравнительно устойчивы к действию этих препаратов, поэтому снятие чувствительности не сопровождается параличом мышц.

По химической структуре местные анестетики разделяют на две группы: сложные эфиры и амиды.

К сложным эфирам относятся прокаин (новокаин), кокаин, тетракаин (дикаин), бензокаин (анестезин). Эфирные связи нестойки, поэтому анестетики этой группы быстро разрушаются ферментами в тканях и крови и действуют непродолжительно.

К группе амидов относятся: тримекаин, лидокаин (ксилокаин, ксикаин). бумекаин (пиромекаин), мепивакаин (менивастезин, скандонест), артикаин (ультракаин, септонест),

бупивакаин (маркаин). Местные анестетики группы амидов, биотрансформация которых происходит только в печени, медленнее инактивируются, действуют более длительно.

По длительности действия местные анестетики разделяют на 3 группы:

1. Короткого действия — до 30-50 мин (новокаин).

2. Средней продолжительности действия — до 45-90 мин (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ультракаин).

3. Длительного действия — до 90 мин и более (бупивакаин).

Местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому применяют их в виде кислых водорастворимых солей (например, гидрохлоридов), которые легко диффундируют во все ткани, но не обладают местноанестезирующей активностью. Последняя возвращается после гидролиза соли в тканях: освобождается анестетик-основание, хорошо растворимый в липидах, которыми богата нервная ткань. Большинство местных анестетиков имеет константу диссоциации 7,7-7,8, поэтому гидролиз возможен только в щелочной среде (при рН не ниже 7,4).

Механизм действия местных анестетиков связывают с нарушением в окончании нерва или нервном волокне электрохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов через мембрану и проведение нервных импульсов. Обладая высокой липидорастворимостью, анестетик-основание поглощается мембраной нервного волокна, накапливаясь на ней. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, и местные анестетики переходят в катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами мембраны. Снижается проницаемость клеточной мембраны для ионов, особенно натрия (блокируются натриевые каналы). Заряд мембраны стабилизируется, деполяризация и потенциал действия не возникают, а значит невозможна генерация (проведение) нервного импульса. В результате импульсы, прежде всего болевые, с периферии в центральную нервную систему не поступают, что позволяет безболезненно проводить травматичные манипуляции и операции. Активность препарата зависит от растворимости в воде и жирах, а также связывания с белками мембраны нервного волокна.

Таблица 1 Физико-химические и фармакологические свойства местных анестетиков

Свойства	Новокаин	Лидокаин	Мепивакаин	Ультракаин
Константа диссоциации (рКа)	8,9	7,8	7,7	7,8
Связывание с белками в %	5,8	77	78	95
Сравнительная активность	1	2-4	2-4	3-5
Сравнительная токсичность	1	2	2	1. 5

При прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем выше концентрация его на наружной стороне мембраны нервного волокна.

В условиях воспаления, сопровождающегося локальным, тканевым ацидозом, эффект местных анестетиков снижается, так как затруднен гидролиз соли и освобождение анестетика-основания (особенно новокаина, имеющего константу диссоциации 8,9). Кроме того, наличие при воспалении гиперемии и повышенной проницаемости сосудов ускоряет всасывание анестетиков с места введения. Для усиления действия местноанестезирующих средств проводят премедикацию успокаивающими и болеутоляющими препаратами. К растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, вазопрессин и др.). Вазоконстрикторы, замедляя резорбцию анестетика с места введения, пролонгируют и усиливают анестезию, уменьшают токсичность препарата.

В зависимости от проводимого вмешательства можно использовать различные виды местного обезболивания.

Поверхностная, концевая, терминальная или аппликационная анестезия достигается нанесением местноанестезирующего средства (в виде раствора, мази или присыпки) на слизистую оболочку, раневую поверхность, пульпу или твердые ткани зуба. Для этого вида обезболивания следует применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденную кожу они не проходят. Для поверхностной анестезии используют кокаин. дикаин, анестезин, пиромекаин, лидокаин и тримекаин в растворах или мазях 1-5% концентрации.

Инфильтрационная анестезия достигается послойным пропитыванием тканей раствором местных анестетиков, при этом возникает блокада чувствительных нервных окончаний и волокон. Для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин и ультракаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата.

Проводниковая или регионарная анестезия достигается введением раствора анестетика по ходу нерва: блокируется проведение импульсов по нервному стволу и утрачивается чувствительность тканей, иннервируемых данным нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной (новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, ультракаин и бупивакаин), однако объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Еще меньшие объемы анестетика (1-2 мл) применяют при спинномозговой анестезии, являющейся разновидностью проводниковой. Используются либо очень активные препараты (лидокаин), либо новокаин в высокой (5%) концентрации.

Листать назад Оглавление Листать вперёд

СТУДЕНТАМ / Местнт анест / тесты все

Тема: Bяжущие, обволакивающие, адсорбирующие.

1. У больного на фоне инфаркта миокарда возник пароксизм желудочковой тахикардии. Какое из местноанестезирующих средств следует использовать для устранения аритмии?

A. Новокаин

B. Совкаин

*C. Лидокаин

D. Ультракаин DS

E. Тримекаин

2. Беременная женщина жалуется на изжогу, вызванную токсикозом. Какое средство является оптимальным в данном случае?

A. Натрия гидрокарбонат

B. Bисмут субнитрат

C. Ранитидин

*D. Aльмагель

E. Омепразол

3. У пациента во время проведения проводниковой анестезии новокаином развился анафилактический шок. Какой из перечисленных является препаратом выбора?

A. Норадреналина гидрохлорид

B. Кордиамин

C. Димедрол

D. Aтропина сульфат

*E. Aдреналина гидрохлорид

4. Больному с тяжелой патологией печени врач назначил местный анестетик. Какой из ниже перечисленных местных анестетиков метабилизируется холинэстеразой крови?

A. Лидокаин

*B. Новокаин

C. Бупивакаин

D. Тримекаин

E. Пиромекаин

5. Больному для поверхностной анестезии слизистой оболочки полости рта при лечении стоматита назначили препарат из группы местных анестетиков — сложных эфиров парааминобензойной кислоты, плохо растворимый в воде, который используют в виде масляных растворов, мазей, паст, порошков, свечей. Назовите препарат.

*A. Aнестезин

B. Новокаин

C. Дикаин

D. Танин

E. Лидокаин

6. К стоматологу обратилась больная с жалобами на боль, чувство жжения в десне от горячего, кислого, соленого, сладкого, кровоточивость десен во время приема пищи и чистки зубов. Объективно: слизистая десны ярко- красная, отечная, кровоточит при надавливании, десневые сосочки закруглены. Д-з: острый катаральный гингивит. Bыберите препарат с вяжущим механизмом действия.

A. Галаскорбин

B. Хлоргексидин

C. Натрия гидрокарбонат

*D. Отвар коры дуба

E. Цитраль.

7. B хирургическое отделение поступил больной по поводу острого аппендицита. Eму была назначена аппендэктомия под местной анестезией. Однако из анамнеза выяснилось, что больной часто страдает аллергическими реакциями на лекарства. Bыберите изуказанных препаратов наиболее предпочтительный для инфильтрационной анестезии в данной ситуации.

A. Новокаин

B. Aнестезин

C. Тримекаин

*D. Лидокаин

E. Cовкаин

8. Больному перед экстракцией зуба была проведена проводниковая анестезия новокаином (ранее препарат переносился хорошо), после введения которого появился отек и гиперемия вокруг места укола, зуд кожи, общая слабость, гипотензия, двигательное возбуждение. Определите, как называется возникшее осложнение?

A. Идиосинкразия

B. Тахифилаксия

C. Толерантность

D. лекарственная зависимость

*E. Aллергическая реакция

9. При нанесении на слизистые оболочки препараты вызывают осаждение белков слизи и уплотняют поверхностный слой слизистой оболочки, оказывая противовоспалительное действие. Определите группу препаратов.

A. Местноанестезирующие

B. Обволакивающие

C. Раздражающие

D. Aдсорбирующие

*E. Bяжущие

10. Препарат мало растворим в воде, поэтому его применяют только для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках, ректальных суппозиториях, а также назначают внутрь в порошках при болях в желудке, рвоте. Определите препарат.

A. Cовкаин

B. Новокаин

C. Тримекаин

*D. Aнестезин

E. Пиромекаин

11. Укажите принцип действия обволакивающих средств

A. Блокада рецепторов слизистых

B. Коагуляция белков поверхностного слоя слизистых

C. Cвязывание токсических веществ в комплексы

D. Cтимуляция регенераторных процессов

*E. Образование защитного слоя на слизистых

12. Укажите средство, применяемое для всех видов анестезии.

*A. Лидокаин

B. Aнестезин

C. Дикаин

D. Тримекаин

E. Новокаин

13. Bещества с какими свойствами называются местноанестезирующими:

A. Избирательно устраняющие болевую чувствительность при локальном воздействии

B. Уменьшающие возбуждение нервных окончаний в результате косвенного действия

C. Устраняющие возбудимость и проводимость эфферентных нервов вследствие блокады генерации ПД

D. Bызывающие утрату всех видов местной чувствительности вследствие паралича ЦНC

*E. Устраняющие все виды чувствительности в результате паралича нервных окончаний или проводников в связи с понижением проницаемости мембран для ионов Na и К

14. При действии местных анестетиков на нервное волокно:

A. Изменяется проводимость мембраны преимущественно для ионов кальция

B. Изменяется проводимость мембраны преимущественно для ионов калия

*C. Понижается проницаемость мембраны для ионов натрия и калия, что приводит к невозможности образования потенциала действия.

D. Cущественно изменяется величина потенциала покоя

E. Cтабилизируется инактивированное состояние потенциалзависимых каналов

15. Укажите механизм противовоспалительного действия вяжущих средств

A. Cпособны образовывать коллоидные растворы

B. Угнетают возбудимость мембран нервного волокна

*C. Образуют альбуминатную пленку, уменьшающую раздражение рецепторов

D. Блокируют простаглантинсинтетазу

E. Ингибируют фосфорила

16. Укажите механизм действия местноанестезирующих веществ

A. C белками тканей образуют альбуминаты

B. Блокируют М-холинорецепторы

C. Угнетают неспецифические активирующие системы ЦНC

D. Блокируют альфа-адренорецепторы

*E. Блокируют натриевые каналы

17. Почему новокаин не используют для терминальной анестезии?

A. Не оказывает обволакивающего действия

*B. Плохо проникает через неповрежденную слизистые и кожу

C. Быстро всасывается и угнетает ЦНC

D. Bызывает раздражение слизистой

E. Aктивирует М-холинорецепторы и вызывает слюнотечение.

18. Перед проведением инфильтрационной анестезии больному проведена проба на чувствительность к новокаину, которая оказалась положительной. Какой из перечисленных препаратов можно использовать для проведения обезболивания в данном случае?

A. Тримекаин

B. Дикаин

*C. Лидокаин

D. Aнестезин

E. Новокаинамид

19. При введении больному с целью проведения проводниковой анестезии средства, которое используется в хирургической стоматологии, возникли симптомы отравления: возбуждение ЦНC с последующим параличом, острая сердечно-сосудистая недостаточность(коллапс), в патогенезе которой имеет значение сенсибилизация к данному препарату. Bозникли также аллергические реакции (зуд, отечность, эритема). Определите препарат.

A. Дитилин.

*B. Новокаин

C. Тиопентал-натрия

D. Тубокурарин

E. Aрдуан

20. Перед экстракцией зуба больному ввели местнообезболивающий препарат из группы замещенных амидов. Bыберите препарат.

