Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Инструкция

• N : Средства, воздействующие на нервную систему
• N01 : Анестетики
• N01B : Препараты для местной анестезии
• N01BB : Амиды
• N01BB58 : Артикаин в комбинации с другими препаратами

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) от лат. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) — это общепринятая международная система классификации лекарственных препаратов, которая разрабатывается под эгидой ВОЗ. Каждому препарату присвоет код из 5 уровней: действие на анатомический орган (1 уровень), основное терапевтическое и фармакологическое действие (2-4 уровни) и химическая структура (5 уровень)

В зависимости от области медицинского применения, фармакологического действия, а также на терапевтического эффекта лекарственным средствам присваивают фармакотерапевтическую группу.

Международное непатентованное название (МНН) — это название лекарственного средства, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения, или же, при его отсутствии, обычное общепринятое название. Его запрещается использовать в качестве торгового названия лекарственного средства.

Состав лекарственного средства

Раствор для инъекций по 2 мл в ампулах № 100 (10х10) в картонной ячейковой упаковке в картонной коробке, обтянутой пленочной цифленовой, по 1,7 мл в картриджах № 100 (10х10) в картонной ячейковой упаковке в картонной коробке

1 мл содержит: 40 мг артикаина гидрохлорида и 0,006 мг эпинефрина (адреналина) гидрохлорида

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25°C. Срок годности — 36 месяцев.

Категория отпуска: по рецепту

Производитель: Санофи-Авентис Дойчланд ГмбХ (Германия) / Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

Регистрация: UA/3406/01/01

Срок регистрации: с 2010-03-05 по 2015-03-05

Заявитель: ООО «Санофи-Авентис Украина» (Украина) / «Sanofi-Aventis Ukraine LLC»

Где купить — цена в аптеках Киева

Способ применения и дозы

Ультракаин — местный анестетик с сосудосуживающим компонентом для применения в стоматологии, в состав которого входит артикаин (местноанестезирующее средство амидного типа) и эпинефрин (сосудосуживающее средство), которое добавляется в состав препарата для пролонгирования продолжительности анестезии. Местноанестезирующие средства вызывают обратимую потерю чувствительности вследствие прекращения или уменьшения проводимости сенсорных нервных импульсов непосредственно в месте инъекции и вокруг него. Они обладают мембраностабилизирующим эффектом за счет снижения проницаемости мембран нервных клеток для ионов натрия. Препарат оказывает быстрое  и сильное анестезирующее действие и имеет хорошую тканевую переносимость. Продолжительность анестезии составляет не менее 45 минут.

Показания к применению. Инфильтрационная и проводниковая анестезия при стоматологических операциях: неосложненные удаления одного или нескольких зубов; обработка кариозных полостей зуба; обтачивание зубов перед протезированием.

Препарат предназначен для применения в ротовой полости и может вводиться только в ткани, где отсутствует воспаление. Нельзя проводить инъекцию в воспаленные ткани. Дозу препарата устанавливают индивидуально с учетом тяжести и продолжительности оперативного вмешательства. Подготовка зуба под коронку или подготовка полости зуба для дальнейшего лечения — используется 0,5-1,7 мл препарата для вестибулярной инъекции, экстракция зубов — по 1,7 мл Ультракаина  для каждого зуба.

При появлении первых признаков развития побочного или токсического действия (головокружение, двигательное беспокойство, нарушение сознания) срочно прекратить инъекцию и поместить пациента в горизонтальное положение; необходим тщательный контроль показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление) и проходимости дыхательных путей.

Применение при беременности и кормлении грудью

Во время беременности применение Ультракаина допустимо. При введении в период лактации нет необходимости временно прекращать вскармливание грудью.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении Ультракаина возможны нарушение сознания, остановка дыхания, мышечный тремор, судороги, тошнота, рвота, падение или повышение артериального давления, тахикардия или брадикардия, аритмия; помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия; головные боли, аллергические реакции; отек или воспаление в месте инъекции, в отдельных случаях — случайная внутрисосудистая инъекция может привести к развитию ишемических зон в месте введения, иногда прогрессирующих до тканевого некроза.

Ультракаин противопоказан при гиперчувствительности, пароксизмальной тахикардии и др. тахиаритмии, закрытоугольной глаукоме, бронхиальной астме.

Ультракаин нельзя вводить внутривенно.. Нельзя проводить инъекцию в воспаленную область. Во избежание внутрисосудистого введения необходимо всегда проводить аспирационный тест.

Гипертензивный эффект адреналина усиливается трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО.

Не рекомендуется комбинировать с неселективными бета-адреноблокаторами.

После проведения анестезии Ультракаином  рекомендуется принимать пищу только после полного восстановления чувствительности..

Следует индивидуально решать вопрос о допуске пациента к управлению транспортным средством или работе с механизмами.

Подобные лекарственные препараты

Ниже приведены препараты с таким же АТС кодом 3 или 4 уровня, или такой же фармакотерапевтической группой.
Перед заменой препарата на аналог, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

• N : Средства, воздействующие на нервную систему
• N01 : Анестетики
• N01B : Препараты для местной анестезии
• N01BB : Амиды

Местноанестезирующие препараты

Инструкция по применению, состав, побочные эффекты и другая подробная информация на этой странице для простоты восприятия приведена в свободном переводе официальной инструкции производителя. Данный материал предназначен только для ознакомления. Мы не занимаемся производством или продажей лекарств. Помните: необходимость применения препарата, способы и дозы определяются только Вашим лечащим врачом. Самолечение может быть опасным для Вашего здоровья!

Статьи партнеров

СТАДИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Мать и плод претерпевают различные изменения по мере развития беременности. После имплантации оплодотворенной яйцеклетки на стенку матки плод проходит различные стадии развития по мере увеличения срока беременности. Органы развиваются в раннем периоде беременности, а сформированные органы и ткани претерпевают объемный рост на средних и поздних сроках беременности [31].Следовательно, идентичный препарат может по-разному воздействовать на плод и мать в зависимости от срока беременности. Понимание разницы в потенциальных эффектах лекарств, принимаемых беременными, в зависимости от гестационного возраста, позволит безопасно использовать местные анестетики при стоматологическом лечении, связанном с беременностью.

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТЕР

Через 1 месяц после оплодотворения формируются закрытая нервная трубка, бьющееся сердце и клетки крови. Эмбриональная стадия — это период до 10 недель после имплантации, а первый триместр — это период до 13 недель после имплантации.В этот период завершается развитие важнейших структур, формируются конечности, плод начинает шевелиться. Важные структуры, сформированные в этот период, подвергаются дальнейшему росту на протяжении всего периода беременности, и вероятность развития деформации органа после этого периода относительно невысока.

У плода может развиться врожденный дефект при воздействии химических веществ, которые могут вызывать мутации в процессе роста клеток и пролиферации хромосом. Органогенез активно идет в течение 4-10 недель (гестационный возраст), поэтому при воздействии лекарственных препаратов на плод в этот период могут появиться тератогенные эффекты.Поэтому обычно рекомендуется отложить плановое стоматологическое лечение до конца первого триместра.

ВТОРОЙ ТРИМЕСТЕР

Второй триместр — это недели с 14 по 27 с точки зрения гестационного возраста. Риск тератогенного действия препаратов в этот период ниже, чем в первом триместре. Большинство стоматологов, как правило, очень осторожно относятся к лечению зубов даже в этот период [32]. Тем не менее, плановое стоматологическое лечение в этот период считается относительно безопасным.Более того, поскольку степень физиологических изменений, которые происходят во втором триместре, не слишком велика, анестезия более безопасна для беременных женщин при неакушерских операциях во втором триместре, чем в первом или третьем триместре [33]. Однако, начиная с 20 недели (срок беременности), риск развития гипотензии в положении лежа на спине увеличивается из-за аортокавальной компрессии. Аортокавальная компрессия также снижает приток крови к матке и может негативно повлиять на плод. Эти риски необходимо учитывать при проведении стоматологического лечения беременных женщин в этот период беременности.

ТРЕТИЙ ТРИМЕСТЕР

В третьем триместре аортокавальная компрессия в положении лежа на спине еще более вероятна из-за увеличенной матки. Поместив подушку на одну сторону спины для поддержки бокового положения, можно облегчить симптомы, включая гипотонию и головокружение, которые могут возникнуть в положении лежа на спине. Сама беременность может повлиять на неврологическую функцию [34]. Кроме того, блокада проводимости во время беременности происходит значительно быстрее, чем в небеременном состоянии [35].Это демонстрирует, что эффекты местных анестетиков могут проявляться сильнее по мере увеличения гестационного возраста. Использование местных анестетиков в низких дозах возможно для беременных в третьем триместре беременности и может снизить проявление токсических эффектов местных анестетиков.

СООБРАЖЕНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ СТОМАТОЛОГИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Исследование вопроса о том, вызывают ли хирургические процедуры и анестезия, проводимые матери при подготовке к неакушерскому лечению, осложнения беременности и отрицательное влияние на плод, важно для безопасности плода и матери.Сообщается, что плохой уход за полостью рта матери увеличивает частоту преждевременных родов, гериатрического диабета и преэклампсии [36,37,38]; по этой причине правильное лечение полости рта во время беременности является важным вопросом. Американский конгресс акушеров и гинекологов и Американская академия педиатрии настоятельно рекомендуют беременным женщинам пройти стоматологическое лечение [39]. Однако исследования о том, связано ли стоматологическое лечение во время беременности с отрицательными исходами беременности, проводятся редко.В исследовании, проведенном между 1959 и 1965 годами, в котором участвовало 60 000 беременных женщин, введение местных анестетиков, таких как бензокаин, прокаин, тетракаин и лидокаин, не увеличивало частоту осложнений у плода [27]. В исследовании с участием 351 беременной женщины, которым требовалось лечение пародонта и зубов, было обнаружено, что стоматологическое лечение не увеличивает частоту отрицательных исходов плода и беременности [32]. Hagai et al. недавно сообщалось об отсутствии значительной разницы в частоте врожденных дефектов плода между беременными женщинами, которые подвергались воздействию местных анестетиков для стоматологического лечения, и теми, кто не подвергался воздействию, хотя 53% всех беременных женщин, включенных в это исследование, подвергались воздействию местных анестетиков. в течение первого триместра [40].Эти результаты не дают четких доказательств того, что использование местных анестетиков у беременных для рутинного стоматологического лечения увеличивает частоту осложнений для матери и плода. Таким образом, стоматологи, которые обеспокоены [3,41,42] и неохотно [2,43] по поводу стоматологического лечения беременных женщин, должны изменить свое восприятие стоматологического лечения беременных женщин и полагать, что женщины могут пройти все необходимые стоматологические процедуры во время беременности.

