Способ проведения мандибулярной анестезии на основании топографоанатомических ориентиров
Способ проведения мандибулярной анестезии на основании топографоанатомических ориентировВолков С.И.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия
Лебедев С.Н.
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава РФ, Рязань, Россия
Лебедева Ю.В.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Способ проведения мандибулярной анестезии на основании топографоанатомических ориентиров
Журнал: Стоматология. 2019;98(3): 94‑96
DOI 10.17116/stomat20199803194
Как цитировать
Волков С.И., Лебедев С.Н., Лебедева Ю.
В.
Способ проведения мандибулярной анестезии на основании топографоанатомических ориентиров.
Volkov SI, Lebedev SN, Lebedeva YuV. Topographic study of mandibular block landmarks. Stomatologiya. 2019;98(3):94‑96. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/stomat20199803194
Авторы:
Волков С.И.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия
Все авторы (3)
Читать метаданные
Проведено топографоанатомическое исследование крыловидно-челюстного пространства на 12 анатомических препаратах, взятых от фиксированных трупов людей различного пола и возраста методами макро- и микропрепаровки. Определены ориентиры межчелюстного треугольника для проведения универсального способа мандибулярной анестезии, которые значительно снижают риск повреждения медиальной крыловидной мышцы, язычного нерва, нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка и повышают эффективность и безопасность обезболивания зубов нижней челюсти.
Ключевые слова:
медиальная крыловидная мышца
язычный и нижний альвеолярный нервы
ветвь нижней челюсти
мандибулярная анестезия
Авторы:
Волков С.И.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия
Лебедев С.Н.
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава РФ, Рязань, Россия
Лебедева Ю.В.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Закрыть метаданные
Актуальность
Большинство стоматологических вмешательств осуществляется под местной анестезией, эффективность проведения которой зависит от правильной техники проведения анестезии [3, 4, 9]. Среди многообразия различных внутриротовых способов анестезии нижнего альвеолярного нерва (мандибулярной анестезии) нет универсального способа, который бы основывался на топографоанатомических данных.
Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти и уменьшение вероятности осложнений с использованием универсального метода местной анестезии на основании топографоанатомических исследований.
Материал и методы
Топографоанатомическое исследование крыловидно-челюстного пространства проводилось на трупном материале кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Тверского ГМУ. Работа выполнена на 12 препаратах, взятых от фиксированных трупов людей различного пола и возраста методами макро- и микропрепаровки, морфометрии, фотографирования и зарисовки. Данные, полученные в ходе проведенного исследования, вносились в протокол вручную. Клиническое исследование применения универсального аподактильного способа мандибулярной анестезии проводилось на базе стоматологической поликлиники Тверского ГМУ. В исследовании принимали участие 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 20 до 52 лет, которые дали информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты и обсуждение
Проведенное топографоанатомическое исследование позволило установить, что на внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется свободный от ветвей тройничного нерва участок (треугольник), через который можно обеспечить безопасный доступ к нижнему альвеолярному нерву при выполнении мандибулярной анестезии.
На основании проведенного топографоанатомического исследования ретромолярного пространства, на слизистой оболочке полости рта был выделен «межчелюстной треугольник», который проецировался на мандибулярный треугольник, выделенный на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вершина межчелюстного треугольника была обращена к ретромолярной ямке, основание располагалось на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти.
Экспериментальное исследование позволило топографоанатомически обосновать универсальный способ аподактильного выполнения мандибулярной анестезии. Для проведения мандибулярной анестезии в качестве ориентира места вкола иглы использовали «межчелюстной треугольник». Вкол иглы проводят шприцом в слизистую оболочку полости рта непосредственно в центре указанного ранее треугольника. Скос иглы направляли к ветви нижней челюсти для облегчения ее продвижения. Введение иглы в пределах этого треугольника и продвижение ее вглубь на 15 мм было безопасным, так как игла располагалась между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцей вместе с язычным нервом. Шприц располагался в углу рта на уровне клыка противоположной стороны нижней челюсти.