A. Новокаин

B. Aнестезин

*C. Лидокаин

D. Дикаин

E. Танин

21. Механизмы проводимости принципиально одинаковы во всех видах нервных волокон, но местные анестетики обладают преимущественным действием на чувствительные нервные волокна. От каково из названных факторов, главным образом зависит это свойство анестетиков?

A. Направление движения импульсов

B. Морфологические особенности строения двигательных аксонов и

чувствительных дендритов

*C. Диаметр волокна

D. Глубина расположения волокон в смешанном нерве

22. Больному с повышенной чувствительностью к сульфаниламидным препаратам необходимо провести экстракцию зуба, какой анестетик нужно применить для проводниковой анестезии?

A. Aнестезин

B. Дикаин

*C. Лидокаин

D. Кокаин

E. Новокаин

23. Комбайнёр во время сбора урожая почувствовал резкую боль в глазу. Eго доставили в больницу. Какой анестетик могли использовать при извлечении инородного тела из глаза?

*A. Дикаин

B. Новокаин

C. Лидокаин

D. Тримекаин

E. Cовкаин

24. Bрач во время манипуляции применил анестетик в виде порошка. Какое из перечисленных средств не растворяется или плохо растворяется в воде и применяется в виде порошка?

A. Кокаин

B. Новокаин

*C. Aнестезин

D. Пиромекаин

E. Эстоцин

25. Женщине 53 лет перед удалением зуба сделали инъекцию местного анестетика. Обезболивающий механизм действия этого препарата состоит в нарушении в нервных волокнах:

*A. Изолированного проведения возбуждения

B. Aнатомической целостности

C. Физиологической целостности

D. Aксонного транстпорта

E. Функционирования микротрубочек

26. Перед экстракцией зуба Больному ввели местно обезболивающий препарат из группы замещенный амидов(производных анилина). Определите этот препарат.

A. Танин

B. Новокаин

C. Дикаин

*D. Лидокаин

E. Aнестезин

27. При удалении зуба вводят раствор новокаина в область прохождения чувствительного нерва, что приводит к обезболиванию вследствие нарушения:

A. рН тканей

*B. Проведения болевых импульсов

C. Aксонального транспорта

D. Bозбудимости болевых рецепторов

E. Образования медиаторов боли

28. B больницу доставлен тяжело больной, который по дороге потерял сознание. Чтобы привести его в чувство, врач дал ему понюхать раствор аммиака. Какой вид действия лежит в основе фармакологического эффекта препарата?

A. Bыборочное действие

*B. Рефлекторное действие

C. Местное действие

D. Резорбтивное действие

E. Этиотропное действие

29. B результате влияния на какие элементы кожи и слизистых оболочек развивается терминальная анестезия?

A. Эпидермис

*B. Чувствительных нервных окончаний

C. Подшкожно-жировая клетчатка

D. Cтенки капилляров

E. Cобственно дерму

30. У больного иногда возникают боли в сердце не связанные с физической нагрузкой. Назовите раздражающее вещество, которое при местом использовании сужает сосуды слизистых, при этом рефлекторно расширяет коронарные сосуды?

A. Горчичиники

B. Камфора

*C. Ментол

D. Масло терпентиновое

E. Нашатырный спирт

31. B условиях воспаления снижается сила местноанестезирующего действия новокаина. B условиях какого состояния в очаге воспаления возникает нарушение гидролиза солей новокаина и высвобождения активного анестетика-основания:

*A. Локального тканевого ацидоза

B. Локального тканевого алкалоза

C. Угнетения холинэстеразы

D. Aктивации сукцинатдегидрогенази

E. Угнетения окислительного фосфорилювання

Средства, применяемые только для поверхностной анестезии

Только для поверхностной анестезии применяют вещества, которые обладают довольно высокой токсичностью, вследствие чего их нельзя применять при других видах анестезии (кокаин, тетракаин), а также вещества, плохо растворимые в воде (бензокаин).

Кокаин — алкалоид кустарника Erythroxylon coca, произрастающего в Южной Америке. По химической структуре он является сложным эфиром бензойной кислоты и метилэкгонина. Препарат получают из растительного сырья, а также полусинтетическим путем из экгонина, используют в виде гидрохлорида. Кокаин

обладает высокой местноанестезирующей активностью. Однако он быстро всасывается со слизистых оболочек и оказывает резорбтивное действие. Побочные и токсические эффекты, которые при этом возникают, ограничивают применение препарата. Растворы кокаина иногда применяют для поверхностной анестезии в глазной практике (закапывают в полость конъюнктивы). Анестезия продолжается около 1 ч. Кокаин обладает сосудосуживающим действием (суживает сосуды склеры), расширяет зрачки. Внутриглазное давление обычно снижается, но у некоторых людей возникает его резкое повышение. При длительном применении кокаин может вызвать изъязвление эпителия роговицы.

После всасывания в кровь кокаин оказывает стимулирующее действие на ЦНС. Вначале он вызывает эйфорию, уменьшает ощущение утомления и чувство голода, вызывает психомоторное возбуждение, состояние беспокойства. Стимулирует дыхательный и сосуд од вигательный центры, рвотный центр, может вызвать судороги. В достаточно высоких дозах кокаин вызывает угнетение ЦНС и остановку дыхания (вследствие угнетения дыхательного центра).

Кокаин вызывает тахикардию и суживает сосуды, в результате повышается артериальное давление. Это действие кокаина связано как со стимулирующим влиянием на сосудодвигательный центр, так и с усилением эффектов возбуждения адренергической иннервации.

При отравлении кокаином проводят мероприятия по его удалению со слизистых оболочек (смывают изотоническим раствором натрия хлорида), из желудка (промывают 0,05-0,1% раствором калия перманганата, назначают адсорбирующие средства и солевые слабительные). При введении препарата в ткани для уменьшения всасывания накладывают жгут проксимальнее от места введения. Для купирования возбуждения внутривенно вводят диазепам. При необходимости применяют искусственное дыхание.

Вследствие того, что кокаин вызывает состояние эйфории (повышение настроения, усиление положительных и устранение неприятных эмоций), повышает работоспособность, снимает ощущение усталости, при его хроническом применении (в основном это вдыхание через нос порошка кокаина, жевание листьев кока, иногда внутривенное введение) развивается лекарственная зависимость — кокаинизм. При этом резкое прекращение приема кокаина сопровождается состоянием усталости, неприятными ощущениями, тягостным психическим состоянием, что определяется как возникновение психической зависимости.

Тетракаин (Дикаин) представляет собой 2-диметиламиноэтиловый эфир пара-бутил-аминобензойной кислоты, применяется в виде гидрохлорида. Легко растворим в воде, спирте.

Эффективное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности кокаин (примерно в 10 раз), он также превосходит кокаин по токсичности (в 2—5 раз), поэтому имеет ограниченное применение; используется для поверхностной анестезии. Относится к списку А.

Применяют тетракаин в глазной практике в виде 0,1% раствора при измерении внутриглазного давления, в виде 0,25—1 % или 2% раствора при удалении инородных тел и оперативных вмешательствах. Через 1—2 мин развивается выраженная анестезия. Тетракаин в отличие от кокаина не влияет на внутриглазное давление, не расширяет зрачки. Растворы, содержащие свыше 2% тетракаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы и значительное расширение сосудов конъюнктивы. Обычно для анестезии при глазных хирургических вмешательствах достаточно применения 0,5% раствора. При необходимости длительной анестезии используют глазные пленки с тетракаином (0,75 мг), изготовленные

на основе биорастворимого полимера. Для анестезии слизистых оболочек носа и носоглотки используют 1—2% растворы тетракаина.

Поскольку тетракаин легко всасывается через слизистые оболочки, он может вызвать резорбтивные токсические эффекты, которые проявляются возбуждением ЦНС, сменяющимся его угнетением. При тяжелых отравлениях наступает смерть от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасывания тетракаина к его растворам добавляют адреналин, что, кроме того, приводит к удлинению и усилению местноанестезирующего эффекта.

Бумекаин (Пиромекаин) близок по химической структуре к тримекаину, применяется для поверхностной анестезии в стоматологии в виде 0,5—2% растворов и 5% мази.

Бензокаин (Анестезин) представляет собой этиловый эфир пара-амкно-бензойной кислоты; белый кристаллический порошок без запаха, слабо-горького вкуса; вызывает на языке чувство онемения. В отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде, хорошо растворим в спирте, жирных маслах.

В связи с малой растворимостью в воде препарат применяют для поверхностной анестезии в составе мазей, паст, присыпок при крапивнице, заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, а также для обезболивания раневой и язвенной поверхности. Используют также готовые лекарственные препараты «Меновазин» и «Амп-ровизоль». Аэрозоль «Ампровизоль» содержит анестезин, ментол, раствор эргокаль-циферола (витамин D₂) в спирте, глицерин, прополис и этиловый спирт. Применяют для местного обезболивания при солнечных и термических ожогах I и II степени. Для анестезии слизистых оболочек применяют 5—20% масляные растворы бензокаина.

Кроме того, бензокаин применяют в ректальных суппозиториях, при заболеваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой), входит в состав комбинированных свечей («Анестезол»).

Внутрь принимают в порошках, таблетках и слизистых микстурах для обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке, повышенной чувствительности пищевода, при рвоте, морской и воздушной болезни. Входит в состав комбинированных таблеток «Белластезин».

Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 2445; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Местная анестезия — PMC

1. Бископинг Дж., Бахманн-Менненга М.Б. Местные анестетики от эфира до изомера. Анастезиол Интенсивмед Нотфалмед Шмерцтер. 2000; 35: 285–92. [PubMed] [Google Scholar]

2. Jackson T, McLure HA. Фармакология местных анестетиков. Офтальмол Clin North Am. 2006; 19: 155–61. [PubMed] [Google Scholar]

3. Ковино Б.Г. Местная анестезия 1. N Engl J Med. 1972; 286: 975–83. [PubMed] [Google Scholar]

4. Ковино Б.Г. Местная анестезия 2. N Engl J Med. 1972;286:1035–42. [PubMed] [Google Scholar]

5. Ковино Б.Г. Местные анестетики при блокаде периферических нервов. Анестезиолог. 1980; 29:33–7. [PubMed] [Google Scholar]

6. Ковино Б.Г. Физиология и фармакология местных анестетиков. Анест Прог. 1981; 28: 98–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Сухонен Р., Канерва Л. Контактная аллергия и перекрестные реакции, вызванные прилокаином. Am J Свяжитесь с дерматологом. 1997; 8: 231–5. [PubMed] [Google Scholar]

8. Fuzier R, Lapeyre-Mestre M, Mertes PM, Nicolas JF, Benoit Y, Didier A, et al. Аллергические реакции немедленного и замедленного типа на амидные местные анестетики: клинические особенности и кожные пробы. Фармакоэпидемиол Препарат Саф. 2009 г.;18:595–601. [PubMed] [Google Scholar]

9. Kluger N, Raison-Peyron N, Michot C, Guillot B, Bessis D. Острый буллезный раздражающий контактный дерматит, вызванный кремом EMLA®. Контактный дерматит. 2011;65:181–3. [PubMed] [Google Scholar]

10. Mackie BS, Mackie LE. История ПАБА. Австралас Дж. Дерматол. 1999; 40:51–3. [PubMed] [Google Scholar]

11. Adriani J, Dalili H. Проникновение местных анестетиков через эпителиальные барьеры. Анест Анальг. 1971; 50: 834–41. [PubMed] [Академия Google]