Однако во многих случаях требуется особая осторожность.Когда доза местного анестетика превышает максимально допустимую, могут возникнуть токсические реакции. Сначала возникают токсические эффекты местных анестетиков, которые связаны с центральной нервной системой, такие как снижение сознания и судороги. Судороги во время беременности связаны с повышенным риском отрицательных осложнений беременности. После приступа секреция катехоламинов увеличивается, а следовательно, кровоток в плаценту уменьшается. Системные судороги могут привести к ацидозу тканей и гипоксии.Противосудорожные препараты, применяемые для лечения судорог, могут передаваться плоду через плаценту и отрицательно влиять на плод. Следовательно, при стоматологическом лечении беременных женщин, дозы местных анестетиков должны поддерживаться ниже максимально допустимой, в то время как отрицательная аспирация контролируется, чтобы убедиться, что местные анестетики не попадают в кровеносные сосуды.

Некоторые беременные женщины могут заболеть заболеваниями, повышающими риск беременности во втором триместре, хотя большинство женщин могут этого не делать.Известно, что заболевания, вызывающие гипертонию, развиваются примерно у 8% беременных женщин. Основные примеры этих заболеваний включают преэклампсию и эклампсию. Они развиваются с 20 недели (гестационный возраст) и сопровождаются гипертонией и диабетом. У матери диагностируется эклампсия, если у нее случается припадок. Когда расширение кровеносных сосудов, входящих в матку, и, как следствие, уменьшается перфузия плаценты, могут развиться осложнения, в том числе преждевременные роды. Многие беременные женщины с гипертонической болезнью имеют плохое состояние полости рта и нуждаются в стоматологическом лечении во время беременности [44,45].Однако теоретически частота осложнений, связанных с использованием местных анестетиков, у этих женщин высока. Связывание с белками местных анестетиков снижается у беременных с преэклампсией или эклампсией; следовательно, плоду можно передать большое количество местных анестетиков. Кроме того, адреналин, содержащийся в стоматологическом картридже, может значительно сузить кровеносные сосуды внутри матки и уменьшить приток крови к плаценте. Поэтому местные анестетики необходимо с осторожностью применять у беременных с гериатрическими гипертоническими заболеваниями.

Когда местные анестетики вводятся беременным женщинам с нарушением функции плода в результате снижения перфузии плаценты, количество местных анестетиков, не связанных с белками, увеличивается, возникает тканевой ацидоз, и местные анестетики могут попасть в плод, вызывая осложнения. Следовательно, если общее состояние плода плохое из-за заболеваний матери, связанных с беременностью, использование местных анестетиков в обычно используемых дозах может все же иметь негативные последствия для плода.Типы и дозы местных анестетиков для стоматологического лечения должны быть тщательно определены для беременных женщин из группы высокого риска, которые вероятно или планируют пройти стоматологическое лечение во время беременности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Когда местные анестетики вводятся беременным во время стоматологического лечения, и женщина, и ее плод подвергаются воздействию местных анестетиков. Поэтому при планировании стоматологического лечения для улучшения здоровья полости рта матери необходимо учитывать влияние местных анестетиков на мать и плод.К счастью, лидокаин, который является наиболее часто используемым местным анестетиком во время стоматологического лечения, относится к категории B и считается, что он почти не оказывает отрицательного воздействия на мать и плод. Кроме того, вероятность использования местных анестетиков при стоматологическом лечении беременных женщин, оказывающих негативное воздействие на женщин и их плод, представляется низкой. Следовательно, беременные женщины неохотно проходят лечение, а стоматологи неохотно проводят стоматологические процедуры, когда здоровье полости рта беременных женщин подвергается риску из-за физиологических изменений, связанных с беременностью; таким образом, откладывать необходимое стоматологическое лечение не рекомендуется.Однако, поскольку воздействие лекарств в первом триместре имеет высокий риск тератогенных эффектов, стоматологическое лечение рекомендуется только после второго триместра, если оно является регулярным, а не экстренным лечением. Кроме того, беременные женщины, которые заболели заболеваниями, которые могут вызвать серьезные осложнения, связанные с беременностью, также более склонны к побочным эффектам от местных анестетиков даже при обычных дозах. Таким образом, этим женщинам необходимо тщательно определять дозу и тип местного анестетика.

Сноски

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Нет никаких финансовых или иных вопросов, которые могли бы привести к конфликту интересов.

Список литературы

Состав и инструкция по применению спрея при беременности и кормлении грудью

Еще недавно этот вопрос решали с помощью мышьяка. Его поместили в очищенную полость зуба и закрыли временной пломбой на несколько дней. Действие мышьяка губительно действует на нервы, что позволяет врачу позже очистить зуб и провести пломбу.

На сегодняшний день обезболивание в стоматологии разное.Ультракаин полностью изменил представление о местной анестезии в стоматологии. Теперь вы можете сразу вылечить больной зуб.

Инструкция по применению

Ультракаин содержит 12 мг гидрохлорида адреналина и 40 мг гидрохлорида артакаина. Эти вещества достигают нервных окончаний, и это создает анестезирующий эффект на пять минут. Сосудосуживающие эффекты оказывают средство местное действие. Время отмены препарата составляет 6-11 часов. За это время тело очищается, а остатки выводятся через мочевой пузырь и почки.

Побочные эффекты при использовании ультракаина минимальны, поскольку он успешно применяется в стоматологии как эффективное обезболивающее средство.Применение ультракаина не влияет на сердечно-сосудистую систему. Среди побочных эффектов отметим замедление реакции, поскольку после его употребления не рекомендуется управлять автомобилем или работать, что связано со скоростью реакции.

Во время беременности в стоматологии разрешается использовать это средство, так как оно содержит минимальное количество адреналина. Ультракаин не имеет свойства проходить через плацентарный щит, то есть никак не может повлиять на развитие плода. Однако применение беременным женщинам и в период грудного вскармливания должно быть разумным и проводиться под строгим контролем врача.

Препарат не вводят внутривенно и не проникают в воспаленную область. Укол делается в следующий раз.

Прием пищи возможен только после того, как ультракаин перестанет действовать, на что указывает возвратная чувствительность .

Инструкция по применению ультракаина определяет возрастное ограничение. Начало применения препарата возможно с 4-х летнего возраста. После инъекции требуется контроль за реакцией со стороны нервной системы и изменения показаний внутривенного давления.Ультракаин назначается в следующих дозировках на один зуб:

• Простая пломба — 1 мл;
• Пломбирование и удаление при осложнении — 1,5 мл.

Главное, чтобы препарат не попал в сосуд . Необходимо сделать проверку с помощью пробной аспирации.Необходимо, чтобы давление средства соответствовало чувствительности тканей. Максимально допустимая дозировка для проведения местной анестезии за один сеанс:

• Детский — 5 мл;
• Взрослые — 7 мл.

Совместное использование лекарств с антикоагулянтами и ингибиторами недопустимо. При их одновременном применении отмечается усиление гипертонического действия ультракаина.

При одновременном применении сосудосуживающих средств анестезирующее действие препарата усиливается.Риск гипертонического криза также увеличивается при одновременном применении препарата с бета-адреноблокаторами. Под действием ультракаина усиливается действие других местных анестетиков, что, в свою очередь, может привести к угнетению нервной системы .

Также часто задают вопрос, что выбрать — лидокаин или ультракаин? Оба инструмента можно одинаково использовать для местной анестезии в стоматологии. Единственное отличие — токсичность препарата. Лидокаин более токсичен, а ультракаин обладает более сильным анальгезирующим действием.

При использовании каждого нового набора следует использовать только новые стерильные шприцы. Это позволяет обезопасить себя от заражения. Открытый флакон следует хранить четко в соответствии с инструкциями, учитывая температуру и необходимость использования в течение следующих 48 часов.

Стоимость ультракаина будет зависеть от формы и типа производства препарата. Стоимость одной ампулы примерно 60 рублей. Срок годности 5 лет.

Виды ультракаина

На сегодняшний день Существует три вида этого препарата:

• Ультракаин ДС Форте (количество адреналина 1: 100000).Анестетик с увеличенной продолжительностью воздействия отлично подходит для удаления пульпы и хирургических вмешательств. Препарат запрещено применять при повышенном давлении, заболеваниях щитовидной железы, астме, беременности и кормлении грудью.
• Ультракаин DS (количество адреналина 1: 200000). Это средство не применяется при заболеваниях щитовидной железы и астме. Препарат разрешен к применению беременным и в период лактации, людям с компенсированными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Ультракаин D (без адреналина).Идеально подходит для людей с заболеваниями щитовидной железы, астматиками, аллергиками — из-за недостатка адреналина в продукте нет стабилизирующих консервантов. Средство хорошо переносится пациентами с артериальной гипертонией и сердечными заболеваниями, но продолжительность действия этого препарата небольшая — около 25 минут.

Показания к применению

Анестезия ультракаином широко применяется в стоматологии как обезболивающее . Используется для местной анестезии. Его также можно использовать как токопроводящий анестетик. Его действие и отсутствие значительных побочных эффектов дает возможность применять ультракаин при беременности.Не применять препарат при наличии алкоголя в крови.

Используется для местной анестезии при следующих стоматологических процедурах:

• делеция;
• уплотнитель;
• предупредительных мероприятий;
• крепежные коронки;
• удалить фурункулы;
• обработка ран в полости рта.

Как и любое лекарство, ультракаин имеет некоторые противопоказания , которые делятся на относительные и абсолютные. Последние исключают абсолютную возможность применения препарата, первые — применять с осторожностью под строгим контролем стоматолога по показателям жизнедеятельности человека.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• анемия, возникшая из-за недостатка витамина В12;
• гиперчувствительность человека к препарату;
• глаукома;
• гипоксия;
• непереносимость сульфогрупп;
• сердечная тахикардия.

Относительные противопоказания — проблемы, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринологическими заболеваниями (диабет) и бронхиальной астмой. Введение ультракаина при аритмии возможно, но под строгим контролем стоматолога .Ультракаин в период лактации разрешен к применению.

Побочные эффекты

Побочные эффекты от применения ультракаина могут быть со стороны различных систем:

• Сердечно-сосудистая система. Адреналин в этом средстве, сужающий сосуды, в некоторых случаях может привести к нарушению сердечного ритма (тахикардии). Обычно это происходит при неправильной дозировке лекарства. Возможно небольшое повышение давления. Человек может отмечать жалобы на ощущение ускоренной работы сердечной мышцы, ощущение одышки, головную боль.
• Нервная система. Иногда ультракаин вызывает нарушение или приостановку дыхательной функции, сокращение мышц, обморок, которые пациент не может контролировать.
• Желудочно-кишечный тракт. Жалобы на боли в животе, рвоту, тошноту.
• Органы зрения. Человек жалуется на нечеткость предметов, невозможность сосредоточить взгляд.
• Аллергия. Аллергия может быть в виде отека и покраснения слизистых оболочек, высыпаний на коже.Это проявление указывает на вероятные проблемы с иммунной системой человека. Поэтому при первом введении препарата пациенту необходимо провести анализ на ультракаин.