Установлено, что такая методика проведения мандибулярной анестезии проводилась без повреждения внутренней крыловидной мышцы, язычного, нижнего альвеолярного нервов и кровеносных сосудов, а анестетик располагался возле сосудисто-нервных образований (рис. 2, 3). Рис. 2. Выполнение мандибулярной анестезии на топографоанатомическом препарате нижней челюсти в межчелюстном треугольнике. Рис. 3. Способ выполнения мандибулярной анестезии (схема). На данный способ проведения мандибулярной анестезии получена приоритетная справка на изобретение № 2017141093 от 28.11.17.
В клиническом исследовании анестезия выполнялась с целью безболезненного препарирования твердых тканей моляров нижней челюсти и хирургической манипуляции на слизистой оболочке боковых отделов дна полости рта и языка.
Техника данного аподактильного способа мандибулярной анестезии: анестетик вводили, ориентируясь на ряд анатомических образований. При широко открытом рте иглу вкалывали в середину межчелюстного треугольника. Направление иглы находилось под углом к ветви нижней челюсти. Шприц располагался в углу рта, на уровне клыка нижней челюсти, на противоположной к обезболиванию стороне (рис. 4, а, Рис. 4. Способ выполнения мандибулярной анестезии. б). Иглу продвигали до контакта с костной тканью. Создавали депо анестетика 0,3 мл. Далее иглу продвигали параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти вглубь, в крыловидно-челюстное пространство на 15—20 мм. После проведения аспирационной пробы создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл. Анестезия в области иннервации язычного нерва наступала через 3—5 мин, нижнего альвеолярного нерва — через 5—7 мин и продолжалась, в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора, до 1,5 ч. Наступление анестезии определяли по появлению у пациента чувства онемения и покалывания на соответствующей половине языка и нижней губы.
Заключение
1. На основании топографоанатомического исследования выявлен мандибулярный треугольник, расположенный на медиальной поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстном пространстве глубокой области лица, который использовали в качестве ориентира для проводниковой анестезии.
2. На слизистой оболочке полости рта, в ретромолярном пространстве, выявлен межчелюстной треугольник, который проецировался на мандибулярный треугольник нижней челюсти.
3. Использование межчелюстного треугольника для проведения универсального способа мандибулярной анестезии снижает риск повреждения медиальной крыловидной мышцы, язычного нерва, нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка, повышает эффективность и безопасность обезболивания зубов нижней челюсти и мягких тканей полости рта.
Таким образом, предлагаемый аподактильный способ мандибулярной анестезии позволяет добиться положительного эффекта обезболивания и предотвратить развитие постинъекционных осложнений. Межчелюстной треугольник может быть использован наряду с другими анатомическими ориентирами при проведении мандибулярной анестезии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для корреспонденции: Волков Сергей Иванович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России;
тел.: +7(4822)35-3222; +7(910)640-4003; e-mail: [email protected]
Торусальная анестезия (обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему)
При торусальной
анестезииобезболивающий
раствор вводят в область нижнечелюстного
валика (torus mandibularis). Он находится в месте
соединения костных гребешков, идущих
от венечного и мыщелкового отростков,
— выше и кпереди от костного язычка
нижней челюсти.
Ниже и кнутри от валика
располагаются нижний альвеолярный,
язычный и щечный нервы, окруженные
рыхлой клетчаткой (рис. 5.22, а). При введении
анестетика в данную зону эти нервы могут
быть «выключены» одновременно.
При торусально
анестезиирот
больного должен быть открыт максимально
широко. Вкол иглы производят перпендикулярно
к слизистой оболочке щеки, направляя
шприц с противоположной стороны, где
он располагается на уровне больших
коренных зубов. Местом вкола является
точка, образованная пересечением
горизонтальной линии, проведенной на
0,5 см ниже жевательной поверхности
верхнего третьего большого коренного
зуба и бороздки, образованной латеральным
скатом крыловидно-нижнечелюстной
складки и щекой (рис. 5.22, б). Иглу продвигают
до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят
1,5—2,0 мл анестетика, блокируя нижний
альвеолярный и щечный нервы. Выведя
иглу на несколько миллиметров в обратном
направлении, инъецируют 0,5—1,0 мл
анестетика для «выключения» язычного
нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
Зона обезболивания при торусальной анестезии: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провестиинфильтрациониую анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва.
Для
выполнения ментальной
анестезии необходимо
определить расположение подбородочного
отверстия. Чаще оно располагается на
уровне середины альвеолы нижнего второго
малого коренного зуба или межальвеолярной
перегородки между вторым и первым малыми
коренными зубами и на 12— 13 мм выше
основания тела нижней челюсти.