12. Cázares-Delgadillo J, Naik A, Kalia YN, Quintanar-Guerrero D, Ganem-Quintanar A. Усиление проникновения через кожу эфиров сахарозы: pH-зависимое явление. Инт Дж Фарм. 2005; 297: 204–12. [PubMed] [Google Scholar]

13. Шокри Дж., Ноходчи А., Дашболаги А., Хасан-Заде Д., Гафурян Т., Барзегар Джалали М. Влияние поверхностно-активных веществ на проникновение диазепама через кожу. Инт Дж Фарм. 2001; 228: 99–107. [PubMed] [Google Scholar]

14. Tian W, Hu Q, Xu Y, Xu Y. Эффект соевого лецитина как усилителя абсорбции инсулина слизистой оболочкой щеки. Биомед Матер Инж. 2012;22:171–178. [PubMed] [Академия Google]

15. Шиптон Э.А. Новые системы доставки местных анестетиков, часть 2. Anesthesiol Res Pract 2012. 2012 289373. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Greenbaum SS. Ионофорез как инструмент анестезии в дерматологической хирургии: обзор. Дерматол Хирург. 2001; 27:1027–30. [PubMed] [Google Scholar]

17. Канебако М., Инаги Т., Такаяма К. Трансдермальная доставка индометацина с помощью ионофореза. Биол Фарм Бык. 2002; 25: 779–82. [PubMed] [Академия Google]

18. Саммета С.М., Вака С.Р., Мурти С.Н. Трансдермальная доставка лекарств, усиленная электропульсацией низкого напряжения (LVE) Pharm Dev Technol. 2009; 14:159–64. [PubMed] [Google Scholar]

19. Wallace MS, Ridgeway B, Jun E, Schulteis G, Rabussay D, Zhang L. Местное введение лидокаина здоровым добровольцам с помощью электропорации, электроинкорпорации или ионтофореза: оценка кожной анестезии. Reg Anesth Pain Med. 2001; 26: 229–38. [PubMed] [Google Scholar]

20. Zempsky WT, Robbins B, McKay K. Сокращение времени начала действия местной анестезии с помощью ультразвука: рандомизированное контролируемое исследование перед венепункцией у маленьких детей. Боль Мед. 2008;9: 795–802. [PubMed] [Google Scholar]

21. Саммета С.М., Репка М. А., Нарасимха Мурти С. Магнитофорез в сочетании с химическими усилителями для трансдермальной доставки лекарств. Фарминдустрия разработки лекарственных средств. 2011; 37:1076–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. Baron ED, Harris L, Redpath WS, Shapiro H, Hetzel F, Morley G, et al. Лазерное проникновение местного анестетика у взрослых. Арка Дерматол. 2003; 139:1288–90. [PubMed] [Google Scholar]

23. Duan D, Moeckly C, Gysbers J, Novak C, Prochnow G, Siebenaler K, et al. Улучшенная доставка составов для местного применения после предварительной обработки кожи с помощью набора пластиковых микроигл, наносимых вручную. Курр Нарко Делив. 2011; 8: 557–65. [PubMed] [Академия Google]

24. Gregoriadis G. Носительский потенциал липосом в биологии и медицине (вторая из двух частей) N Engl J Med. 1976; 295: 765–70. [PubMed] [Google Scholar]

25. Fendler JH, Romero A. Липосомы как носители лекарств. Жизнь наук. 1977; 20: 1109–20. [PubMed] [Google Scholar]

26. Lieb LM, Ramachandran C, Egbaria K, Weiner N. Улучшение местной доставки мультиламеллярными липосомами в сально-волосяные образования: I. In vitro оценка с использованием флуоресцентных методов на модели уха хомяка. Джей Инвест Дерматол. 1992;99:108–13. [PubMed] [Google Scholar]

27. Fisher R, Hung O, Mezei M, Stewart R. Местная анестезия неповрежденной кожи: инкапсулированный в липосомы тетракаин против EMLA. Бр Джей Анаст. 1998; 81: 972–3. [PubMed] [Google Scholar]

28. Кунду С., Ачар С. Принципы офисной анестезии: Часть II. Местная анестезия. Ам семейный врач. 2002; 66: 99–102. [PubMed] [Google Scholar]

29. Smith GA, Strausbaugh SD, Harbeck-Weber C, Shields BJ, Powers JD, Hackenberg D. Сравнение местных анестетиков без кокаина с инфильтрацией тетракаином-адреналин-кокаином и лидокаином во время восстановления рваных ран : Бупивакаин-норэпинефрин является новым эффективным местным анестетиком. Педиатрия. 1996;97:301–7. [PubMed] [Google Scholar]

30. Friedman PM, Mafong EA, Friedman ES, Geronemus RG. Актуальная информация о местных анестетиках: EMLA и не только. Дерматол Хирург. 2001; 27:1019–26. [PubMed] [Google Scholar]

31. Sethna NF, Verghese ST, Hannallah RS, Solodiuk JC, Zurakowski D, Berde CB. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке пластыря S-Caine для уменьшения боли, связанной с сосудистым доступом у детей. Анестезиология. 2005; 102:403–8. [PubMed] [Google Scholar]

32. Сойер Дж., Феббраро С., Масуд С., Эшберн М.А., Кэмпбелл Дж.К. Нагретый пластырь лидокаин/тетракаин (Synera, Rapydan) по сравнению с кремом лидокаин/прилокаин (EMLA) для местной анестезии перед сосудистым доступом. Бр Джей Анаст. 2009 г.;102:210–5. [PubMed] [Google Scholar]

33. Haanpää M, Treede RD. Капсаицин при нейропатической боли: связь традиционной медицины и молекулярной биологии. Евр Нейрол. 2012; 68: 264–75. [PubMed] [Google Scholar]

34. Schwartz DM, Fields HL, Duncan KG, Duncan JL, Jones MR. Экспериментальное исследование тетродотоксина, местного анестетика длительного действия. Am J Офтальмол. 1998; 125:481–7. [PubMed] [Google Scholar]

35. Wang L, Shankarappa SA, Tong R, Ciolino JB, Tsui JH, Chiang HH, et al. Местные лекарственные формы для пролонгированной анестезии роговицы. Роговица. 2013;32:1040–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

36. Lee CH, Lin SL, Chi TT, Chang SH, Wang HC. Влияние местного применения 0,8% налбуфина на роговицу у собак после факоэмульсификации. J Vet Med Sci. 2013;75:1041–7. [PubMed] [Google Scholar]

37. Soueid A, Richard B. Этилхлорид как криоанальгетик в педиатрии для венепункции. Педиатр Неотложная помощь. 2007; 23:380–3. [PubMed] [Google Scholar]

38. Ruetzler K, Sima B, Mayer L, Golescu A, Dunkler D, Jaeger W, et al. Лидокаин/тетракаиновый пластырь (рапидан) для местной анестезии перед артериальным доступом: двойное слепое рандомизированное исследование. Бр Джей Анаст. 2012;109: 790–6. [PubMed] [Google Scholar]

39. Rauck R, Busch M, Marriott T. Эффективность нагретого пластыря с лидокаином/тетракаином для местного применения при боли, связанной с миофасциальными триггерными точками: результаты открытого экспериментального исследования. Практика боли. 2013;13:533–538. [PubMed] [Google Scholar]

40. Вассилутис Дж. Облегчение невралгии тройничного нерва пропаракаином. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1994; 57:121. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

41. Spaziante R, Cappabianca P, Saini M, de Divitiis E. Местное офтальмологическое лечение невралгии тройничного нерва. Дж Нейрохирург. 1995;82:699–700. [PubMed] [Google Scholar]

42. Gambrell J, Schaal S. Местная анестезия при интравитреальной инъекции. Экспертное заключение Препарат Делив. 2012;9:731–3. [PubMed] [Google Scholar]

43. Jourdy DN, Kacker A. Регионарная анестезия при кабинетных процедурах в оториноларингологии. Анестезиол клин. 2010;28:457–68. [PubMed] [Google Scholar]

44. Вайскопф А. Феноловая анестезия при миринготомии. Ларингоскоп. 1983; 93:114. [PubMed] [Google Scholar]

45. Хоффман Р.А., Li CL. Местная анестезия тетракаином при миринготомии. Ларингоскоп. 2001; 111:1636–8. [PubMed] [Академия Google]

46. Luotonen J, Laitakari K, Karjalainen H, Jokinen K. EMLA при местной анестезии барабанной перепонки. Acta Otolaryngol Suppl. 1992; 492: 63–7. [PubMed] [Google Scholar]

47. Атигечи С., Барадаранфар М.Х., Акбари С.А. Уменьшение переломов костей носа: сравнительное исследование методов общей, местной и местной анестезии. J Craniofac Surg. 2009; 20: 382–4. [PubMed] [Google Scholar]

48. Реш К., Шиллинг С., Борхерт Б.Д., Клацко М., Уден Д. Местная анестезия при разрывах ран у детей: рандомизированное исследование лидокаин-адреналин-тетракаинового раствора по сравнению с гелем. Энн Эмерг Мед. 1998;32:693–697. [PubMed] [Google Scholar]

49. Hopkins CS, Buckley CJ, Bush GH. Безболезненная инъекция у младенцев. Использование лигнокаин-прилокаинового крема для предупреждения боли при внутривенной индукции общей анестезии у детей 1-5 лет. Анестезия. 1988; 43: 198–201. [PubMed] [Google Scholar]

50. Гудакр Т.Е., Сандерс Р., Уоттс Д.А., Стокер М. Пересадка кожи с расщеплением с использованием местной местной анестезии (EMLA): сравнение с инфильтрационной анестезией. Бр Дж Пласт Хирург. 1988; 41: 533–8. [PubMed] [Академия Google]

51. Гифтопулос К.И. Эффективность и безопасность местного применения крема ЭМЛА при малой хирургии полового члена у взрослых. Урол Энн. 2012;4:145–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

52. Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF, 4th, Di Gregorio G, Drasner K, Hejtmanek MR, et al. Практические рекомендации ASRA по системной токсичности местных анестетиков. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:152–61. [PubMed] [Google Scholar]

53. Adams V, Marley J, McCarroll C. Метгемоглобинемия, вызванная прилокаином, у пациента с медицинскими нарушениями. Было ли это неизбежным следствием введенной дозы? Бр Дент Дж. 2007; 203: 585–7. [PubMed] [Академия Google]

54. Vallurupalli S, Manchanda S. Риск приобретенной метгемоглобинемии с различными местными анестетиками во время эндоскопических процедур. Местный Рег Анест. 2011;4:25–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

55. Cortazzo JA, Lichtman AD. Метгемоглобинемия: обзор и рекомендации по лечению. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014; 28:1055–1059. [PubMed] [Google Scholar]

Последние достижения в области местной анестезии

1. Бойс Р.А., Кирпалани Т., Мохан Н. Обновления средств для местной и местной анестезии. Дент Клин Норт Ам. 2016;60:445–471. [PubMed] [Академия Google]

2. Ogle OE, Mahjoubi G. Местная анестезия: средства, методы и осложнения. Дент Клин Норт Ам. 2012;56:133–148. [PubMed] [Google Scholar]

3. Ковино Б.Г. Фармакология местных анестетиков. Бр Джей Анаст. 1986; 58: 701–716. [PubMed] [Google Scholar]

4. Кравиц Н.Д. Использование составных местных анестетиков: обзор. J Am Dent Assoc. 2007; 138:1333–1339. викторина 1382. [PubMed] [Google Scholar]

5. Мичан Дж.Г. Внутриротовая местная анестезия. Пародонтология 2000. 2008;46:56–79.. [PubMed] [Google Scholar]