Также во время использования ультракаина в стоматологии такие побочные эффекты могут возникать в месте введения, например опухоли и воспаление .

О препарате есть отрицательные отзывы, когда после применения появилось ишемическое нарушение в тканях в месте его введения.Появляется после неправильного применения средства (попадания в кровеносный сосуд). Этот побочный эффект не связан с воздействием ультракаина. Как предотвратить эти явления, указывает инструкция к препарату.

При передозировке ультракаина побочные эффекты сильно обостряются и могут привести к судорогам, рвоте , остановке дыхания и сердцебиения, сильному падению показаний артериального давления.

При появлении побочных эффектов, особенно во время беременности, введение препарата следует немедленно прекратить.Пациента помещают в горизонтальное положение, освобождая дыхательные пути, контролируют давление и пульс. С учетом последующего состояния пациента проводится лечение, заключающееся в подаче кислорода с помощью маски. При отеке гортани проводится интубация трахеи с постоянным контролем вентиляции. При выраженном поражении сердечно-сосудистой системы назначают антиаритмические препараты.

При проявлении судорог произведено внутривенных инъекций барбитурата короткого или ультракороткого воздействия.При подозрении на сосудистый коллапс вводят адреналин.

Ультракаин детский

Ультракаин применяется в стоматологической практике довольно давно, но даже сейчас этот препарат считается одним из самых эффективных анестетиков. Перед инъекцией врач обрабатывает участок замораживающим средством с приятным вкусом, что положительно влияет на восприятие человеком всей процедуры.

На сегодняшний день осуществление местной анестезии является основным методом обезболивания в стоматологии, при котором человек находится в сознании, но не чувствует боли. Стоматолог имеет возможность контролировать свое состояние, успокаиваться, общаться, что благоприятно сказывается на успешности лечения.

Руководство по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью

Номер 723 (заменяет заключение Комитета № 656, февраль 2016 г.)

Комитет по акушерской практике

Этот документ одобрен Американским колледжем радиологии и Американским институтом ультразвука в медицине.Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов. В число участников вошли Джошуа Копел, доктор медицины; Яссер Эль-Сайед, доктор медицины; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; и Курт Р. Уортон, доктор медицины. Этот документ отражает новейшие клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.

ПРОМЕЖУТОЧНОЕ ОБНОВЛЕНИЕ: Это Мнение Комитета обновлено, как выделено, чтобы отразить ограниченное, целенаправленное изменение языка и подтверждающие доказательства относительно воздействия магнитно-резонансной томографии и гадолиния во время беременности.

РЕЗЮМЕ: Визуализирующие исследования являются важным дополнением к диагностической оценке острых и хронических состояний. Однако заблуждение относительно безопасности этих методов для беременных и кормящих женщин и их младенцев часто приводит к ненужному отказу от полезных диагностических тестов или ненужному прерыванию грудного вскармливания. Ультрасонография и магнитно-резонансная томография не связаны с риском и являются предпочтительными методами визуализации для беременных пациенток, но их следует использовать с осторожностью и только тогда, когда ожидается, что их использование даст ответ на соответствующий клинический вопрос или иным образом принесет медицинскую пользу пациенту.За некоторыми исключениями, облучение с помощью рентгенографии, компьютерной томографии или методов визуализации в ядерной медицине намного ниже, чем облучение, связанное с повреждением плода. Если эти методы необходимы в дополнение к ультразвуковому исследованию или магнитно-резонансной томографии или более доступны для рассматриваемого диагноза, их нельзя отказывать беременным пациентам. После введения гадолиния кормление грудью нельзя прерывать.

Рекомендации

Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов дает следующие рекомендации относительно процедур диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью:

• Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) не связаны с риском и являются оптимальным вариантом Методы визуализации предпочтительны для беременных пациенток, но их следует использовать с осторожностью и только тогда, когда ожидается, что их использование даст ответ на соответствующий клинический вопрос или иным образом принесет медицинскую пользу пациенту.

• За некоторыми исключениями, радиационное облучение с помощью рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) или методов визуализации ядерной медицины осуществляется в дозах, намного меньших, чем облучение, связанное с повреждением плода. Если эти методы необходимы в дополнение к УЗИ или МРТ или более доступны для рассматриваемого диагноза, их нельзя отказывать беременным пациенткам.

• Использование гадолиниевого контраста с МРТ должно быть ограничено; он может использоваться в качестве контрастного вещества у беременных только в том случае, если он значительно улучшает диагностические характеристики и, как ожидается, улучшит исход для плода или матери.

• Грудное вскармливание нельзя прерывать после введения гадолиния.

Введение

Визуализирующие исследования являются важным дополнением к диагностической оценке острых и хронических состояний. Использование рентгена, ультрасонографии, КТ, ядерной медицины и МРТ стало настолько прочным в культуре медицины, а их применение настолько разнообразно, что женщины с признанной или непризнанной беременностью, вероятно, будут оцениваться с помощью любого из этих методов. модальности 1.Однако заблуждение относительно безопасности этих методов для беременных и кормящих женщин и их младенцев часто приводит к ненужному отказу от полезных диагностических тестов или ненужному прерыванию грудного вскармливания. В этом документе содержится обзор доступной литературы по диагностической визуализации при беременности и кормлении грудью. Акушеры-гинекологи и другие медицинские работники, ухаживающие за беременными и кормящими женщинами, нуждающимися в диагностической визуализации, должны взвесить риски воздействия радиации и контрастных веществ с риском недиагностики и обострения заболевания.Планирование и координация с радиологом часто помогают изменить методику, чтобы снизить общую дозу облучения, когда показаны исследования ионизирующего излучения. Таблица 1.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое сканирование должно выполняться эффективно и только при наличии клинических показаний для минимизации риска воздействия на плод. использование принципа поддержания уровня акустической мощности на разумно достижимом низком уровне (широко известный как принцип ALARA). Ультрасонография предполагает использование звуковых волн и не является формой ионизирующего излучения.Не было сообщений о задокументированных неблагоприятных воздействиях на плод при диагностических процедурах ультразвукового исследования, включая дуплексную допплеровскую визуализацию. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США ограничивает пространственно-временную среднюю интенсивность ультразвуковых преобразователей до 720 мВт / см2. При такой интенсивности теоретическое повышение температуры плода может достигать 2 ° C (35,6 ° F) 2 3. Однако очень маловероятно, что какое-либо устойчивое повышение температуры произойдет в каком-либо отдельном анатомическом участке плода 3.Риск повышения температуры минимален при визуализации в B-режиме и выше при использовании цветного допплера и спектрального допплера 4.

Ультразвуковые аппараты настраиваются по-разному для разных показаний. Те, которые сконфигурированы для использования в акушерстве, не обеспечивают более высоких температур, создаваемых машинами, использующими неакушерские датчики и настройки. Точно так же, хотя цветной допплер, в частности, имеет самый высокий потенциал повышения температуры тканей, при правильном использовании по акушерским показаниям он не вызывает изменений, которые могут поставить под угрозу здоровье беременных.Однако вероятность риска показывает, что УЗИ следует использовать осмотрительно и только тогда, когда ожидается, что его использование даст ответ на соответствующий клинический вопрос или иным образом принесет пользу пациенту с медицинской точки зрения 5. При использовании таким образом и с аппаратами, которые настроены правильно, УЗИ не представляет опасности для плода или беременности.

Магнитно-резонансная томография

Основным преимуществом МРТ перед УЗИ и компьютерной томографией является возможность визуализации глубоких структур мягких тканей способом, который не зависит от оператора и не использует ионизирующее излучение.Особых мер предосторожности или противопоказаний для беременной женщины нет. Магнитно-резонансная томография похожа на ультрасонографию в диагностике аппендицита, но когда МРТ легко доступна, она предпочтительна из-за более низких показателей невизуализации 6. Хотя есть теоретические проблемы для плода, включая тератогенез, нагрев тканей и акустическое повреждение. , свидетельств реального вреда нет. Что касается тератогенеза, то нет опубликованных исследований на людях, документирующих вред, и преобладание исследований на животных не демонстрирует риск 1.Нагрев ткани пропорционален близости ткани к сканеру и, следовательно, незначителен вблизи матки 1 7. Наконец, доступные исследования на людях не подтвердили отсутствие акустических повреждений плода во время пренатальной МРТ 1. С учетом имеющихся данных и риска тератогенности, Американский колледж радиологии заключает, что для первого (по сравнению с любым другим) триместра беременности 8 особого внимания не рекомендуется.

В отличие от КТ, МРТ адекватно отображает большинство структур мягких тканей без использования контраста.Однако есть диагностические ситуации, в которых усиление контрастности полезно. Доступны два типа контрастирования МРТ: 1) агенты на основе гадолиния и 2) частицы суперпарамагнитного оксида железа. Агенты на основе гадолиния полезны для визуализации нервной системы, поскольку они пересекают гематоэнцефалический барьер, когда этот барьер нарушен, например, при наличии опухоли, абсцесса или демиелинизации 9. Хотя контраст на основе гадолиния может помочь определить границ тканей и инвазии в условиях аномалий плацентарной имплантации, неконтрастная МРТ по-прежнему может предоставить полезную диагностическую информацию относительно плацентарной имплантации, и в большинстве случаев этого достаточно 7.