Проекция
отверстия находится, таким образом, на
середине расстояния между передним
краем жевательной мышцы и серединой
нижней челюсти. Подбородочное отверстие
(устье канала нижней челюсти) открывается
кзади, кверху и наружу. Это следует
помнить, чтобы придать игле направление,
позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.25,
а).
Внеротовой
метод. Проводя
ментальную анестезию на правой половине
нижней челюсти, удобное положение для
врача — справа и сзади больного.
«Выключая» подбородочный нерв слева,
врач располагается справа и кпереди от
больного. Определяют проекцию
подбородочного отверстия на кожу и
указательным пальцем левой руки в этой
точке прижимают мягкие ткани к кости.
Придав игле направление с учетом хода
канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и
кзади от проекции подбородочного
отверстия на кожу (рис. 5.25, б). Затем
продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до
соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл
анестетика и осторожно перемещая иглу,
находят подбородочное отверстие и
входят в канал.
Ориентиром может служить
ощущение характерного проваливания
иглы. Продвигают иглу в канале на глубину
3—5 мм и вводят 1—2 мл обезболивающего
раствора. Анестезия наступает через 5
мин. Если иглу не вводить в канал нижней
челюсти, то зона обезболивания, как
правило, ограничивается только мягкими
тканями подбородка и нижней губы.
Обезболивание в области малых коренных
зубов, клыка, резцов и альвеолярной
части в этом случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 5.25, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.
Зона
обезболивания при ментальной
анестезии: мягкие
ткани подбородка и нижней губы, малые
коренные зубы, клыки и резцы, костная
ткань альвеолярной части, слизистая
оболочка его с вестибулярной стороны
в пределах этих зубов.
Иногда зона
обезболивания распространяется до
уровня второго большого коренного зуба.
Выраженная анестезия наступает обычно
только в пределах малых коренных зубов
и клыка. Эффективность обезболивания
в области резцов невелика из-за наличия
анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения при ментальной анестезии. При повреждении сосудов возможны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.
Stay SHARP с нижнечелюстными инъекционными техниками
Неудача анестезии, отсутствие тотальной и глубокой анестезии — частое явление при проведении местной анестезии. Требуются дополнительное время и альтернативные методы родоразрешения, и пациенты могут потерять уверенность в квалификации врача. Это разочаровывает клинициста и может снизить его или ее уверенность в применении традиционных методов анестезии.
В частности, практикующие стоматологи постоянно сообщают о широко распространенных проблемах с успешным контролем боли в нижнечелюстных квадрантах. Наиболее широко используемой инъекционной техникой является блокада нижнего альвеолярного нерва, при которой понимания анатомии на высоком уровне может быть недостаточно, чтобы обеспечить адекватный контроль боли у стоматологического пациента. Будьте уверены, существует несколько альтернативных методов, доступных для стоматологической помощи. провайдера, которые требуют минимальных анатомических соображений, демонстрируют больший успех или просто требуют более простых модификаций техники по сравнению с блокадой нижнего альвеолярного нерва.
Когда дело доходит до методов нижнечелюстных инъекций, клиницисты должны оставаться ОСТРЕННЫМИ, чтобы обеспечить адекватное обезболивание пациента. SHARP — это полезный инструмент для запоминания ситуации, полезных ориентиров, объема анестетика, относительных соображений и процедуры. Это относится не только к блокаде нижнего альвеолярного нерва, но и к альтернативным техникам инъекций нижней челюсти, включая блокаду Гоу-Гейтса, Вазирани-Акинози и блокаду челюстно-подъязычного нерва.
Эта статья поможет клиницистам отточить свои навыки анализа ситуации, в которой уместна инъекция; полезные ориентиры, которые следует учитывать при проведении инъекций; объем анестетика; относительные соображения для интеграции в отношении самой инъекции; и сама процедура инъекции для техник нижнечелюстной инъекции, приводящая к успешной блокаде нижнечелюстного нерва.
Обзор блокады нижнего альвеолярного нерва
Наиболее часто используемым методом мандибулярной анестезии является блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB). Хотя метод IANB может дать адекватные результаты для многих клиницистов, он также создает несколько проблем, таких как непостоянное переднезаднее расположение нижнечелюстного отверстия; преждевременный контакт с костными (или, наоборот, отсутствие костного контакта), раздвоенными и эктопированными нервами; и требование многократного проникновения для достижения глубокой односторонней анестезии.