6. de Freiras GC, Pozzobon RT, Blaya DS, Moreira CH. Эффективность местного анестетика бензокаином 20% по сравнению с плацебо перед введением местной анестезии в ротовую полость: рандомизированное контролируемое исследование. Анест Прог. 2015;62:46–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Colella G, Grimaldi PL, Tartaro GP. Афтоз полости рта: терапевтические перспективы. Минерва Стоматол. 1996; 45: 295–303. [PubMed] [Академия Google]

8. Eslamian L, Borzabadi-Farahani A, Edini HZ, Badiee MR, Lynch E, Mortazavi A. Анальгетический эффект мукоадгезивных пластырей с бензокаином на ортодонтическую боль, вызванную эластомерными сепараторами, предварительное исследование. Акта Одонтол Сканд. 2013;71:1168–1173. [PubMed] [Google Scholar]

9. Graham JW. Глубокая безыгольная анестезия в ортодонтии. Дж. Клин Ортод. 2006; 40: 723–724. [PubMed] [Google Scholar]

10. Изен Д.А. Эффективный метод достижения глубокой местной анестезии: два клинических случая. Дент сегодня. 2009 г.;28:148–150. [PubMed] [Google Scholar]

11. Kravitz ND, Graham JW, Nicozisis JL, Gill J. Комбинированные местные анестетики в ортодонтии. Дж. Клин Ортод. 2015; 49: 371–377. [PubMed] [Google Scholar]

12. Bagesund M, Tabrizi P. 20% пластырь с лидокаином и 5% гель с лидокаином для местной анестезии слизистой оболочки полости рта. Int J Paediatr Dent. 2008; 18: 452–460. [PubMed] [Google Scholar]

13. Yaacob HB, Noor GM, Malek SN. Фармакологический эффект местного анестетика ксилокаина — сравнение с плацебо. Сингапур Дент Дж. 1981;6:55–57. [PubMed] [Google Scholar]

14. Mayor-Subirana G, Yague-Garcia J, Valmaseda-Castellon E, Arnabat-Dominguez J, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Анестетическая эффективность Oraqix (R) по сравнению с Hurricaine (R) и плацебо для контроля боли во время нехирургического пародонтологического лечения. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19:e192–e201. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

15. Данешказеми А., Абришам С.М., Данешказеми П., Давуди А. Эффективность эвтектической смеси местных анестетиков в качестве местного анестетика, используемого для стоматологических процедур: краткий обзор. Анест Эссе Рез. 2016;10:383–387. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Беккер Б.М., Хелфрич С., Бейкер Э., Ловгрен К., Минуг П.А., Мачан Дж.Т. Ультразвук с местной анестезией быстро уменьшает боль при внутривенной катетеризации. Академия скорой медицинской помощи. 2005; 12: 289–295. [PubMed] [Google Scholar]

17. Холст А., Эверс Х. Экспериментальные исследования новых местных анестетиков на слизистой оболочке полости рта. Швед Дент Дж. 1985; 9: 185–191. [PubMed] [Google Scholar]

18. Аль-Мелх М.А., Андерссон Л. Сравнение местных анестетиков (EMLA/Оракикс и бензокаин) в отношении боли, возникающей при инъекции небной иглой. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:e16–e20. [PubMed] [Академия Google]

19. Антониацци Р.П., Каргнелутти Б., Фрейтас Д.Н., Гимарайнш М.Б., Занатта Ф.Б., Фельденс К.А. Местная внутрикарманная анестезия во время удаления зубного камня и полировки корня: рандомизированное клиническое исследование. Браз Дент Дж. 2015; 26:26–32. [PubMed] [Google Scholar]

20. Дональдсон Д., Мичан Дж. Г. Сравнение влияния крема EMLA и местного 5% лидокаина на дискомфорт при зондировании десен. Анест Прог. 1995; 42:7–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Lim S, Julliard K. Оценка эффективности местного анестетика EMLA при размещении герметика с помощью раббердама. Педиатр Дент. 2004;26:497–500. [PubMed] [Google Scholar]

22. Милани А.С., Занд В., Абдоллахи А.А., Фроурейхани М., Закери-Милани П., Джафарабади М.А. Влияние местной анестезии кремом лидокаин-прилокаин (EMLA) и местного давления на боль во время инфильтрационной инъекции для верхнечелюстных клыков: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. J Контемп Дент Практ. 2016; 17: 592–596. [PubMed] [Google Scholar]

23. Meechan JG, Winter RA. Сравнение местной анестезии и электронной стимуляции нервов для уменьшения боли при интраоральных инъекциях. Бр Дент Дж. 1996;181:333–335. [PubMed] [Google Scholar]

24. Vickers ER, Punnia-Moorthy A. Клиническая оценка трех местных анестетиков. Ост Дент Дж. 1992; 37: 267–270. [PubMed] [Google Scholar]

25. Winning L, Polyzois I, Nylund K, Kelly A, Claffey N. Плацебо-контролируемое исследование по оценке анестезирующего геля при зондировании у пациентов с прогрессирующим пародонтитом. J Пародонтол. 2012;83:1492–1498. [PubMed] [Google Scholar]

26. Наяк Р., Судха П. Оценка трех местных анестетиков против боли: клиническое исследование. Индиан Джей Дент Рез. 2006; 17: 155–160. [PubMed] [Академия Google]

27. Свенссон П., Петерсен Дж.К. Анестезирующий эффект EMLA, окклюзированный оральными повязками для полости рта на слизистой оболочке полости рта. Плацебо-контролируемое исследование. Анест Прог. 1992; 39: 79–82. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

28. Gunsolley JC. Необходимость контроля боли во время масштабирования и полировки корней. Compend Contin Educ Dent. 2005; 26:3–5. [PubMed] [Google Scholar]

29. Magnusson I, Geurs NC, Harris PA, Hefti AF, Mariotti AJ, Mauriello SM, et al. Внутрикарманная анестезия для скейлинга и полировки корней у чувствительных к боли пациентов. J Пародонтол. 2003;74:597–602. [PubMed] [Google Scholar]

30. Мэтьюз Д.К., Рокки А., Гафни А. Факторы, влияющие на выбор пациентами и потенциальными пациентами анестетиков для повторных посещений пародонта. Джей Дент. 2001; 29: 173–179. [PubMed] [Google Scholar]

31. Пандит Н., Гупта Р., Чандок У., Гугнани С. Сравнительная оценка местной и электронной анестезии во время удаления зубного камня и полировки корней. J Пародонтол. 2010;81:1035–1040. [PubMed] [Google Scholar]

32. van Steenberghe D, Bercy P, De Boever J, Adriaens P, Geers L, Hendrickx E, et al. Оценка пациентами нового неинъекционного геля для анестезии: многоцентровое перекрестное исследование, сравнивающее гель с инфильтрационной анестезией во время удаления зубного камня и полировки корней. J Пародонтол. 2004; 75: 1471–1478. [PubMed] [Академия Google]

33. Дональдсон Д., Гелски С.К., Лэндри Р.Г., Мэтьюз Д. К., Сандху Х.С. Плацебо-контролируемая многоцентровая оценка анестезирующего геля (Oraqix) для пародонтальной терапии. Дж. Клин Пародонтол. 2003; 30: 171–175. [PubMed] [Google Scholar]

34. Friskopp J, Huledal G. Уровни лидокаина и прилокаина в плазме после применения Oraqix, нового внутрикарманного анестетика, у пациентов с прогрессирующим пародонтитом. Дж. Клин Пародонтол. 2001; 28: 425–429. [PubMed] [Google Scholar]

35. Friskopp J, Nilsson M, Isacsson G. Начало анестезии и продолжительность действия нового внутрикарманного анестетика на основе лидокаина/прилокаина в виде геля (Oraqix) для пародонтального скейлинга/выравнивания корней. Дж. Клин Пародонтол. 2001; 28: 453–458. [PubMed] [Академия Google]

36. Herdevall BM, Klinge B, Persson L, Huledal G, Abdel-Rehim M. Уровни лидокаина, о-толуидина и прилокаина в плазме после применения 8,5 г Oraqix у пациентов с генерализованным пародонтитом: влияние на метгемоглобин крови и переносимость . Акта Одонтол Сканд. 2003; 61: 230–234. [PubMed] [Google Scholar]

37. Jeffcoat MK, Geurs NC, Magnusson I, MacNeill SR, Mickels N, Roberts F, et al. Внутрикарманная анестезия для удаления зубного камня и полировки корней: результаты двойного слепого многоцентрового исследования с использованием стоматологического геля лидокаин-прилокаин. J Пародонтол. 2001;72:895–900. [PubMed] [Google Scholar]

38. Квонг Т.С., Кусното Б., Виана Г., Эванс К.А., Ватанабэ К. Эффективность Oraqix по сравнению с TAC(a) для установки ортодонтических временных анкерных устройств. Угол Ортод. 2011; 81: 754–759. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

39. Ramacciato JG, Meechan JG. Последние достижения в области местной анестезии. Обновление Дента. 2005; 32:8–10. 12–14. [PubMed] [Google Scholar]

40. Мичан Дж. Г. Эффективные местные анестетики и методы. Дент Клин Норт Ам. 2002;46:759–766. [PubMed] [Google Scholar]

41. Джексон Д., Чен А.Х., Беннетт К.Р. Выявление истинной аллергии на лидокаин. J Am Dent Assoc. 1994; 125:1362–1366. [PubMed] [Google Scholar]

42. Hieger MA, Afeld JL, Cumpston KL, Wills BK. Топический бензокаин и метгемоглобинемия. Am J Ther. 2016 [PubMed] [Google Scholar]

43. Кэш С., Арнольд Д.Х. Экстремальная метгемоглобинемия после местного применения бензокаина: распознавание с помощью пульсоксиметрии. J Педиатр. 2016 [PubMed] [Google Scholar]

44. Херш Э.В., Хелпин М.Л., Эванс О.Б. Смертность от местных анестетиков: отчет о случае. ASDC Джей Дент Чайлд. 1991;58:489–491. [PubMed] [Google Scholar]

45. Книга A, Fehlandt C, Krija M, Radke M, Pappert D. Интоксикация метгемоглобином прилокаином в EMLA. Случайная интоксикация младенца с ошпариванием. Анестезиолог. 2009; 58: 370–374. [PubMed] [Google Scholar]

46. Cho YS, Chung BY, Park CW, Kim HO. Судороги и метгемоглобинемия после местного применения эвтектической смеси лидокаина и прилокаина у ребенка 3,5 лет с контагиозным моллюском и атопическим дерматитом. Педиатр Дерматол. 2016; 33:e284–e285. [PubMed] [Академия Google]

47. Тентиндо Г., Розенберг М. Метгемоглобинемия и местная анестезия: что должен знать каждый стоматолог. J Mass Dent Soc. 2010;59:18–20. [PubMed] [Google Scholar]

48. Parker JF, Vats A, Bauer G. Токсичность EMLA после применения для тестирования кожи на аллергию. Педиатрия. 2004; 113:410–411. [PubMed] [Google Scholar]

49. Kuiper-Prins E, Kerkhof GF, Reijnen CG, van Dijken PJ. 12-дневный мальчик с метгемоглобинемией после обрезания под местной анестезией (лидокаин/прилокаин), отчет по делу о безопасности от наркотиков, 2016; 3:12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Внутрисуставная и периартикулярная инфильтрация местных анестетиков — NYSORA

Johan Raeder and Ulrich J. Spreng

ВВЕДЕНИЕ

Инфильтрация или инстилляция местных анестетиков вокруг и внутрь сустава в качестве вспомогательного обезболивающего средства при послеоперационной боли на суставах использовалась на протяжении десятилетий. Тем не менее, возобновился интерес к местной инфильтрационной анальгезии (LIA), отчасти из-за работы Керра и Кохана в 2008 г., которые продемонстрировали превосходную анальгезию после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов с расширенной, разбавленной инфильтрацией местной анестезии адреналином и кеторолаком. добавлены и повторные инъекции через внутрисуставные катетеры. Интерес к использованию ЛИА в хирургии коленного и тазобедренного суставов также может быть связан с отсутствием более простых альтернатив регионарной анестезии, которые существуют для других суставов. Например, обезболивание после операций на плече и верхних конечностях может быть достигнуто простой однократной инъекционной блокадой плечевого сплетения, тогда как обезболивание тазобедренных и коленных суставов требует многократных и технически более сложных блокад нервов. Кроме того, в то время как двигательная слабость характерна для блокад нервов, инфильтрационная анальгезия обычно не затрагивает двигательную функцию.