Несмотря на то, что это может повысить специфичность МРТ, использование контрастного усиления на основе гадолиния во время беременности является спорным. Неопределенность связана с риском возможных последствий для плода, поскольку гадолиний растворим в воде и может проникать через плаценту в кровообращение плода и околоплодные воды. Свободный гадолиний токсичен и поэтому вводится только в хелатной (связанной) форме. В исследованиях на животных было обнаружено, что агенты гадолиния обладают тератогенным действием при высоких и многократных дозах 1, предположительно потому, что это позволяет гадолинию диссоциировать от хелатирующего агента.У людей основная проблема, связанная с агентами на основе гадолиния, заключается в том, что продолжительность воздействия на плод неизвестна, поскольку контраст, присутствующий в околоплодных водах, проглатывается плодом и повторно попадает в кровообращение плода. Чем дольше продукты на основе гадолиния остаются в околоплодных водах, тем выше вероятность диссоциации от хелата и, следовательно, риск причинения вреда плоду 8. Единственное проспективное исследование, оценивающее эффект дородового введения гадолиния, не сообщило об отсутствии неблагоприятных перинатальных или исходы новорожденных среди 26 беременных, получавших гадолиний в первом триместре 10.Совсем недавно в большом ретроспективном исследовании оценивалась долгосрочная безопасность после воздействия МРТ в первом триместре беременности или гадолиния на любом сроке беременности 11. В этом исследовании проводился опрос универсальной базы данных по здравоохранению в провинции Онтарио, Канада. для выявления всех родов на сроке беременности более 20 недель с 2003 по 2015 годы. Сравнивая МРТ в первом триместре (n = 1737) с отсутствием МРТ (n = 1418451), было зарегистрировано 19 мертворождений или смертей по сравнению с 9844 в когорте без облучения (скорректировано относительный риск [ОР], 1.68; 95% ДИ, 0,97–2,90). Риск также не был значительно выше для врожденных аномалий, новообразований или потери зрения или слуха. Однако, сравнивая МРТ с гадолинием (n = 397) с отсутствием МРТ (n = 1 418 451), исход любого ревматологического, воспалительного или инфильтративного состояния кожи наблюдался у 123 по сравнению с 384 180 рождениями (скорректированное отношение рисков 1,36; 95% ДИ 1,09– 1,69). Мертворождение и неонатальная смерть также чаще встречались среди 7 беременностей, подвергшихся воздействию гадолиния на МРТ, по сравнению с 9844 беременностями без воздействия МРТ (скорректированный ОР, 3.70; 95% ДИ 1,55–8,85). Ограничения исследования, оценивающего влияние гадолиния во время беременности, включают использование контрольной группы, которая не проходила МРТ (а не пациентов, которые прошли МРТ без гадолиния), и редкость выявления ревматологических, воспалительных или инфильтративных состояний кожи 12. С учетом этих результатов, наряду с текущими теоретическими проблемами и данными на животных, использование гадолиния должно быть ограничено ситуациями, в которых преимущества явно перевешивают возможные риски 8 12.

На сегодняшний день не проводились исследования на животных или человеческом плоде для оценки безопасности суперпарамагнитного железа. оксидный контраст, и нет информации о его применении во время беременности или кормления грудью.Следовательно, если необходимо использовать контраст, рекомендуется использовать гадолиний.

Водорастворимость агентов на основе гадолиния ограничивает их выведение с грудным молоком. Менее 0,04% внутрисосудистой дозы гадолиниевого контраста выделяется с грудным молоком в течение первых 24 часов. Из этого количества младенец будет поглощать менее 1% из своего желудочно-кишечного тракта. Хотя теоретически любой нехелатированный гадолиний, выделяемый с грудным молоком, может достичь ребенка, сообщений о вреде не поступало.Следовательно, кормление грудью не следует прерывать после введения гадолиния 13 14.

Ионизирующее излучение, включая рентгеновские лучи

Рентгеновские процедуры, обычно используемые для оценки серьезных медицинских проблем или травм, показаны во время беременности или могут произойти непреднамеренно перед беременностью. диагностика беременности. Кроме того, предполагается, что плод будет подвергаться воздействию 1 мГр фонового излучения во время беременности 2. Различные единицы, используемые для измерения рентгеновского излучения, сведены в Таблицу 1.

Опасения по поводу использования рентгеновских процедур во время беременности связаны с рисками, связанными с воздействием ионизирующего излучения на плод. Риск для плода от ионизирующего излучения зависит от гестационного возраста на момент облучения и дозы облучения 15. Если облучение чрезвычайно высокими дозами (более 1 Гр) происходит во время раннего эмбриогенеза, оно, скорее всего, будет летальным. к эмбриону Таблица 2 15 16. Однако эти уровни доз не используются при диагностической визуализации.

У людей ограничение роста, микроцефалия и умственная отсталость являются наиболее частыми побочными эффектами воздействия высоких доз радиации Таблица 2 2 17.Что касается умственной отсталости, то на основании данных, полученных от выживших после атомных бомбардировок, похоже, что риск воздействия на центральную нервную систему является наибольшим при воздействии на 8-15 недель беременности. Было высказано предположение, что минимальный порог этого неблагоприятного эффекта может находиться в диапазоне 60–310 мГр 2 18; однако самая низкая клинически задокументированная доза, приводящая к тяжелой умственной отсталости, составляет 610 мГр 14 19. Даже множественные диагностические рентгеновские процедуры редко приводят к воздействию ионизирующего излучения в такой степени.Не сообщалось о риске аномалий развития плода, задержке роста или аборте при дозе облучения менее 50 мГр, уровне, превышающем диапазон облучения для диагностических процедур 20. В редких случаях, когда облучение превышает этот уровень, пациенты должны быть консультировали по связанным с этим проблемам и индивидуализированной пренатальной диагностической визуализации для структурных аномалий и ограничения роста плода Таблица 3 16.

Риск канцерогенеза в результате внутриутробного воздействия ионизирующего излучения неясен, но, вероятно, очень мал.Облучение плода 10–20 мГр может увеличить риск лейкемии в 1,5–2,0 раза по сравнению с фоновым уровнем примерно 1 из 3 000 7 20. Таким образом, прерывание беременности не следует рекомендовать исключительно на основании воздействия диагностического излучения. Если беременная женщина проходит несколько визуализационных исследований с использованием ионизирующего излучения, целесообразно проконсультироваться с радиологом, чтобы рассчитать общую дозу, полученную плодом. Общество физиков здоровья поддерживает веб-сайт с функцией «спросите эксперта»: www.hps.org/publicinformation/ate/cat4.html. Отсутствует риск лактации от внешних источников ионизирующего излучения (диагностические рентгеновские лучи) 21.

Компьютерная томография

Компьютерная томография — это специфическое применение ионизирующего излучения, которое играет важную диагностическую роль во время беременности, и его использование увеличивается на 25% в год с 1997 по 2006 г. 1. Не следует отказываться от использования КТ и связанного с ним контрастного вещества по клиническим показаниям, но следует провести тщательное обсуждение рисков и преимуществ 8.При оценке острых процессов, таких как аппендицит или непроходимость тонкой кишки, польза для матери от ранней и точной диагностики может перевесить теоретические риски для плода. При своевременной доступности МРТ следует рассматривать как более безопасную альтернативу компьютерной томографии во время беременности в тех случаях, когда они эквивалентны рассматриваемому диагнозу. Радиационное облучение от процедур КТ варьируется в зависимости от количества и расстояния между соседними участками изображения. Таблица 2. Например, пельвиметрическое воздействие КТ может достигать 50 мГр, но может быть уменьшено примерно до 2.5 мГр (включая экспозицию гонад плода) с использованием метода низкой экспозиции, который подходит для диагностики. В случае подозрения на тромбоэмболию легочной артерии, компьютерная томография грудной клетки дает более низкую дозу облучения плода по сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием 2. При типичном использовании лучевое воздействие на плод с помощью спиральной компьютерной томографии сравнимо с традиционной компьютерной томографией.

Оральные контрастные вещества не абсорбируются пациентом и не причиняют реального или теоретического вреда. Использование внутривенного контрастного вещества помогает при КТ-диагностике, обеспечивая улучшение мягких тканей и сосудистых структур.Контрастные вещества, наиболее часто используемые для КТ, — это йодированные среды, которые несут низкий риск побочных эффектов (например, тошнота, рвота, приливы, боль в месте инъекции) и анафилактоидных реакций 9. Хотя йодированные контрастные вещества могут проникать через плаценту и попадать в нее. фетальное кровообращение или переходят непосредственно в околоплодные воды 22, исследования на животных не показали тератогенных или мутагенных эффектов от его использования 8 22. Кроме того, теоретические опасения по поводу потенциальных неблагоприятных эффектов свободного йодида на щитовидную железу плода не подтверждаются у человека. учеба 17.Несмотря на отсутствие известного вреда, обычно рекомендуется использовать контраст только в том случае, если это абсолютно необходимо для получения дополнительной диагностической информации, которая повлияет на уход за плодом или женщиной во время беременности.

Традиционно кормящим женщинам, получающим внутрисосудистый йодсодержащий контраст, рекомендуется прекращать грудное вскармливание на 24 часа. Однако из-за его водорастворимости менее 1% йодированного контраста, вводимого кормящей женщине, выделяется с грудным молоком, и менее 1% этого количества контраста будет абсорбироваться через желудочно-кишечный тракт младенца.Следовательно, грудное вскармливание можно продолжать без перерыва после использования йодированного контраста 1 9 13 16 23.

Nuclear Medicine Imaging

Ядерные исследования, такие как легочная вентиляция-перфузия, сканирование щитовидной железы, костей и почек, выполняются с помощью «маркировки» химический агент с радиоизотопом. Этот тип изображения используется для определения физиологической функции или дисфункции органа, а не для определения анатомии. Гибридные системы, которые сочетают в себе функции устройств ядерной визуализации с компьютерной томографией, улучшают качество получаемой информации и могут помочь исправить артефакты, возникающие только при визуализации ядерной медицины 9.

Во время беременности облучение плода во время исследований ядерной медицины зависит от физических и биохимических свойств радиоизотопа. Технеций 99m — один из наиболее часто используемых изотопов, который используется для сканирования мозга, костей, почек и сердечно-сосудистой системы. Его наиболее распространенное использование во время беременности — вентиляционно-перфузионное сканирование легких для выявления тромбоэмболии легочной артерии. Как правило, эти процедуры приводят к облучению эмбриона или плода менее 5 мГр, что считается безопасной дозой во время беременности.Период полураспада этого радиоизотопа составляет 6 часов, и это чистый излучатель гамма-излучения, который сводит к минимуму дозу излучения без ущерба для изображения 9. Все эти факты подтверждают безопасность технеция 99m при дозе 5 мГр при показаниях во время беременности.

Не все радиоизотопы можно безопасно использовать во время беременности. Радиоактивный йод (йод 131) легко проникает через плаценту, имеет период полураспада 8 дней и может отрицательно повлиять на щитовидную железу плода, особенно при использовании после 10–12 недель беременности 9.Не следует использовать йод 131 в диагностических или терапевтических целях во время беременности. Если диагностическое сканирование щитовидной железы необходимо, изотопом выбора является технеций 99m.

Радионуклидные соединения выделяются с грудным молоком в различных концентрациях и в течение различных периодов времени. Кроме того, скорость выведения одного и того же соединения может варьироваться у разных пациентов. Поскольку некоторые специфические ядерные материалы, выделяемые в грудное молоко, могут иметь пагубные последствия, рекомендуется проконсультироваться со специалистами по грудному вскармливанию и ядерной медицине, когда эти соединения используются у кормящих женщин.