Кроме того, опубликованные данные о частоте неудач для инъекций IANB варьируются от 31% до 81% инъекций IANB2, что делает блокаду внутриартериального нерва одной из самых высоких частот неудачных инъекций в стоматологии.
Вообще говоря, поставщики медицинских услуг, пытающиеся создать IANB, ссылаются на произвольные ориентиры при определении вероятного местоположения нерва, который может присутствовать или отсутствовать, или быть разветвленным, или обеспечивать дополнительную иннервацию. Анатомические особенности пациента создают последующие проблемы в успешной доставке анестезии через IANB.
Общие проблемы, связанные с техникой инъекции IANB, включают преждевременный контакт с костью и чрезмерное введение или отсутствие контакта с костью. Если костное сопротивление встречается сразу после проникновения, вероятно, место проникновения было либо слишком низким, либо слишком латеральным по отношению к крылонижнечелюстному шву, что требует от клинициста повторной установки в более высокой и более медиальной точке вдоль шва. Другой вероятной причиной является аберрантный язычок.
Если кость не контактирует, вероятно, кончик иглы расположен слишком далеко кзади (медиально). Клиницист должен медленно отводить ствол, чтобы переместить ствол более кзади над контралатеральными молярами нижней челюсти, пока не будет достигнут контакт с костью.
Из соображений безопасности введение раствора без контакта с костью может повысить риск сближения кончика иглы с околоушной железой около черепно-мозгового нерва VII, лицевого нерва, что может привести к временной блокаде или параличу лицевого нерва.
Блокада нерва Гоу-Гейтса
В 1970-х годах д-р Джордж Альберт Эдвардс Гоу-Гейтс, австралийский дантист, опубликовал методику нижнечелюстной анестезии с вероятностью успеха 99%. Блокада Гоу-Гейтса, считающаяся настоящей блокадой нерва, обеспечивает полную анестезию нижнечелюстного нерва в пределах тройничного ганглия (V3)3. к входу в нижнечелюстной канал. Таким образом, он обезболивает не только нижнеальвеолярный нерв, но и подбородочный, резцовый, язычный, челюстно-подъязычный, ушно-височный и щечный нервы, а также пульпарную анестезию всех зубов нижней челюсти до средней линии в одном квадранте. Это дает множество преимуществ, таких как необходимость только одной инъекции для одностороннего родоразрешения, высокая вероятность успеха и снижение вероятности постинъекционных осложнений.
Эта инъекция противопоказана пациентам, которые не могут широко открыться, пациентам с нарушениями ВНЧС и/или тризмом, а также пациентам, у которых большое расширение козелка указывает на широкое расширение мыщелков и последующее предотвращение контакта иглы с костью до подача анестезии.
Кроме того, медицинские работники должны быть предупреждены о том, что анестезия начинается медленнее, чем при других инъекциях, и может занять от 5 до 10 минут. Многие клиницисты, впервые применяющие блокаду нерва Гоу-Гейтса, могут преждевременно счесть инъекцию неудачной, не дожидаясь соответствующего времени для обеспечения адекватного насыщения анестетиком оболочки нерва.
Vazirani-Akinosi Блокада нижней челюсти с закрытым ртом
В 1960-х годах Vazirani опубликовал информацию о технике с закрытым ртом, а в 1970-х годах Akinosi сообщил об идентичной технике, направленной на достижение успешной блокады нижнечелюстного отдела (V3) тройничного нерва. нерв. Эта техника теперь называется блокадой с закрытым ртом Вазирани-Акинози в честь обоих врачей, разработавших и опубликовавших эту технику.
проникновение, расположенное латерально к слизисто-десневому соединению зубов верхней челюсти на стороне, подлежащей анестезии. Ориентация ствола считается параллельной окклюзионной плоскости верхней челюсти при просьбе пациента закрыть его после ретракции, а глубина проникновения достигается примерно на 25 мм в ткани для взрослого пациента. Единственная проблема заключается в ориентации скоса, так как крайне важно, чтобы скос был направлен в срединно-сагиттальную плоскость (т. е. от ветви), чтобы свести к минимуму отклонение иглы во время проникновения.