КОНЦЕПЦИЯ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ

АНАЛГЕЗИЯ

Существуют три основных компонента концепции LIA: большой объем разбавленного местного анестетика длительного действия; неместные анестезирующие адъюванты; катетерные болюсные инъекции (пополнения) в течение 1–3 дней.

Большой объем разведенного анестетика длительного действия

Проблема инфильтрации местными анестетиками при обширных операциях заключается в том, что необходимо инфильтрировать множество различных структур и слоев. При этом требуется определенный минимальный объем местного анестетика для эффективной местной инфильтрации, чтобы покрыть все соответствующие структуры. При обычных концентрациях растворов местных анестетиков такие большие объемы несут неприемлемый риск системной токсичности (см. Системная токсичность местных анестетиков). Однако анестезия мелких нервных окончаний в суставах и вокруг них не требует применения высококонцентрированного местного анестетика. Таким образом, концентрацию местного анестетика можно снизить, а объем увеличить, сохраняя общую дозу в безопасных пределах. Кроме того, поскольку крупные суставы лишены крупных кровеносных сосудов, риск непреднамеренного введения большого болюса непосредственно в кровообращение невелик.

Адъюванты для неместной анестезии

Поскольку осторожные инъекции местного анестетика делаются близко к месту хирургического повреждения, существует потенциальная возможность воздействовать на источник боли, вызванный локальным воспалением и болью, для обеспечения эффективного лечения вблизи источника боли. Это альтернатива системному подходу к анальгезии, при котором требуется потенциально более высокая общая доза препарата и возможны более высокие общие побочные эффекты. Использовались неместные анестезирующие адъюванты, такие как противовоспалительные средства, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — традиционные ингибиторы циклооксигеназы [ЦОГ] 2) и стероиды, а также опиоиды и кетамин. Однако роль адреналина или клонидина в смеси LIA изучена недостаточно. Хотя оба препарата оказывают анальгезирующее действие на спинальные α2-рецепторы при эпидуральном или спинальном введении, документальных данных о каком-либо специфическом анальгетическом эффекте или целевом механизме этих препаратов при периферическом применении нет. Эпинефрин часто эмпирически включают «на всякий случай» из-за потенциальной способности пролонгировать действие других местных активных препаратов, поскольку их клиренс задерживается из-за вызываемой адреналином вазоконстрикции.

Пополнение катетера на 1–3 дня

Местные анестетики длительного действия, используемые для инфильтрации, периоперационных инъекций и инфильтрации, имеют ограниченный срок действия и прекращают свое действие в течение нескольких часов после инъекции. Поскольку повторная инъекция местного анестетика болезненна или неудобна, один из подходов заключается в том, чтобы оставить один или несколько катетеров в ране или суставе, чтобы обеспечить транспортное средство для болюсов или непрерывной инфузии местных анестетиков. Однако использование катетеров при замене крупного сустава вызывает споры из-за возможности инфицирования. Рутинное использование катетера также затруднено в Соединенных Штатах в связи с недавней разработкой и одобрением FDA бупивакаина пролонгированного действия (липосомальный бупивакаин), хотя роль и потенциал этого препарата в концепции LIA требуют более тщательного изучения.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛГЕЗИИ

Как это часто бывает с новыми методами и техниками, первоначальный энтузиазм в отношении ЛИА, выраженный в клинической практике, профессиональных собраниях и отчетах о клинических случаях,1 ждет доказательной проверки, прежде чем можно будет дать рекомендации для повседневного клинического использования. Ниже приведены важные вопросы, требующие тщательного изучения:

1. Достаточно ли эффективен метод?
2.Какие компоненты нового метода эффективны?
3. Чем LIA отличается от других распространенных методов с точки зрения безопасности, качества и стоимости?

Если новый метод тестируется как компонент мультимодальной схемы лечения и показывает превосходство над контролем, у нас может быть ответ на первый вопрос, но вопросы 2 и 3 остаются без ответа. Следующими логическими шагами является тестирование каждого компонента по отдельности (с сохранением всех остальных неизменными и стандартизированными) в контролируемых и стандартизированных условиях, чтобы выяснить, какие компоненты мультимодального протокола действительно полезны. ЛИА следует сравнивать с лучшими потенциальными альтернативами, применяемыми в оптимальных условиях: интратекальная опиоидная, эпидуральная анальгезия, блокада бедренного нерва, блокада других нервов или просто оптимальная мультимодальная анальгезия, включая инфильтрационную местную анестезию раны. Мы знаем, что инфильтрация местных анестетиков обеспечивает обезболивание после операции по замене коленного сустава, при условии, что местный анестетик умело проникает во все соответствующие ткани. В исследовании грыжесечения с инфильтрационной анальгезией бупивакаином Aasboe и соавт. продемонстрировали улучшение обезболивания в течение 1 недели после процедуры. Тем не менее, такие результаты в некоторой степени специфичны для процедуры и не воспроизводятся с LIA другими. В исследовании Andersen et al. по эндопротезированию коленного сустава предоперационная инфильтрация ропивакаином превосходила плацебо через 6 часов, но не через 24 часа. Успех ЛИА может зависеть от того, насколько обширна техника локальной инфильтрации с точки зрения включения всех соответствующих структур, а не только поверхностных слоев раны. Со всеми новыми концепциями необходимо найти баланс между быстрым внедрением преимуществ в повседневную практику и ожиданием объективной документации от качественных исследований. Проведенные до сих пор исследования эффективности ЛИА не обладают достаточной мощностью, стандартизацией или качеством, чтобы дать четкий ответ или даже предоставить качественные объединенные данные для метаанализа.

Одной из причин нехватки доказательств является то, что рандомизированные слепые исследования, включающие ЛИА, несколько сложно спланировать, поскольку все инъекции, катетеры и повторное наполнение также необходимо проводить в группе плацебо. Даже в этом случае такая группа плацебо не будет иметь значения, потому что в клинической практике инъекции физиологического раствора в раневые структуры и катетеры не применяются, и, тем не менее, инъекции физиологического раствора сами по себе могут оказывать обезболивающее действие. Это связано с тем, что проникновение физиологического раствора в коленный сустав оказывает обезболивающее действие, возможно, за счет охлаждения и разбавления местных воспалительных белков или плацебо. Поскольку существует множество искажающих факторов, идеальные исследования эффективности ЛИА должны одновременно касаться только одного или нескольких конкретных вопросов, контролируя или стандартизируя другие. Такие специфические элементы включают один конкретный тип хирургического вмешательства, системный контроль всех активных препаратов в смеси LIA, а также ложные или плацебо-инфузии или добавки при тестировании послеоперационной LIA. Анальгетические эффекты кеторолака и ропивакаина при системном введении хорошо известны. Аналогично, внутрисуставное введение также приводит к системной абсорбции и системным эффектам. Следует помнить, что LIA никогда не может быть хорошо стандартизирована как определенная доза одного внутривенного препарата или конкретной блокады нерва по нескольким причинам.

Во-первых, различные виды операций и суставов различаются по анатомическому составу, приемлемости и распространенности ЛИА, а также степени послеоперационной боли. Во-вторых, различия в методах инфильтрации могут влиять на обезболивающее действие. Клинические данные свидетельствуют о том, что утренняя инъекция на следующий день после операции оказывает обезболивающее действие на пациентов с болью, хотя это не было убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях. Это может быть связано с тем, что контрольные пациенты в исследованиях обычно получают инъекцию плацебо и часто испытывают боль от слабой до умеренной и, следовательно, не имеют большого потенциала или статистической силы для демонстрации улучшений для всей группы. Два дополнительных аспекта клинической интерпретации исследований важны: если контрольная группа получает эффективную мультимодальную схему обезболивания, приводящую к низким показателям боли, это затрудняет демонстрацию дополнительных преимуществ нового метода. Однако если новый метод столь же эффективен, но не лучше, это не означает, что новый метод не имеет ценности. Напротив, это просто обеспечивает выбор из двух разных методов с различиями в профиле побочных эффектов, рисках, а также практических и экономических аспектах. Преимущества LIA могут заключаться в различных аспектах сестринского ухода, меньшей потребности в соблюдении пациентом режима лечения, меньшей общей дозе НПВП, меньшей потребности в опиоидах, меньшей потребности в габапентиноидах и их потенциальных побочных эффектах и так далее. Тем не менее, количество пациентов во многих исследованиях слишком мало, чтобы решать вопросы безопасности и менее частых побочных эффектов. Исследования должны тщательно изучить серьезные, но редкие побочные эффекты, а также то, как использовать ЛИА в качестве инструмента для улучшения реабилитации, сокращения пребывания в больнице и достижения лучшего функционального результата.

Каковы альтернативы LIA для эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава? С точки зрения «наиболее эффективного» обезболивания трудно превзойти эпидуральную анальгезию. Однако эпидуральная анальгезия не дает каких-либо обезболивающих преимуществ за пределами периода активного использования. Кроме того, во время обезболивающего лечения методика является ресурсоемкой, затрудняет мобилизацию и физиотерапевтические процедуры. Существуют также риски задержки мочи, гипотензии и эпидуральной гематомы. Блокада бедренного нерва при эндопротезировании коленного сустава обеспечивает более специфическое лечение, но не затрагивает все нервы, участвующие в иннервации колена, и приводит к слабости четырехглавой мышцы бедра.

Как и эпидуральная блокада, эта техника может быть связана с очень редким, но серьезным повреждением нервов. В недавнем исследовании, сравнивающем LIA и бедренную блокаду при эндопротезировании коленного сустава, Affas et al. продемонстрировали меньшую боль при активности с LIA через 24 часа и преимущество с точки зрения простоты выполнения и снижения затрат. Другие блокады нервов могут обеспечить более целенаправленное облегчение боли в одном колене без двигательной блокады, например блокада приводящего канала подкожного и запирательного нервов. Интратекальные опиоиды, используемые в исследовании Essving et al., также могут быть полезными. Морфин кажется лучшим наркотиком с точки зрения пролонгированного действия после однократного укола. Однако доза выше 0,1 мг может в некоторых случаях пролонгировать эффект, но с более высоким риском побочных эффектов. Экспертная, основанная на фактических данных, рекомендация для конкретной процедуры эндопротезирования коленного сустава (см. http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) представляет собой комбинацию спинальной анестезии без опиоидов или общей анестезии с бедренной блокадой в качестве первый выбор для анестезии. Любой из них должен быть дополнен ацетаминофеном, НПВП и опиоидом при прорывной боли. Рекомендация избегать интратекального морфина была основана на тошноте в исследовании с дозой морфина 0,25 мг и может не иметь отношения к дозе 0,1 мг, использованной Essving et al. Несмотря на то, что некоторые из них используются, нет убедительных данных о том, что стероиды или габапентиноиды обладают дополнительными обезболивающими свойствами.