Авторские права, октябрь 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности и кормления грудью. Заключение Комитета № 723. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 130: e210–6.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в предоставлении акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным.Эта информация не должна рассматриваться как включающая в себя все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства.Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Ультракаин D-S, 40 мг + 5 мг / мл, раствор для инъекций, 2 мл, 10 шт.

Как принимать, курс приема и дозировка

Препарат предназначен для использования в полости рта и может вводиться только в ткани, где нет воспаления. Не вводить в воспаленные ткани. Препарат нельзя вводить внутривенно. Для обезболивания при неосложненном удалении зуба в верхней челюсти при отсутствии воспаления обычно достаточно создать депо Ультракаин® ДС (Ультракаин® ДС форте) в переходной складке путем его введения в подслизистая основа с вестибулярной стороны — 1.7 мл препарата на зуб. В редких случаях может потребоваться дополнительная инъекция от 1 мл до 1,7 мл для достижения полной анестезии. В большинстве случаев это позволяет избежать болезненных небных инъекций. При удалении нескольких соседних зубов количество инъекций обычно ограничено. Для обезболивания во время разрезов и наложения швов в небной области с целью создания небного депо требуется около 0,1 мл препарата на каждую инъекцию. В случае удаления премоляров нижней челюсти при отсутствии воспаления можно обойтись без анестезии нижней челюсти, потому что обычно бывает достаточно инфильтрационной анестезии, предусматриваемой инъекцией 1.7 мл на зуб. Если таким способом добиться желаемого эффекта не удалось, следует провести дополнительную инъекцию 1-1,7 мл препарата в подслизистую основу в области переходной складки нижней челюсти с вестибулярной стороны. Если же в этом случае добиться полного обезболивания не удалось, необходимо провести токопроводящую блокаду нижнечелюстного нерва. При обработке полостей и стачивании зубов под коронки, за исключением нижних моляров, в зависимости от объема и продолжительности лечения возможно введение препарата Ультракаин ДС с пониженным содержанием адреналина в область переходной складки со стороны вестибулярная сторона в дозе 0.Показано 5-1,7 мл на зуб. При проведении одной лечебной процедуры взрослым можно вводить артикаин в дозе до 7 мг на 1 кг массы тела. Было отмечено, что пациенты хорошо переносили дозы до 500 мг (что соответствует 12,5 мл раствора для инъекций). У детей старше 4 лет доза препарата подбирается в зависимости от возраста и массы тела ребенка; доза не должна превышать 5 мг артикаина на 1 кг массы тела. У пожилых пациентов и пациентов с тяжелой почечной и печеночной недостаточностью возможно повышение концентрации артикаина в плазме крови.У таких пациентов препарат следует применять в минимальной дозе

, инструкция по применению, противопоказания. инъекция для местной анестезии

Наверное, мало таких людей, которые с радостью или хотя бы без страха пошли к стоматологу. Эта неприятная лечебная процедура, которая часто может сопровождаться болью, заставляет нас еще больше откладывать визит в клинику. Но теперь есть большие возможности сделать процесс лечения и удаления зубов достаточно безболезненным. Для этого существует масса препаратов, которые обезболивают, врач может сделать что угодно во рту, и вы этого даже не почувствуете.Одним из таких препаратов является Ультракаин ДС Форте. Попробуем разобраться в его терапевтических эффектах, в особенностях использования и противопоказаниях.

Фармакологическое действие на организм

Препарат относится к группе местных анестетиков, широко используемых в стоматологической практике. Препарат оказывает практически мгновенное действие, после введения до начала наркоза остается всего несколько минут. Продолжительность анестезиологического периода составляет более часа, в зависимости от введенной дозировки.

«Ультракаин ДС Форте» хорошо переносится большинством пациентов, период полувыведения составляет всего 25 минут, и этот процесс осуществляется преимущественно почками. Препарат имеет очень низкую токсичность, что позволяет использовать его повторно.

Местноанестезирующие свойства препарата способствуют потере чувствительности в месте инъекции или в его области за счет снижения интенсивности нервных импульсов.

После приема всего 2 мл препарата максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15-20 минут.Но замечено, что концентрация в области инъекции в тысячи раз выше, чем в кровотоке.

Форма препарата и его состав

«Ультракаин ДС Форте» выпускается в форме растворов для инъекций. В своем составе 1 мл препарата содержит:

• Основными действующими веществами являются 40 мг гидрохлорида артикаина и гидрохлорид адреналина, его концентрация может варьироваться.
• В качестве дополнительных компонентов включены: натрия хлорид, метабисульфит натрия, вода для инъекций.

Препарат выпускается в ампулах и представляет собой бесцветный раствор, полностью прозрачный.

Этот препарат также выпускается в различных формах, которые отличаются концентрацией действующего вещества:

• «Ультракаин ДС Форте» 1: 100, 000 концентрация адреналина.
• Концентрация может быть 1: 200000.
• Есть форма препарата полностью без адреналина.

Производители фасуют препарат в специальные капулы 1.7 мл, которые вводятся в капульный шприц, а затем навинчивается игла для введения препарата. Так внедряется «Ультракаин», цена 1 ампулы которого совсем небольшая — 40-50 рублей, поэтому купить такой препарат может практически каждый пациент перед посещением стоматолога. Его использование позволит безболезненно вырвать или вылечить зуб.

Показания к применению препарата «Ультракаин»

Состав препарата позволяет достаточно широко использовать его в стоматологии при осуществлении инфильтрационной и проводниковой анестезии.Этот препарат применяют даже у пациентов с соматическими заболеваниями. Введение «Ультракаина ДС Форте» показано в следующих случаях:

• Если операция проводится на слизистой оболочке полости рта.
• Необходимо удалить или удалить зуб.

• Удаление зубов, пораженных пародонтозом.
• Если есть длительное вмешательство хирурга по удалению кисты, скрежетание зубами перед протезированием.

Дозировка препарата в каждом случае определяется индивидуально.

Способ применения и дозы

Если вы решили купить «Ультракаин» до посещения стоматолога, инструкция по применению гласит, что вводить его можно только при отсутствии воспалительного процесса в тканях. Внутривенное введение также противопоказано.

При удалении зуба, не осложненного воспалительными процессами и другими осложнениями, достаточно ввести 1,7 мл препарата в подслизистую основу, есть случаи, когда может потребоваться введение дополнительного количества лекарства.В таких ситуациях можно избежать болезненной небной инъекции.

Если удаляемые зубы находятся рядом, то количество инъекций можно не увеличивать, препарат Ультракаин ДС Форте подействует и снимет боль.

Если необходимо сделать разрез и наложить шов на небе, то для создания небного депо достаточно 0,1 мл препарата на одну инъекцию.

При удалении нижних зубов, не имеющих воспалительных процессов, проводится инфильтрационная анестезия инъекцией 1.Достаточно 7 мл на зуб. Если после инъекции желаемый эффект обезболивания не достигается, то можно сделать дополнительную инъекцию в подслизистую область. Бывают ситуации, когда такой подход не приводит к надежному обезболиванию, тогда приходится проводить токопроводящую блокаду нижнечелюстного нерва.

Если проводится операция и требуется анестезия, Ультракаин дозируется в зависимости от тяжести патологии и предполагаемой продолжительности операции.

Если лечение или удаление зубов проводится у взрослых пациентов, то действующее вещество препарата можно вводить до 7 мг на один килограмм веса.Дозировка для детей подбирается в каждом случае индивидуально с учетом веса и возраста маленького пациента. Но надо учитывать, что количество действующего вещества не должно превышать 5 мг на килограмм массы ребенка.

При лечении пациентов пожилого возраста также желательно принимать минимальную дозировку, но необходимую для достижения желаемого эффекта.

Некоторые нюансы использования «Ультракаина»

В использовании любых препаратов всегда есть особые правила и тонкости, и Ультракаин не исключение.Вот несколько правил, которые следует соблюдать при использовании этого препарата:

1. Для предотвращения внутрисосудистого введения необходимо провести аспирационную пробу.
2. Давление при инъекции должно соответствовать чувствительности ткани.
3. Чтобы предотвратить развитие инфекционных заболеваний, пациент должен контролировать, чтобы врач использовал новую иглу и шприц при каждом приеме раствора из флакона. Если картридж уже открыт, его нельзя использовать для следующего пациента.
4. Также недопустимо использование поврежденного картриджа для введения лекарства.
5. Если вы используете специальные подставки для шприцев, вы можете обезопасить себя от повреждения стекла и сделать их работу безупречной.

Если соблюдать эти простые правила, то обезболивание с применением этого препарата будет замечательным.

Применение «Ультракаина» у некоторых групп пациентов

Любая анестезия, даже если это простая инъекция Ультракаина, требует особой осторожности у определенных категорий пациентов, а также в определенных ситуациях:

• Если пациент страдает заболеваниями сердца и сосудов, имеются нерегулярные сердечные сокращения, инсульт в анамнезе, артериальная гипертензия, желательно применять препарат с минимальным содержанием действующего вещества или без него.
• То же самое относится к пациентам, страдающим диабетом, гипертиреозом, эмфиземой или бронхитом.
• После посещения стоматолога можно есть только после полного прекращения анестезии.

• Особого влияния на способность управлять автомобилем с препаратом не было, но если пациенту вводили большую дозу, то от этого лучше воздержаться до полного восстановления чувствительности.
• С большой осторожностью применять препарат следует пациентам со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом.
• При нарушении мозгового кровообращения также нужно строго соблюдать дозировку.
• Нарушения свертывания крови требуют осторожности.
• Серьезное поражение почек и печени — веская причина не использовать Ультракаин.

Применение «Ультракаина» 1: 200000

Этот препарат имеет более низкую концентрацию действующего вещества, поэтому его чаще всего используют для лечения беременных женщин или кормящих матерей.

Эта концентрация хорошо подходит для пациентов с проблемами в работе сердечно-сосудистой системы.Но есть ограничения:

• Используйте с большой осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой.
• Если есть патология щитовидной железы, то такой Ультракаин (уколы) применять нельзя.

«Ультракаин» без адреналина

Учитывая, что в этой форме препарата практически отсутствуют консерванты, это наиболее подходящий вариант для пациентов, у которых высок риск аллергических проявлений. Он также подходит для пациентов с бронхиальной астмой и с заболеваниями щитовидной железы.

Препарат подходит и для стержней, но нужно учитывать, что продолжительность такой формы намного меньше.