Вероятность успеха этой инъекции составляет около 93%.5 Эта техника блокады не только обеспечивает адекватную анестезию при восстановительных, пародонтологических и/или хирургических вмешательствах в нижнечелюстном квадранте, но и при одностороннем временном двигательном параличе у пациентов с тризмом с уменьшенным открытием возможности.
Блокада челюстно-подъязычного нерва
Приблизительно в 60% инъекций в нижний альвеолярный отросток дополнительная иннервация тканей языка обеспечивается челюстно-подъязычным нервом.
Эта ошеломляющая статистика означает, что поставщики, которые часто проводят IANB, испытывают неудачу анестезии не из-за плохой техники инъекции, а скорее из-за анатомических соображений.
Челюстно-подъязычный нерв обычно подвергается анестезии во время проведения блокады нижнего альвеолярного нерва, но часто он блокируется анатомическими ориентирами, такими как крылонижнечелюстная фасция или клиновидно-нижнечелюстная связка.
Кроме того, язычный нерв является наиболее частым нервом, поражаемым в случаях парестезии, и риск парестетических осложнений возрастает при дополнительных проникновениях и насыщении анестезирующим средством язычного нерва. Таким образом, важно, чтобы медицинские работники учитывали безопасность и риски при попытке добиться дополнительной лингвальной анестезии, при которой поставщик пытается проникнуть в область IANB и ввести дополнительный анестетик в пространство, в котором находится язычный нерв.
Обеспечение анестезии челюстно-подъязычного нерва эффективно блокирует чувствительность челюстно-подъязычной мышцы и передней части двубрюшного брюшка, одновременно обеспечивая дополнительную анестезию в распространенных случаях неадекватной анестезии язычного нерва.
Блокада подъязычно-подъязычного нерва выполняется путем ретракции языка (в чем автор желает удачи своим коллегам) и проникновения ниже верхушки расположенного сзади зуба на стороне, требующей анестезии. При легком контакте с костью анестетик безопасно доставляется для обеспечения дополнительной лингвальной анестезии без высокого риска отказа или осложнений.
Блокада челюстно-подъязычного нерва является отличной альтернативной инъекционной техникой для большинства пациентов. Конечно, движение вокруг больших торсов нижней челюсти может быть единственным противопоказанием к выполнению этой инъекции.
Заключение
Следует отметить, что существуют дополнительные альтернативные методы инъекций в нижнюю челюсть, помимо тех, которые обсуждаются в этой статье, включая, помимо прочего, IANB Loma Linda, а также инъекции в периодонтальную связку, внутрикостные или внутрипульпарные инъекции для одиночного зуба. анестезия и интрасептальная техника.
В связи с широко распространенными проблемами, связанными с использованием IANB, и простотой техники, характерной для альтернативных техник нижнечелюстных инъекций, клиницисты по всей стране активно ищут новые возможности для оказания помощи своим пациентам с помощью более эффективных, более глубоких и более успешных методов обезболивания.
Оставайся ОСТРОЙ, Америка!
Ссылки
1. Маламед С.Ф. Прошла ли блокада нижнечелюстного нерва? J Am Dent Assoc. 2011;142 Приложение 3:3S-7S. doi:10.14219/jada.archive.2011.0340
2. Маламед С.Ф. Справочник по местной анестезии. 6-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевир; 2013.
3. Гоу-Гейтс Г.А., Уотсон Дж.Е. Нижнечелюстная блокада Гоу-Гейтса: дальнейшее понимание. Анест Прог. 1977 ноябрь-декабрь; 24(6):183-9.
4. Хаас Д.А. Альтернативные методы блокады нижнечелюстного нерва: обзор методов блокады нижнечелюстного нерва с закрытым ртом по Гоу-Гейтсу и Акинози-Вазирани. J Am Dent Assoc. 2011;142 Дополнение 3:8S-12S. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0341
5. Бассет К., ДиМарко А., Нотон Д. Местная анестезия для стоматологов. 2-е изд. Бостон, Массачусетс: Пирсон; 2006.
КАТРИНА М. САНДЕРС, MEd, BSDH, RDH, RF, клинический стоматолог-гигиенист, автор и международный докладчик. Она служит клиническим связующим звеном в области гигиены и инноваций для AZPerio.