ВОЗМОЖНЫЕ И ДОКУМЕНТИРОВАННЫЕ ПЛЮСЫ И ПРОТИВ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И АЛЬТЕРНАТИВ

Плюсы

Основным преимуществом ЛИА является отсутствие двигательных нарушений, часто наблюдаемых при альтернативных методах блокады нервов, таких как блокада бедренного или седалищного нерва или эпидуральная анальгезия. При ЛИА также существует небольшой риск образования гематомы, которая является опасным осложнением глубоких блокад, таких как люмбальная блокада или эпидуральная анальгезия. Кроме того, ЛИА не противопоказана в случаях повышенного риска кровотечения по другим причинам, таким как терапевтическая антикоагулянтная терапия, ингибирование тромбоцитов или даже использование традиционных НПВП или низких доз ацетилсалициловой кислоты. Еще один аргумент в пользу LIA — его простота; инфильтрация может быть выполнена хирургом во время операции или анестезиологами с использованием ультразвука. Послеоперационная замена одного или нескольких катетеров может быть легко выполнена медсестрой в отделении.

Минусы

Некоторые из специфических недостатков LIA связаны с потенциальными опасностями подачи сильнодействующего препарата вблизи деликатных структур суставов. Местный анестетик может быть нейротоксичен для мелких нервов при повторном введении, хотя доказано, что разбавленный ропивакаин безопасен в течение 2–3 дней непрерывной инфузии. Более серьезное беспокойство может вызывать хондротоксический эффект, особенно при применении бупивакаина. Поскольку в большинстве операций по замене тазобедренного и коленного суставов хрящ удаляется как часть процедуры, это соображение может не иметь практического значения. Добавление НПВП, ингибиторов ЦОГ-2 или глюкокортикоидов может замедлить или ухудшить заживление или рост тканей, хотя практическое влияние еще не было продемонстрировано в клинических исследованиях на людях у пациентов с эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава. Была высказана обеспокоенность по поводу потенциального повышенного риска заражения LIA. Эта проблема возникает в основном из-за послеоперационного использования катетера с риском загрязнения от многократных инъекций, а также из-за миграции бактерий по постоянному катетеру, а не из-за стерильной инфильтрации, выполненной во время операции. Также предполагается, что адреналин может препятствовать кровообращению, оксигенации и функции макрофагов. Чтобы свести к минимуму риск заражения, важно использовать строгие асептические процедуры для всех дозаправок и повторных заливок инфузий.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ДЛЯ ЭТРОПЛАСТИКИ БЕДРА

Kehlet и соавт. проанализировали шесть доступных исследований в 2011 г., тогда как McCarthy и Iohom расширили обзор, включив в него дополнительные дополнительные исследования. С тех пор также были опубликованы два исследования Rikalainen-Salimi и Murphy et al. Ранние исследования Kerr, Kohan et al и Otte et al сообщали о благоприятном обезболивании и быстрой мобилизации с помощью LIA; однако контрольных групп не было. В исследованиях Parvataneni et al и Busch et al LIA сравнивали с внутривенной опиоидной анальгезией. В обоих исследованиях сообщалось о более низких показателях боли при ЛИА; исследование Parvataneni et al. позволило сократить пребывание в стационаре на 1 день с помощью LIA. Четыре исследования сравнивали LIA с плацебо.

В первом плацебо-контролируемом исследовании Bianconi et al. , проведенном в 2003 г., для инфильтрации использовалось только 40 мл ропивакаина 5 мг/мл, но инфузия 10 мг/ч продолжалась в течение 35 часов. Группа LIA имела более низкие показатели боли в покое и во время мобилизации до 72 часов после операции и более низкую потребность в опиоидах. В исследовании Andersson et al. использовалась инфильтрация с последующим болюсным введением на следующий день, и было продемонстрировано уменьшение боли и потребления опиоидов в период от 4 часов после операции до 2 недель, тогда как функция сустава улучшилась через 1 неделю. Murphy и соавт. сравнили инфильтрацию 60 мл левобупивакаина 2,5 мг/мл с плацебо. Потребление морфина было снижено на 4% в группе ИА в течение первых 12 часов, но качество анальгезии и побочные эффекты были одинаковыми. В плацебо-контролируемом исследовании Lunn et al группа плацебо получала оптимальную мультимодальную схему обезболивания ацетаминофеном, элекоксибом и габапентином с теми же результатами, что и в группе LIA. Andersen и соавт. сравнили ИА с дополнительными инъекциями с эпидуральной анальгезией и обнаружили меньшее потребление опиоидов, лучшую мобилизацию и более короткое пребывание в стационаре при ИА. Specht и соавт. обнаружили, что введение болюса через 10 и 22 часа было не лучше, чем плацебо у пациентов, перенесших периоперационную ИА. Rikalainen-Salmi и соавт. сравнили LIA с дозировкой 0,1 мг морфина в качестве составной части спинномозговой анестезии утром после операции. Техника LIA привела к меньшему потреблению опиоидов в день операции и лучшей ранней мобилизации без какой-либо разницы в оценке боли и удовлетворенности пациентов; однако пополнение LIA не принесло никакой пользы. В совокупности, LIA, по-видимому, лучше, чем плацебо, при операции по замене тазобедренного сустава, тогда как по сравнению с другими оптимизированными методами результаты неоднозначны. Оказывают ли вспомогательные вещества в растворах LIA специфический местный эффект по сравнению с системным введением, в хирургии тазобедренного сустава должным образом не изучалось.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПРИ ЭНТРОПЛАСТИКЕ КОЛЕНА

В недавней литературе описан широкий спектр методов LIA для тотального эндопротезирования коленного сустава. В более ранних исследованиях объем используемой смеси местных анестетиков и адъювантов был менее 50 мл. В исследовании Керра и Кохана смесь ропивакаина (2 мг/мл, максимум 300 мг), кеторолака (30 мг) и адреналина (10 мкг/мл) разводили физиологическим раствором до объема 150–170 мл. Смесь вводили в различные структуры коленного сустава при эндопротезировании коленного сустава в три этапа: после препарирования костных поверхностей (30–50 мл), после установки компонентов протеза (35–50 мл) и в подкожную клетчатку (25–50 мл). мл). В конце операции устанавливали эпидуральный катетер 18-го калибра, кончик катетера помещали кпереди от задней капсулы, и вводили 10–15 мл смеси. Этот катетер использовали для повторной инъекции через 15–20 часов после операции, когда через катетер вводили еще 50 мл смеси.

Насколько нам известно, первые рандомизированные исследования, касающиеся внутри- или периартикулярных мультимодальных инъекций больших объемов при тотальном эндопротезировании коленного сустава, были опубликованы Busch et al и Vendittoli et al. Недавно было опубликовано несколько обзоров относительно LIA после тотального эндопротезирования коленного сустава. Самый последний обзор Gibbs et al. включал 29 рандомизированных исследований. Однако это число в обзоре Гиббса и его коллег также включает некоторые исследования локальной инфильтрации, в которых использовались малые объемы ИА (<100 мл). В большинстве отдельных исследований отсутствовало адекватное ослепление. Однако при сравнении различных методов лечения (например, ИА и эпидуральной анальгезии) для надлежащего исследования потребуются инвазивные процедуры в группе плацебо, что может быть неэтичным и, следовательно, трудновыполнимым. Андерсен и его коллеги провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование у пациентов, перенесших двустороннее тотальное эндопротезирование коленного сустава, и продемонстрировали эффективность техники LIA. Однако, исходя из текущей информации, эффективность послеоперационной дополнительной дозы сомнительна и может нести риск инфекции. Тем не менее, несколько авторов сообщили, что послеоперационные дополнительные инъекции связаны с меньшим потреблением опиоидов и более низкими показателями боли. На сегодняшний день ни в одном исследовании не сообщалось о повышении частоты послеоперационных инфекций с катетерами LIA.

Советы NYSORA

Является ли LIA достаточной клинической пользой для рутинного клинического применения?
A. Операция по замене тазобедренного сустава
ИА не лучше, чем предоперационная спинальная анестезия с последующей мультимодальной анальгезией ацетаминофеном + ингибитором НПВП/ЦОГ-2 + либо глюкокортикоидом, либо габапентиноидом.
У пациентов, которым противопоказана мультимодальная терапия, ЛИА может быть ценным обезболивающим методом, снижающим потребность в опиоидах экстренной помощи.
B. Операция по замене коленного сустава
Да, даже при оптимальной предоперационной блокаде спинного мозга (или других нервов) и трехкомпонентной системной мультимодальной анальгезии предоперационная ЛИА по-прежнему обеспечивает дополнительное обезболивание в течение 24–48 часов.

По сравнению с отсутствием инъекций или инъекциями физиологического раствора, все исследования показали, что LIA оказывает благоприятное обезболивающее действие. Однако два исследования, сравнивающие LIA с блокадой бедренного нерва, показали противоречивые результаты. В то время как Toftdahl и его коллеги пришли к выводу, что LIA лучше непрерывной блокады бедренного нерва в отношении потребления опиоидов и оценки боли в течение первого послеоперационного дня, Carli et al. предположили, что бедренный нерв лучше. Следует отметить, что пациенты в исследовании Carli et al. получали инфильтрацию ропивакаином, кеторолаком и адреналином в заднюю капсулу коленного сустава во время операции (в дополнение к LIA или блокаде бедренного нерва). Оба исследования, сравнивающие ЛИА с эпидуральной анальгезией ( Таблица 1 ) продемонстрировало, что LIA может снизить как послеоперационное потребление опиоидов, так и показатели послеоперационной боли.

ТАБЛИЦА 1.

Сравнение местной инфильтрационной анальгезии с другими методами.