Нежелательные проявления после применения «Ультракаина»

При применении «Ультракаина» необходимо строго соблюдать инструкцию по применению в стоматологии, в противном случае возможные побочные эффекты:

1. Респираторные заболевания, которые могут закончиться дыхательной недостаточностью.
2. Появление судорог.
3. Расстройства зрения.
4. Если вы решили использовать Ультракаин, инструкция по применению предупреждает, что неумелая инъекция может привести к повреждению лицевого нерва.
5. После инъекции может возникнуть головная боль.
6. Тошнота и рвота.
7. Развивается гипотония.
8. Брадикардия.
9. Некоторые, наоборот, могут вызвать повышение давления.
10. Аллергические проявления.
11. В месте укола отечность.
12. Отек верхней и нижней губы, щек и даже голосовых связок.

Если после посещения стоматолога вы обнаружите эти проявления, то нужно срочно обратиться к врачу.

Кому не разрешено получать «Ультракаина»

Несмотря на то, что пациенты после инъекций препарата Ультракаин ДС Форте отзывы оставляют в основном положительные, существуют патологии и состояния, при которых его применение нежелательно:

1. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
2. Брадикардия.
3. Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени.
4. Сердечная недостаточность.
5. Анемия.
6. Гипоксия.
7. Закрытоугольная глаукома.
8. «Ультракаин» имеет противопоказания к применению также в детском возрасте до 4 лет.

Посещая стоматолога, обязательно сообщите врачу о своих хронических заболеваниях.

Последствия передозировки

Многие покупают « Ультракаин» перед визитом к стоматологу, цена 1 ампулы небольшая, поэтому некоторые покупают на всякий случай парочку, без страха садятся в стоматологическое кресло и просят врача колоть двойную дозу.Но нужно знать, что при несоблюдении дозировки могут возникнуть осложнения. Вот некоторые симптомы повышенного количества препарата:

• Головокружение.
• Ступор.
• Нарушение дыхания
• Генерализованные припадки.
• Резкое падение артериального давления.
• Свернуть.
• Брадикардия.
• Тахикардия.

При появлении любого из этих симптомов прекратите введение препарата и примите немедленные меры.

Совместимость «Ультракаина» с другими препаратами

Если вы посещаете стоматолога и рассчитываете на инъекцию Ультракаина, вам необходимо сообщить врачу, какие лекарства вы принимаете в настоящее время. Не допускается сочетание препарата со следующими лекарственными средствами:

1. С кардиоселективными бета-адреноблокаторами, например «Пропранололом».
2. С антидепрессантами.
3. С лекарствами, угнетающими нервную систему.
4. Недопустимо сочетание «Ультракаина» с «Аспирином» и «Гепарином» — возможно кровотечение в месте укола.
5. Если применять препарат с миорелаксантами, то их действие усиливается.
6. Нельзя использовать дополнительные средства для ингаляционной анестезии, повышается риск развития сердечной аритмии.
7. Не используйте для дезинфекции растворы, содержащие тяжелые металлы.

Использование «Ультракаина» при ношении ребенка

Если женщина в положении посещает стоматолога, то желательно использовать с минимальным содержанием действующего вещества «Ультракаин», инструкция по применению в стоматологии это подтверждает.Но использовать препарат полностью без адреналина не рекомендуется, так как адреналин вызывает сужение сосудов в месте инъекции и замедление всасывания, что снижает концентрацию действующего вещества в крови.

Действующее вещество Ультракаина способно проникать в грудное молоко, но его концентрация там будет настолько незначительна, что никак не может повлиять на ребенка. Поэтому, если мамочке нужно вырвать или вылечить зуб, то не стоит прерывать грудное вскармливание.

Обзоры лекарств

Пациенты часто оставляют положительные отзывы после применения Ультракаина. Многие говорят, что после укола онемение проходит через несколько часов, кажется, что губы и язык опухли.

После применения «Ультракаина» практически любые манипуляции стоматолога не вызывают боли, а процесс лечения проходит без стресса.

Немногие пациенты отмечают появление нежелательных эффектов после инъекции.

Склоняется к выбору этого лекарства и его доступной стоимости в аптеках.Отдать 40-50 рублей за инструмент способен практически каждый.

Стоматология и их удаление — дело неприятное и болезненное, но с такими препаратами, как Ультракаин, все эти процедуры становятся безболезненными.

Но обязательно расскажите врачу обо всех своих хронических заболеваниях и лекарствах, только так вы сможете гарантировать безопасное обезболивание.

Употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Номер 711 (заменяет заключение Комитета № 524, май 2012 г.)

Комитет по акушерской практике

Американское общество наркологической медицины

Общество медицины матери и плода одобряет этот документ.Это заключение комитета было разработано Комитетом акушерской практики Американской коллегии акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Марией А. Маскола, доктором медицины, магистром здравоохранения; Энн Э. Бордерс, доктор медицины, магистр медицины, магистр здравоохранения; и член Американского общества наркологической медицины Мишка Терплан, доктор медицины, магистр здравоохранения.

РЕЗЮМЕ. В последние годы резко возросло употребление опиоидов во время беременности, что соответствует эпидемии, наблюдаемой среди населения в целом.В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных районах. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнообразную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи, злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома. Ранний всеобщий скрининг, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление для лечения беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройством, связанным с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям.

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) делает следующие рекомендации и выводы:

• Ранний всеобщий скрининг, краткое вмешательство (например, вовлечение пациента в короткий разговор, предоставление отзывов и советов) , а также направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.

• Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным.

• Регулярный скрининг должен основываться на проверенных инструментах скрининга, таких как анкеты, включая 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет и младше).

• В отношении хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

• Для беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку синдром отмены связан с высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам.Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

• Младенцы, рожденные от женщин, которые употребляли опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома, синдрома отмены лекарств, который новорожденные, подвергшиеся воздействию опиоидов, могут испытывать вскоре после рождения.

• Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинским работникам необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на инфекции, передаваемые половым путем [ИППП], дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если существуют опасения по поводу аномалий роста плода и консультации с различными поставщиками медицинских услуг), чтобы удовлетворить клинические потребности конкретной ситуации пациента.

• Перед тем, как назначать опиоиды своим пациентам, акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны убедиться, что опиоиды указаны надлежащим образом; обсудить риски и преимущества употребления опиоидов и пересмотреть цели лечения; и составьте подробный анамнез употребления психоактивных веществ и просмотрите Программу мониторинга рецептурных препаратов, чтобы определить, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды.

• Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своих опиоидных агонистах, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).Женщин следует проинформировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидива.

• Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения наркозависимости и профилактики рецидивов.

• Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности.

Предпосылки

Употребление опиоидов во время беременности в последние годы резко возросло, параллельно с эпидемией, наблюдаемой среди населения в целом. В 2012 году поставщики медицинских услуг в США выписали более 259 миллионов рецептов на опиоиды, что в два раза больше, чем в 1998 году 1. Показатели приема в программы лечения наркозависимости из-за злоупотребления рецептурными опиоидами выросли более чем в четыре раза в период с 2002 по 2012 год 2 3, и показатели смертности от опиоидных анальгетиков выросли почти на 400% в период с 2000 по 2014 год 4.Наряду с увеличением злоупотребления опиоидами, отпускаемыми по рецепту, резко возросло потребление героина. Смертность от передозировки героином увеличилась более чем на 300% менее чем за 5 лет, с чуть более 3000 в 2010 году до более чем 10 500 в 2014 5.

В 2007 году 22,8% женщин, участвовавших в программах Medicaid в 46 штатах, заполнили анкету. Назначение опиоидов во время беременности 6. В исследовании, посвященном диагностическим кодам при выписке из больницы, потребление опиоидов матерями в дородовой период увеличилось почти в пять раз с 2000 по 2009 год 7.Растущая распространенность употребления опиоидов во время беременности привела к резкому увеличению неонатального абстинентного синдрома с 1,5 случаев на 1000 родов в больнице в 1999 году до 6,0 на 1000 родов в 2013 году, с соответствующими ежегодными больничными расходами на 1,5 миллиарда долларов. В штатах с самым высоким уровнем назначения опиоидов также наблюдается самый высокий уровень неонатального абстинентного синдрома 8. Кроме того, обзоры материнской смертности в нескольких штатах выявили употребление психоактивных веществ в качестве основного фактора риска смертей, связанных с беременностью 9 10.

Определение расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, — это модель употребления опиоидов, характеризующаяся толерантностью, тягой, неспособностью контролировать употребление и продолжением употребления, несмотря на неблагоприятные последствия. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, является хроническим заболеванием, которое поддается лечению, с которым можно успешно справиться путем сочетания лекарств с поведенческой терапией и поддержкой восстановления 5, что позволяет людям с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, восстановить контроль над своим здоровьем и своей жизнью. Краткосрочные программы лечения, направленные на воздержание, связаны с высокой частотой рецидивов 11 и, как правило, не способствуют стабильному долгосрочному выздоровлению пациентов 5.Это подчеркивает важность наличия и доступа к постоянному уходу в программах лечения опиоидов.

Диагноз ставится на основе определенных критериев, таких как безуспешные попытки сократить или контролировать употребление, а также употребление, приводящее к социальным проблемам и невыполнению обязательств на работе, в школе или дома 12. Диагностическое и статистическое руководство Психические расстройства , пятое издание (DSM-5), заменили термины злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость термином расстройство, связанное с употреблением опиоидов.DSM-5 описывает 11 основных симптомов расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и определяет тяжесть расстройства на основе количества повторяющихся симптомов, возникающих в течение 12-месячного периода. Степень тяжести классифицируется как легкая (два-три симптома), средняя (четыре-пять симптомов) и тяжелая (шесть или более симптомов). 13. Терминология злоупотребления и зависимости не соответствует точно новым категориям легкой, средней и тяжелой степени. расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Хотя эта диагностическая терминология изменилась, большая часть предыдущих исследований, рекомендаций и нормативных требований в этой области основывается на предыдущей терминологии, такой как злоупотребление и зависимость; поэтому эти термины все еще используются при ссылке на эти источники.

Роль акушера-гинеколога и других поставщиков акушерской помощи

Пациенты, употребляющие опиоиды во время беременности, представляют собой разнородную группу, и важно распознавать и различать употребление опиоидов в контексте медицинской помощи (при хронической боли или при зависимости ), злоупотребление опиоидами и нелеченное расстройство, связанное с употреблением опиоидов. В борьбе с опиоидной эпидемией все поставщики медицинских услуг должны играть активную роль. Правильное назначение опиоидных препаратов жизненно важно.Прежде чем назначать опиоиды своим пациентам, акушеры-гинекологи и другие поставщики медицинских услуг должны сделать следующее:

• Убедитесь, что опиоиды указаны надлежащим образом. Для женщин, включая беременных, с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, рекомендуется фармакотерапия опиоидными агонистами. В отношении хронической боли практические цели включают стратегии, позволяющие избегать или минимизировать использование опиоидов для лечения боли, выделяя альтернативные методы лечения боли, такие как нефармакологические (например, упражнения, физиотерапия, поведенческие подходы) и неопиоидные фармакологические методы лечения.