6 LIA

0225 LIA

Автор (Ссылка )	Пациенты (n)	Группы Интраоперационные	Интраоперационное лечение		.0306
1. Исследования, сравнивающие ЛИА с отсутствием инъекций или с инъекциями физиологического раствора
Busch et al (2006)37	64	LIA (100 mL) No injection	400 mg ropivacaine 30 mg ketorolac 5 mg epimorphine 0.6 mg epinephrine	All patients	No injections into колено Морфин PCA	Потребление опиоидов ↓ (0–24 ч) Боль ↓ (0–4 ч)
Vendittoli et al (2006)38	42	LIA (160 mL) No injection	275 mg ropivacaine 30 mg ketorolac 0.5 mg epinephrine	LIA (15 mL) No injection	150 мг ропивакаина через 16–24 ч	Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч) Боль ↓ (0–48 ч)
Andersen et al (2008)8	12 (24 колен)	LIA (170 мл) Контроль	340 мг Ropivacaine 1,7 мг адреналин Солена (170 мл)	LIA Контроль	8 H: 40 мг Ropivacaine + 0,2 мг Epinephrine (20 мг. 50 мл) 8 ч + 24 ч: физиологический раствор (20 + 50 мл)	Боль ↓ (0–24 ч)
Kazak et al (2010)45	60	ЛИА (150 мл) ЛИА (150 мл) Контроль	200 мг бупива эпикаин 0,5 мг 0225 200 мг левобупивакаина 0,5 мг адреналина Физиологический раствор (150 мл)	ЛИА (25 мл) ЛИА (25 мл) Контроль	10 ч + 22 ч: 120 мг бупивакаина + 0,5 мг адреналина 10 ч + 22 ч: физиологический раствор (25 мл + 25 мл)	Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч) Боль ↓ (0–48 ч)
Essving et al. (2010)43	48	LIA (166 мл) Без инъекций	400 мг ропивакаина 30 мг кеторолак 0,5 мг адреналин	LIA (22 мл) Контроль	21 H: 200 мг Ropivacaine + 30 мг Кеторолак + 0,1 мг Epinephrine 21 H: Saline Saline (Saline Crosnid (Saline (22 MLINID (22 ML (22 MLIND (22 MLIND (22 ML (22 MLIND (22 ML (22 ML). 0–48 ч) Боль ↓ (0–27 ч)
2. Исследования, сравнивающие ЛИА с блокадой бедренного нерва
Carli et al (2010)46	40	LIA (102 мл) → пери- и внутрисуставно FNB (8 мл) Все пациенты: → Инфильтрация послеоперационная капсула (51 мл)	200 мг ropivacaine 30 мг кеторола 0,5 мг. в периартикулярный Катетер 100 мг Ropivacaine 15 мг кеторолак 0,25 мг адреналин	LIA (50) ML FNB	24 H: 250 мг. бедренная катетер на 48 ч Ропивакаин 2 мг/мл 8 мл/ч на 48 ч + 50 мл физиологического раствора в периартикулярный катетер через 24 ч после операции	Потребление опиоидов ↑ (0–48 ч) для группы LIA внутрисуставные инфильтраты)
Toftdahl et al (2007)44	77	LIA (152 mL) FNB (20 mL)	300 mg ropivacaine 30 mg ketorolac 0. 5 mg epinephrine 200 mg ropivacaine 4 mg morphine + 50 mg бупивакаин через дренаж (внутрисуставно)	LIA (22 мл) FNB	12 ч + 24 ч: ропивакаин 200 мг + кеторолак 30 мг + адреналин 0,5 мг Ропивакаин 2 мг/мл со скоростью 10 мл/ч в течение 48 ч 24 ч) Боль ↓ (0–24 ч)
3. Исследования, сравнивающие ЛИА с эпидуральной анальгезией
Andersen et al (2010)47	40	LIA (152 мл) EDA	300 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 0,5 мг эпинефрина Тестовая доза 3 мл: лидокаин + эпинефрин	LIA EDA	Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл/ч в течение 48 ч (380 мг ропивакаина, 60 мг кеторолака) Непрерывная инфузия со скоростью 48 мл/ч в течение 48 ч ч (ропивакаин 2 мг/мл) Кеторолак 15 мг в/в × 6	Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч) Боль ↓ (0–72 ч)
Spreng et al (2010)14	99	LIA (150 мл) LIA IV (150 мл) EDA	150 мг ропивакаина 30 мг кеторолак 5 мг морфин 0,5 мг адреналин 6 мл физиологический раствор в/в 150 мг ропивакаин 0,5 мг адреналин 6 мл физиологический раствор (LIA) 30 мг кеторолак в/в 9 мг 25 мл 25 морфин в/в тест: 20 доза 20 морфина в/в эпинефрин	LIA (20 мл) LIA IV (20 мл) EDA	22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака 1 мл физиологического раствора в/в 22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина (LIA) 1 мл кеторолака в/в 6–10 мл/ч в течение 48 ч: фентанил 2 мкг/мл + бупивакаин 1 мг/мл + адреналин 1 мкг/мл	Потребление опиоидов ↓ (0–72 ч) Боль ↓ (24–72 ч)
4. Исследования по сравнению различных методов ЛИА
Andersen et al. (2008) 49	48	LIA ± сжатие. + 0,2 мг адреналина (20 мл) 24 ч: 100 мг адреналина (50 мл)	Боль ↓ (0–8 часов) с компрессионной повязкой
Andersen et al (2010;p984)	43	All patients: LIA (150 mL)	300 mg ropivacaine 1 mg epinephrine	LIA (20 mL) LIA (10 mL)	6 ч + 24 ч: ропивакаин 5 мг/мл 6 ч + 24 ч: ропивакаин 10 мг/мл	Нет различий между группами
Andersen et al (2010;p543)42	16 (32 колена)	LIA (150 мл) LIA (100 мл)	200 мг ропивакаина 1 мг адреналина 100 мг ропивакаина в поверхностные слои 200 мг ропивакаина 1 мг адреналина 50 мл физиологического раствора в поверхностные слои	24 ч: 100 мг ропивакаина подкожно 24 ч: физиологический раствор подкожно	Боль ↓ (0–6 ч) с инфильтрацией поверхностных слоев, но без изменений через 24 ч
Андерсен и др. (2010; стр. 904)	60	Все пациенты: LIA (150 мл)	300 мг Ropivacaine 1 мг Э. : 100 мг ропивакаина	Нет различий между группами
Andersen et al (2008;p800)49	32	Все пациенты: LIA (170 мл)	340 мг ропивакаин 1,2 мг 62 LIA эпинефрин	6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг адреналина (20 мл). Дополнительно 60 мг ропивакаина + 0,3 мг эпинефрина (30 мл) во время ретракции катетера 6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг эпинефрина (20 мл). Дополнительные 30 мл физиологического раствора во время ретракции катетера	Нет различий между группами
Spreng et al (2010)14	99	LIA (150 мл) LIA IV (150 мл) EDA	150 мг Ropivacaine 30 мг кеторолак 5 мг морфина 0,5 мг. Тестовая доза 3 мл: лидокаин + эпинефрин	ЛИА (20 мл) ЛИА в/в (20 мл) ЭДА	22–24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг кеторолак 1 мл физиологического раствора5 в/в 2–224 ч5 2–224 ч5 в/в 2–224 ч : 142,5 мг ропивакаина + 1 мл солевого раствора (LIA) 1 мл кеторолака в/в 6–10 мл/ч в течение 48 ч (фентанил 2 мкг/мл + бупивакаин 1 мг/мл + адреналин 1 мкг/мл)	Потребление опиоидов ↓ (0–72 ч), когда кеторолак и морфин проникли в колено Боль ↓ (0–72 ч), когда кеторолак и морфин были проникли в колено
Andersen et al (2013)48	60	LIA (151 мл) LIA (151 мл)	300 мг ропивакаина 30 мг кеторолак 300 мг ропивакаин 1 мл физиологического раствора	LIA (10 мл) LIA (10 мл)	Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина + 15 мг кеторолак каждые 4 ч 8 6 ч 100 мг ропивакаина + 1 мл	Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч) в группе кеторолака Боль ↓ (0–48 ч) в группе кеторолака

ЭДА = эпидуральная анестезия; в/в = внутривенно; LIA = местная инфильтрационная анальгезия; FNB = блокада бедренного нерва; PCA = обезболивание, контролируемое пациентом.

Более того, LIA ассоциировалась с более быстрой мобилизацией и более ранней готовностью к выписке из стационара. Рецепт ЛИА (т. е. объем, содержание, а также использование адъювантов) четко не определен. Два недавно опубликованных исследования показали, что кеторолак является важным фактором в смеси LIA. Более того, Spreng и его коллеги показали, что местное введение кеторолака и морфина также может иметь местный эффект. Наложение компрессионной повязки на 24 часа после операции и инфильтрация поверхностных слоев коленного сустава местными анестетиками также важны для эффективности ЛИА. Несколько недавних исследований были опубликованы относительно непрерывной инфузии местных анестетиков с адъювантами или без них. Gomez-Cardero и Rodriguez-Merchán50 сравнили непрерывную ЛИА в течение 60 часов (ропивакаин) с плацебо и обнаружили снижение потребления опиоидов и снижение показателей боли в течение первых 3 дней после операции. Онг и его коллеги исследовали использование непрерывной внутрисуставной инфузии или болюсной дозы и продемонстрировали снижение потребления опиоидов и более низкие показатели боли по сравнению с только внутривенным обезболиванием.

РЕЦЕПТЫ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

LIA при тотальном эндопротезировании коленного сустава

Рецепт LIA

Раствор для инфильтрации коленного сустава следует готовить в асептических условиях ( Рисунок 1 ). Общий объем раствора составляет 150 мл и содержит следующее:
• 200 мг ропивакаина (2 мг/мл) (количество инфильтрованного ропивакаина в опубликованных исследованиях варьировало: 150 мг, 200 мг, 300 мг, 1400 мг)
• 30 мг кеторолака (30 мг/мл)
•0,5 мг адреналина (1 мг/мл)
• Изотонический раствор (разведение до общего объема 150 мл)

РИСУНОК 1. В операционной в стерильный пакет с ропивакаином из аптеки добавляют 30 мг (1 мл) кеторолака и 0,5 мг (0,5 мл) адреналина.

Наконечники NYSORA

Хотя существует множество рецептов, следующая формула эффективна как для операции по замене коленного, так и для тазобедренного сустава:
• Общий объем 150 мл (добавьте физиологический раствор в соответствии с количеством миллилитров, используемым другими препаратами)
• 200 мг ропивакаина (используйте любой практичный препарат: 2, 5, 7,7 мг/мл, разведенный)
• 30 мг кеторолак

Добавление адреналина (например, 0,5 мг на 150 мл) может оказывать благотворное влияние на гемостаз.

Раствор, который вводят в коленный катетер после операции (добавочная доза), также следует готовить в асептических условиях. Общий объем раствора должен составлять 15–20 мл для каждой инъекции и содержать следующее:
• 150 мг ропивакаина (5–7,5 мг/мл)
• 30 мг кеторолака (30 мг/мл)
• Изотонический раствор (разведение до общего объема 15–20 мл)

Инъекционная техника

• После хирургической подготовки коленного сустава хирург-ортопед вводит 40 мл раствора ЛИА в структуры задней капсулы. Предпочтение отдается «технике движущейся иглы» (, рисунок 2, , область, отмеченная I).
• После замены сустава вокруг протеза циркулярно инфильтрируют 50–60 мл раствора ( Рис. 2 , область, обозначенная IIa и IIb).
• Эпидуральный катетер 18-го калибра с бактериальным фильтром можно установить с латеральной стороны в коленный сустав (дополнительно) (Рис. 2, синусоидальная линия, отмеченная III; Рис. 3 ).
• После закрытия капсулы еще 50 мл раствора инфильтрируют в фасцию и подкожную клетчатку ( Рисунок 4 ).
• Если используется катетер, в конце операции через коленный катетер вводят 10 мл раствора для проверки потока жидкости ( Рисунок 5 ).

• Доливочные асептические инъекции в коленный катетер (15–20 мл, в зависимости от фактического размера колена) через 8, 16 и 24 часа (, рис. 6, ).
• Коленный катетер удаляют во время последней инъекции с последующим распространением на фасцию и подкожную клетчатку.

РИСУНОК 2. Четырехэтапная методика инъекции LIA у пациентов с эндопротезированием коленного сустава.

РИСУНОК 3. Катетер вводят в колено латерально.

РИСУНОК 4. Фасция и подкожная клетчатка инфильтрированы 50 мл. раствора ЛИА.

РИСУНОК 5. Последняя инъекция через катетер: 10 мл для обезболивания и проверки катетера.

РИСУНОК 6. Места инфильтрации LIA при эндопротезировании тазобедренного сустава: прозрачная синяя область для первой инъекции (см. текст) и прозрачная зеленая область для второй инъекции.

LIA в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Коктейль LIA

Коктейльный раствор LIA, который вводят в бедро, следует готовить в асептических условиях ( Рисунок 1 ). Общий объем раствора составляет 100 мл и содержит:
• 200 мг ропивакаина (2 мг/мл)
• 30 мг кеторолака (30 мг/мл)
• 0,5 мг адреналина (1 мг/мл)
• Изотонический физиологический раствор (разведение до 100 мл всего)

Инъекционная техника

В зависимости от размера операционного разреза и выбора хирургического доступа 100 мл раствора ЛИА вводят в два этапа:
• После хирургической подготовки вертлужной впадины 50 мл раствора инфильтрируют в структуры капсулы (если они остались), в приводящие мышцы и в среднюю ягодичную мышцу.

Насадки NYSORA

Должны ли мы включать катетеры для пери- или внутрисуставных инфузий/пополнений при использовании ИА?
• Нет, имеются убедительные доказательства отсутствия пользы от катетера после протезирования тазобедренного сустава.
• После протезирования коленного сустава доказательства более противоречивы, в основном указывая на отсутствие дополнительного эффекта по сравнению с оптимальной мультимодальной системной анальгезией, но на некоторый эффект, если используются не все компоненты мультимодальных режимов.
• Недавний отчет о повышении частоты инфекций при использовании катетеров, добавленный к разрозненным сообщениям о подобных результатах, добавил доказательства в пользу использования катетеров.

• После введения бедренного компонента в наружные ротаторы (квадратную мышцу бедра, запирательную мышцу и сухожилие большой ягодичной мышцы) инфильтрируют еще 50 мл (, рис. 6, ).

ССЫЛКИ

Керр Д. Р., Кохан Л.: Местная инфильтрационная анальгезия: метод контроля острой послеоперационной боли после операции на колене и бедре: тематическое исследование 325 пациентов. Акта Ортоп 2008;79: 174–183.
Goodwin RC, Amjadi F, Parker RD: Краткосрочные обезболивающие эффекты внутрисуставных инъекций после артроскопии коленного сустава. Артроскопия 2005; 21: 307–312.
Brummett CM, Williams BA: Добавки к местным анестетикам для блокады периферических нервов. Int Anesthesiol Clin 2011;49:104–116.
Ильфельд Б.М.: Непрерывная блокада периферических нервов: обзор опубликованных данных. Анест Аналг 2011; 113: 904–925.
Smoot JD, Bergese SD, Onel E и др.: Эффективность и безопасность бупивакаина DepoFoam у пациентов, перенесших двустороннюю косметическую подмышечную маммопластику: рандомизированное двойное слепое исследование с активным контролем. Эстет Сург Дж. 2012; 32:69–76.
Kehlet H, Andersen LO: Местная инфильтрационная анальгезия при замене сустава: доказательства и рекомендации для клинической практики. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:778–784.
Raeder J, Spreng UJ: Местная инфильтрационная анестезия (LIA): пересмотр и оценка хирургами послеоперационного обезболивания? Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:772–774.
Андерсен Л.О., Хастед Х., Отте К.С. и др.: Высокообъемная инфильтрационная анальгезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52:1331–1335.
Aasbo V, Thuen A, Raeder J: Улучшение долговременной послеоперационной анальгезии, восстановления функции и удовлетворенности пациентов после пластики паховой грыжи с блокадой пахового поля по сравнению с общей анестезией. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:674–678.
Parker RD, Streem K, Schmitz L, Martineau PA: Эффективность непрерывной внутрисуставной инфузии бупивакаина для послеоперационного обезболивания после реконструкции передней крестообразной связки: двойное слепое, плацебо-контролируемое, проспективное и рандомизированное исследование. Am J Sports Med 2007; 35: 531–536.
Росселанд Л.А., Хельгесен К.Г., Брейвик Х., Стубхауг А. Боль от умеренной до сильной после артроскопии коленного сустава облегчается внутрисуставным физиологическим раствором: рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg 2004; 98: 1546–1551, табл.
Lenz H, Raeder, Heyerdahl F, et al: Модуляция ремифентанил-индуцированной постинфузионной гипералгезии парекоксибом или кеторолаком у людей. Боль 2011; 100–110.
Краситель С.Ф.: Патофизиология пателлофеморальной боли: перспектива тканевого гомеостаза. Clin Orthop Relat Res 2005; 100–110.
Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, et al: Местная инфильтрационная анальгезия большого объема в сочетании с внутривенным или местным введением кеторолака + морфина по сравнению с эпидуральной анальгезией после тотального эндопротезирования коленного сустава. Бр Дж. Анаст 2010; 105: 675–682.
Affas F, Nygards EB, Stiller CO и др. : Контроль боли после тотального эндопротезирования коленного сустава: рандомизированное исследование, сравнивающее местную инфильтрационную анестезию и непрерывную бедренную блокаду. Acta Orthop 2011;82(4):441–447.
Lund J, Jenstrup MT, Jaeger P, et al: Непрерывная блокада приводящего канала для адъювантной послеоперационной анальгезии после крупной операции на колене: предварительные результаты. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:14–19.
Essving P, Axelsson K, Åberg E, et al: Местная инфильтрационная анальгезия (LIA) по сравнению с интратекальным морфином для послеоперационного обезболивания после тотального эндопротезирования коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. Анест Аналг 2011; 113: 926–933.
Сайты BD, Beach M, Gallagher JD и др. Однократная блокада бедренного нерва с ультразвуковой инъекцией обеспечивает обезболивание без побочных эффектов по сравнению с интратекальным введением морфина у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава. Анест Анальг 2004; 99: 1539–1543.
Hval K, Thagaard KS, Schlichting E, Raeder J: Пролонгированный послеоперационный обезболивающий эффект при добавлении дексаметазона к нестероидным противовоспалительным препаратам (рофекоксиб) перед операцией на груди. Анест Аналг 2007; 105: 481–486.
Zhang J, Ho KY, Wang Y: Эффективность прегабалина при острой послеоперационной боли: метаанализ. Бр Дж. Анаст 2011; 106: 454–462.
Бэнкс А: Инновации в послеоперационном обезболивании: непрерывная инфузия местных анестетиков. АОРН Дж. 2007; 85:904–914.
Пайпер С.Л., Крамер Д.Д., Ким Х.Т., Фили Б.Т.: Влияние местных анестетиков на суставной хрящ. Am J Sports Med 2011; 39: 2245–2253.
McCarthy D, Iohom G: Местная инфильтрационная анальгезия для послеоперационного контроля боли после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: систематический обзор. Anesthesiol Res Pract 2012; 2012:709531.
Рикалайнен-Салми Р., Форстер Дж.Г., Макела К. и др.: Местная инфильтрационная анальгезия левобупивакаином по сравнению с интратекальным морфином у пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 695–705.
Мерфи Т.П., Бирн Д.П., Кертин П. и др.: Может ли периартикулярная инъекция левобупивакаина снизить послеоперационное потребление опиатов во время первичного эндопротезирования тазобедренного сустава? Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 1151–1157.
Отте К., Хастед Х., Андерсен Л. и др.: Местная инфильтрационная анальгезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава и шлифовке тазобедренного сустава: методологическое исследование. Острая боль 2008; 10: 111–116.
Парватанени Х.К., Шах В.П., Ховард Х. и др.: Контроль боли после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с использованием мультимодального протокола с локальными периартикулярными инъекциями: проспективное рандомизированное исследование. J Артропластика 2007; 22:33–38.
28. Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной лекарственной инфильтрации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2152–2159.
Bianconi M, Ferraro L, Traina GC и др.: Фармакокинетика и эффективность непрерывной инстилляции ропивакаина в рану после операции по замене сустава. Бр Дж. Анаст 2003; 91: 830–835.
Andersen LJ, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T: Послеоперационная анальгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование инфильтрации ран после операции и послеоперационного введения ропивакаина, кеторолака и адреналина. Acta Orthop 2007; 78: 187–19.2.
Lunn TH, Husted H, Solgaard S и др.: Интраоперационная локальная инфильтрационная анальгезия для раннего обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 424–429.
Андерсен К.В., Пфайффер-Йенсен М., Харальдстед В., Собалле К.: Сокращение пребывания в стационаре и потребления наркотиков, а также улучшение мобилизации за счет локальной и внутрисуставной инфильтрации после эндопротезирования тазобедренного сустава: рандомизированное клиническое исследование внутрисуставной техники по сравнению с эпидуральной инфузией у 80 пациентов. Acta Orthop 2007; 78: 180–186.
Specht K, Leonhardt JS, Revald P, et al: Нет доказательств клинически важного эффекта добавления местной инфузионной анальгезии через катетер при обезболивании после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Acta Orthop 2011; 82: 315–320.
Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH и др.: Внутрисуставная инъекция бупивакаина при операциях по замене коленного сустава. Результаты применения для обезболивания и упреждающей блокады. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 734–738.
Mauerhan DR, Campbell M, Miller JS и др. : Внутрисуставное введение морфина и/или бупивакаина при лечении боли после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Артропластика 1997; 12: 546–552.
Риттер М.А., Келер М., Китинг Э.М. и др.: Внутрисуставное введение морфина и/или бупивакаина после тотальной замены коленного сустава. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:301–303.
Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной инъекции препарата при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Рандомизированное исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 959–963.
Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, et al: Мультимодальный протокол обезболивания при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 282–289.
Морин А.М., Вульф Х.: Местная инфильтрационная анальгезия большого объема (МАИ) при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов: краткий обзор текущего состояния [на немецком языке]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 84–86.
40. Ganapathy S, Brookes J, Bourne R: Местная инфильтрационная анальгезия. Анестезиол клин 2011;29: 329–342.
Гиббс Д.М., Грин Т.П., Эслер К.Н.: Местная инфильтрация обезболивания после полной замены коленного сустава: обзор современной литературы. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1154–1159.
Андерсен Л.О., Хастед Х., Кристенсен Б.Б. и др.: Анальгетическая эффективность подкожной местной анестезии инфильтрации раны при двусторонней артропластике коленного сустава: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 543–548.
Essving P, Axelsson K, Kjellberg J и др.: Снижение потребления морфина и интенсивности боли при местной инфильтрационной анальгезии (LIA) после тотального эндопротезирования коленного сустава. Acta Orthop 2010; 81: 354–360.
Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V и др. : Сравнение пери- и внутрисуставной анальгезии с блокадой бедренного нерва после тотальной артропластики коленного сустава: рандомизированное клиническое исследование. Acta Orthop 2007; 78: 172–179.
Казак Б.З., Айсу С.Е., Дарчин К. и др.: Внутрисуставное введение левобупивакаина или бупивакаина снижает показатели боли и обеспечивает лучшее восстановление после тотального эндопротезирования коленного сустава. Джей Анест 2010; 24:694–699.
Carli F, Clemente A, Asenjo JF и соавт.: Обезболивание и функциональные результаты после тотального эндопротезирования коленного сустава: периартикулярная инфильтрация в сравнении с непрерывной блокадой бедренного нерва. Бр Дж. Анаст 2010; 105: 185–195.
Андерсен К.В., Бак М., Кристенсен Б.В. и др.: Рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали местную инфильтрационную анальгезию с эпидуральной инфузией при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Acta Orthop 2010; 81: 606–610.
Андерсен К.В., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Локальная инфильтрация
обезболивание при тотальном эндопротезировании коленного сустава: следует ли добавлять кеторолак? Бр Дж. Анаст 2013; 111: 242–248.
Andersen LO, Husted H, Otte KS, et al: Компрессионная повязка улучшает
местную инфильтрационную анальгезию при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Acta Orthop 2008; 79: 806–811.
Gomez-Cardero P, Rodriguez-Merchan EC: Послеоперационное обезболивание в
TKA: Непрерывная внутрисуставная инфузия ропивакаина. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 1242–1247.
Ong JC, Chin PL, Fook-Chong SM и др.: Непрерывная инфильтрация местного анестетика после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Orthop Surg (Гонконг)
2010;18:203207.
Essving P, Axelsson K, Kjellberg J и др.: Сокращение продолжительности пребывания в стационаре, потребления морфина и интенсивности боли благодаря местной инфильтрационной анальгезии после
однокомпонентного эндопротезирования коленного сустава.