• Обсудите риски и преимущества употребления опиоидов и обсудите цели лечения с пациентом с самого начала. Это обсуждение должно включать риск возникновения физиологической зависимости от опиоидов и, в случае беременных женщин, возможность развития у ребенка неонатального абстинентного синдрома (НАС) secRef. Тем не менее, медицинские работники должны без колебаний назначать опиоиды только из-за опасений по поводу неонатального абстинентного синдрома.

• Тщательно изучите историю употребления психоактивных веществ и просмотрите Программу мониторинга рецептурных лекарств, которая в настоящее время действует в 49 штатах и ​​округе Колумбия.Программа мониторинга лекарств, отпускаемых по рецепту, является ценным ресурсом для определения того, получали ли пациенты ранее рецепты на опиоиды или другие лекарства с высоким риском, такие как бензодиазепины, и с ней следует консультироваться, когда пациенты запрашивают опиоидные обезболивающие или при подозрении на злоупотребление опиоидами. Этот ресурс (доступный по адресу www.pdmpassist.org/content/state-profiles) может дать рекомендации по безопасному назначению и помочь выявить пациентов, страдающих от злоупотребления опиоидами или расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, и которым будет полезно лечение.Некоторые штаты теперь требуют, чтобы поставщики медицинских услуг использовали программы мониторинга рецептурных препаратов перед назначением определенных контролируемых веществ.

• Перед тем, как начать опиоидную терапию при хронической боли у женщин репродуктивного возраста, клиницисты должны обсудить планирование семьи и то, как длительное употребление опиоидов может повлиять на уход во время будущей беременности.

• Наконец, осторожный подход к назначению опиоидов должен сочетаться с необходимостью устранения боли у беременной женщины.Беременность не должна быть причиной для отказа от лечения острой боли из-за опасений по поводу злоупотребления опиоидами или НАС.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о медицинских, социальных и юридических последствиях, которые могут сопровождать употребление опиоидов беременными женщинами. Беременность дает важную возможность выявлять и лечить женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Выявление пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с использованием проверенных инструментов скрининга, предложение краткосрочных вмешательств (таких как привлечение пациента к короткой беседе, предоставление отзывов и рекомендаций) и направление при необходимости за специализированной помощью, являются важными элементами медицинской помощи 14 Вставка 1.Кроме того, важно защищать эту часто маргинализированную группу пациентов, особенно с точки зрения работы над улучшением доступности лечения и обеспечения того, чтобы беременные женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, которые обращаются за дородовой помощью, не подвергались уголовной ответственности. Наконец, поставщики акушерских услуг несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, и препятствуют разлучению родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ 15.В штатах, которые требуют отчетности, лица, определяющие политику, законодатели и врачи должны работать вместе, чтобы отменить карательное законодательство и определить и реализовать научно обоснованные стратегии вне правовой системы для удовлетворения потребностей женщин с зависимостями 16.

SBIRT: Скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение

Скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение (SBIRT) — это научно обоснованная практика, используемая для выявления, снижения и предотвращения проблемного употребления алкоголя и других веществ и зависимости от них.Модель SBIRT была продиктована рекомендацией Института медицины (теперь известной как Отдел здравоохранения и медицины Национальной академии наук, инженерии и медицины), которая призвала к скринингу на уровне сообществ на предмет поведения, связанного с риском для здоровья, включая употребление психоактивных веществ.

Скрининг — Медицинский работник оценивает пациента на предмет опасного поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ, используя стандартные инструменты скрининга. Скрининг может проводиться в любом медицинском учреждении.

Краткое вмешательство — Медицинский работник вовлекает пациента, демонстрирующего опасное поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ, в короткой беседе, обеспечивая обратную связь и совет.

Направление на лечение — Специалист в области здравоохранения направляет на краткую терапию или дополнительное лечение пациентов, которые проходят обследование и нуждаются в дополнительных услугах.

Данные центра комплексных решений для здравоохранения SAMHSA-HRSA. SBIRT: скрининг, кратковременное вмешательство и направление на лечение. Доступно по адресу: http://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Проверено 20 марта 2017 г.

Физиология и фармакология употребления опиоидов

Опиоиды уменьшают интенсивность болевых сигналов и обычно назначаются для лечения боли, хотя кашель и диарея являются другими показаниями к их применению.Опиоиды обладают дополнительным эффектом, вызывая чувство эйфории, которое может привести к их неправильному употреблению. 17. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, может развиться при повторном употреблении любого опиоида, особенно у людей с лежащей в основе генетической уязвимостью. Героин — это быстродействующий опиоид, который можно вводить инъекционно, курить или вдыхать через нос. 18. Героин имеет короткий период полураспада, и чтобы избежать симптомов отмены опиоидов, физически зависимый героин должен принимать несколько доз в день. Выписанные опиоиды, такие как кодеин, фентанил, морфин, метадон, оксикодон, меперидин, гидроморфон, гидрокодон, пропоксифен и бупренорфин, потенциально могут использоваться не по назначению.Эти продукты можно глотать, вводить путем инъекций, вдыхать через нос, курить, жевать или использовать в качестве суппозиториев 19. Начало и интенсивность эффекта будут варьироваться в зависимости от того, как было принято лекарство, и от состава; однако все они могут вызвать угнетение дыхания, передозировку и смерть. Риск угнетения дыхания, передозировки и смерти выше для полных агонистов опиоидов (таких как фентанил), чем для частичных агонистов (таких как бупренорфин). Инъекция опиоидов также сопряжена с риском целлюлита и образования абсцесса в месте инъекции, сепсиса, эндокардита, остеомиелита, гепатита B, гепатита C и ВИЧ-инфекции.Совместное использование приспособлений для нюхания также было определено как фактор риска передачи гепатита С и других вирусов в группе беременных женщин с гепатитом С 20.

Регулярное долгосрочное употребление любого опиоида приводит к предсказуемой физиологической зависимости, что приводит к симптомы отмены при отмене препарата. Типичные симптомы отмены опиоидов включают общую боль, мышечную боль, тошноту, диарею, потливость, ринорею, слезотечение, расширение зрачков, тремор, мурашки по коже, беспокойство и беспокойство.При употреблении опиоидов короткого действия, таких как героин, симптомы отмены могут развиваться в течение 4–6 часов после употребления, достигать максимума через 1–3 дня и постепенно уменьшаться в течение 5–7 дней. Для опиоидов длительного действия, таких как метадон, симптомы отмены обычно начинаются в течение 24–36 часов после употребления и могут длиться несколько недель. В отличие от алкогольной абстиненции, абстиненция от опиоидов редко связана с тяжелыми заболеваниями и легко поддается лечению.

Влияние употребления опиоидов на беременность и исход беременности

Безопасность опиоидов на ранних сроках беременности оценивалась в ряде обсервационных исследований.Более ранние отчеты не показали увеличения риска врожденных дефектов после пренатального воздействия оксикодона, пропоксифена или меперидина 21 22. Связь между использованием кодеина в первом триместре беременности и врожденными аномалиями была обнаружена в некоторых исследованиях 23 24 25, но не в других. 26 27. Авторы одного ретроспективного исследования наблюдали повышенный риск нескольких врожденных дефектов при использовании назначенных женщинами опиоидов за месяц до беременности или в течение первого триместра 25. Другое недавнее обсервационное исследование обнаружило возможную связь между употреблением опиоидов в первый триместр и дефекты нервной трубки, хотя и не при использовании кодеина специально 28.Однако существуют методологические проблемы с этими исследованиями, которые могут привести к смещению и ошибочности воспоминаний. Наблюдаемые врожденные дефекты остаются редкими и представляют собой незначительное увеличение абсолютного риска. Недавний метаанализ, сравнивавший метадон и бупренорфин, не обнаружил различий между группами в отношении врожденных пороков развития. Кроме того, частота аномалий, о которых сообщалось, была аналогична той, которую можно было бы ожидать в общей популяции 29. В целом беспокойство по поводу потенциально небольшого повышенного риска врожденных дефектов, связанного с фармакотерапией опиоидными агонистами во время беременности, следует сопоставить с явными рисками, связанными с продолжающееся злоупотребление опиоидами беременной женщиной.

Во время беременности хроническая нелеченая зависимость от героина связана с отсутствием дородового ухода, повышенным риском задержки роста плода, отслойкой плаценты, гибелью плода, преждевременными родами и внутриутробным проникновением мекония 30. Кроме того, нелеченная зависимость связана с вовлечением в виды деятельности с повышенным риском, такие как проституция, торговля сексом в обмен на наркотики и преступная деятельность. Такое поведение подвергает женщин риску заражения ИППП, насилию и правовым последствиям, включая потерю опеки над детьми, уголовное преследование или тюремное заключение.

Беременные женщины с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, часто страдают сопутствующими психическими расстройствами, особенно депрессией, травмами в анамнезе, посттравматическим стрессовым расстройством и тревогой. Более 30% беременных женщин, включенных в программу лечения от наркозависимости, дали положительный результат скрининга на умеренную и тяжелую депрессию, и более 40% сообщили о симптомах послеродовой депрессии 31. Кроме того, они подвергаются повышенному риску употребления других веществ, включая табак. , марихуана и кокаин 32.Эти женщины также часто страдают от плохого питания, и многие из них нарушили систему поддержки, что привело к потребности в социальных услугах. Выявление этих проблем во время беременности с направлением для получения специализированной многопрофильной помощи важно для достижения оптимального ухода за этими женщинами.

Скрининг на употребление опиоидов и расстройства, связанные с употреблением опиоидов во время беременности

Скрининг на употребление психоактивных веществ должен быть частью комплексной акушерской помощи и должен проводиться при первом дородовом посещении совместно с беременной женщиной.Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, затрагивают женщин всех расовых и этнических групп и всех социально-экономических групп, а также затрагивают женщин в сельских, городских и пригородных районах. Скрининг, основанный только на таких факторах, как плохая приверженность к дородовой помощи или предшествующий неблагоприятный исход беременности, может привести к пропущенным случаям и может усилить стереотипы и стигму 33. Поэтому важно, чтобы скрининг был универсальным. Перед беременностью и на ранних сроках беременности всех женщин следует регулярно спрашивать об употреблении ими алкоголя и наркотиков, в том числе рецептурных опиоидов и других лекарств, используемых в немедицинских целях.В начале разговора пациентку следует проинформировать о том, что эти вопросы задают всем беременным женщинам, чтобы убедиться, что они получают необходимую помощь. Сохранение заботливого и непредвзятого подхода, а также скрининг, когда пациент один, важны и позволят раскрыть наиболее полную информацию. Поставщики акушерской помощи должны защищать автономию пациента, конфиденциальность и целостность взаимоотношений между пациентом и врачом в той мере, в какой это разрешено законами, касающимися раскрытия информации о расстройстве, вызванном употреблением психоактивных веществ (доступно на сайте www.guttmacher.org/state-policy/explore/substance-abuse-during-pregnancy. Врачи должны знать, что требования к отчетности сильно различаются и должны быть знакомы с законодательными требованиями в своем штате или сообществе 15. Регулярный скрининг должен опираться на проверенные инструменты скрининга, такие как анкеты, включающие 4P, NIDA Quick Screen и CRAFFT (для женщин 26 лет. или моложе) Вставка 2 34 35 36. Эти инструменты хорошо изучены и демонстрируют высокую чувствительность для выявления употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими.Они могут использоваться в формате прямого интервью как врачами, так и нефизиками, и могут быть внедрены в клиническую практику с использованием компьютерных подходов 33.

Инструменты клинического скрининга пренатального употребления психоактивных веществ и злоупотребления ими

4 Ps *

P arents: Были ли у кого-нибудь из ваших родителей проблемы с употреблением алкоголя или других наркотиков?

P artner: Есть ли у вашего партнера проблемы с употреблением алкоголя или наркотиков?

P ast: Были ли у вас в прошлом трудности в своей жизни из-за алкоголя или других наркотиков, включая лекарства, отпускаемые по рецепту?

P возмущено: Употребляли ли вы в прошлом месяце алкоголь или другие наркотики?

Подсчет баллов: Любое «да» должно вызывать дополнительные вопросы.

NIDA Quick Screen ^†

Просмотрите своих пациентов

• Шаг 1. Спросите пациента об употреблении наркотиков в прошлом году — NIDA Quick Screen

• Шаг 2. Начните модифицированный NIDA ASSIST

• Шаг 3. Определите уровень риска

Проведите краткое вмешательство

CRAFFT — проверка на злоупотребление психоактивными веществами для подростков и молодых взрослых ^‡

C Вы когда-нибудь ездили на автомобиле (в том числе вы сами) кто был под кайфом или употреблял алкоголь или наркотики?

R Вы когда-нибудь употребляли алкоголь или наркотики, чтобы РАССЛАБИТЬСЯ, чувствовать себя лучше или соответствовать?

A Употребляете ли вы когда-нибудь алкоголь или наркотики, находясь в одиночестве или ОДИН?

F ЗАБЫВАЕТЕ ли вы когда-нибудь о вещах, которые вы делали, употребляя алкоголь или наркотики?

F Ваша СЕМЬЯ или друзья когда-нибудь говорили вам, что вам следует сократить употребление алкоголя или наркотиков?

T Попадали ли вы когда-нибудь в ПРОБЛЕМЫ, когда принимали алкоголь или наркотики?

Подсчет баллов: два или более положительных пункта указывают на необходимость дальнейшей оценки.

Джон Р. Найт, доктор медицины, Детская больница Бостона, 2016. Все права защищены. Воспроизведено с разрешения. Для получения дополнительной информации свяжитесь с [email protected].

* Юинг Х. Практическое руководство по оказанию медицинских и социальных услуг беременным и послеродовым наркоманам и алкоголикам: теоретические основы, инструмент краткого скрининга, ключевые вопросы интервью и стратегии направления к ресурсам для восстановления. Мартинес (Калифорния): Проект «Рожденные свободными», Департамент здравоохранения округа Контра-Коста; 1990 г.

^† Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками. Справочник ресурсов: скрининг на употребление наркотиков в медицинских учреждениях общего профиля. Доступно по адресу: https://www.drugabuse.gov/publications/resource-guide-screeningdrug-use-in-general-medical-settings/nida-quick-screen. Проверено 8 марта 2017 г.

^‡ Центр исследований подростковой токсикомании, Детская больница Бостона. Отборочное интервью CRAFFT. Бостон (Массачусетс): CeSAR; 2009 г. Доступно по адресу: http://www.ceasar.org/CRAFFT/pdf/CRAFFT_English.pdf. Проверено 28 апреля 2017 г.

Тестирование на наркотики в моче также использовалось для выявления или подтверждения подозрения на употребление психоактивных веществ, но его следует проводить только с согласия пациента и в соответствии с законами штата. Беременные женщины должны быть проинформированы о возможных последствиях положительного результата теста, в том числе о любых обязательных требованиях к отчетности. 15 16. Регулярный скрининг мочи на наркотики является спорным по нескольким причинам. Положительный результат теста на наркотики сам по себе не является признаком расстройства, связанного с употреблением опиоидов, или его тяжести.Тестирование мочи на наркотики позволяет оценить только текущее или недавнее употребление психоактивных веществ; Таким образом, отрицательный результат теста не исключает спорадического употребления психоактивных веществ. Кроме того, токсикологический анализ мочи может не выявить многие вещества, включая синтетические опиоиды, некоторые бензодиазепины и дизайнерские наркотики. Ложноположительные результаты тестов могут быть получены при иммунном тестировании, а юридические последствия могут иметь разрушительные последствия для пациента и ее семьи. Медицинские работники должны быть осведомлены о тестовых характеристиках своей лаборатории и требовать проведения подтверждающего тестирования с помощью масс-спектрометрии и жидкостной или газовой хроматографии.Некоторые центры внедрили универсальный токсикологический скрининг мочи для беременных пациенток, при этом одно исследование показало более высокие показатели выявления употребления психоактивных веществ матерями по сравнению со стандартными методами 37. Однако в этом исследовании не использовались проверенные вербальные инструменты скрининга в группе сравнения, что ограничивает полезность этих результатов. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять влияние универсального скрининга мочи на исходы у матери и новорожденного. По этим причинам утвержденные инструменты вербального скрининга, такие как те, что обсуждались ранее, являются предпочтительным методом для первоначального скрининга.Инструменты сбора анамнеза и устного скрининга дают возможность поставщику услуг по дородовой помощи предложить краткое вмешательство (например, вовлечь пациента в короткий разговор, дать обратную связь и дать совет), обучить пациентов и использовать принципы мотивационного собеседования, чтобы вызвать желание при необходимости изменить поведение, сопряженное с повышенным риском 33. Более тяжелые расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, требуют направления на специализированное лечение.

Поставщики акушерских услуг должны быть осведомлены о местных ресурсах для лечения наркозависимости.Заручившись помощью социальных служб, чтобы облегчить направление пациентов к специалистам, и общение с поставщиками медицинских услуг по лечению наркозависимости оптимизирует уход за пациентами.

Лечение

Фармакотерапия опиоидными агонистами

С 1970-х годов фармакотерапия опиоидными агонистами (также называемая медикаментозным лечением) метадоном в сочетании с консультированием и поведенческой терапией была стандартным лечением героиновой зависимости во время беременности 30 В последующие годы фармакотерапия метадоном или бупренорфином использовалась для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов 30 38 у беременных женщин.

Обоснование фармакотерапии опиоидными агонистами во время беременности многогранно. Фармакотерапия опиоидными агонистами предотвращает симптомы отмены опиоидов и, как показано, предотвращает осложнения немедицинского употребления опиоидов за счет снижения риска рецидива и связанных с ним последствий. Это также улучшает приверженность к программам дородового ухода и лечения зависимостей. Было продемонстрировано, что фармакотерапия опиоидными агонистами в сочетании с пренатальным уходом снижает риск акушерских осложнений 30 39. Абстинентный синдром новорожденных является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, которое может следовать за пренатальным воздействием опиоидных агонистов и требует сотрудничества с педиатрической бригадой для оказания помощи младенец.

Медицинские работники, занимающиеся лечением наркозависимости, должны быть знакомы с федеральными постановлениями, касающимися конфиденциальности записей пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. Эти правила требуют наличия определенных элементов 42 CFR Часть 2 для письменного согласия на раскрытие информации о пациенте 40. Список местных программ лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, можно найти на веб-сайте Управления служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами http://dpt2.samhsa.gov /treatment/directory.aspx 41.

Метадон

Метадон отпускается ежедневно по зарегистрированной программе лечения опиоидов и должен быть частью комплексного лечения, включая консультирование по вопросам зависимости, семейную терапию, образование в области питания и другие медицинские и психосоциальные услуги как показано беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов.Дозировка метадона для матери регулируется специалистами по лечению наркозависимости в рамках зарегистрированных программ лечения опиоидов, а общение между акушерской бригадой и программой лечения опиоидами способствует качественному уходу. Дозировку метадона, возможно, придется корректировать на протяжении всей беременности, чтобы избежать симптомов отмены, которые включают тягу к наркотикам, спазмы в животе, тошноту, бессонницу, раздражительность и беспокойство. Метадон имеет значительные фармакокинетические взаимодействия со многими другими лекарствами, такими как антиретровирусные средства, и может увеличивать интервал QTc в зависимости от дозы, что следует учитывать перед введением новых лекарств.

Если женщина получала стабильную дозу метадона до беременности, фармакокинетические и физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут потребовать корректировки дозы, особенно в третьем триместре 42. Из-за метаболических изменений во время беременности однократная суточная доза может не контролировать симптомы отмены в течение 24-часового периода. Быстрый метаболизм часто развивается во время беременности, особенно в третьем триместре, и в этих случаях раздельные дозы могут быть оптимальными 43. Не всем женщинам требуется увеличение дозы во время беременности, и корректировку доз следует проводить на клинической основе.

Если женщина начинает лечение метадоном во время беременности, ее дозу следует титровать до тех пор, пока у нее не исчезнут симптомы, в соответствии с протоколами безопасной индукции. Неадекватная дозировка метадона для матери может привести к легким или умеренным признакам и симптомам отмены опиоидов, которые могут вызвать стресс у плода и тягу матери к наркотикам 43, что увеличивает вероятность рецидива и прекращения лечения.

В нескольких исследованиях изучали, в какой степени материнская доза метадона связана с тяжестью неонатального абстинентного синдрома.Систематический обзор литературы и метаанализ показали, что частота и продолжительность неонатального абстинентного синдрома не различаются в зависимости от дозировки метадона для матери 44; поэтому попытки минимизировать дозу метадона не показаны, поскольку низкие дозы не всегда связаны с более легкими или более короткими симптомами НАС. Интересно, что некоторые исследования показывают более низкие показатели НАС при использовании раздельных режимов дозирования метадона 43.

В большинстве ситуаций беременные женщины начинают индукцию метадоном в рамках лицензированной амбулаторной программы лечения опиоидами.Некоторые акушерские службы начинают терапию опиоидными агонистами метадоном или бупренорфином в стационарных условиях. Хотя это может позволить более тщательно контролировать реакцию на лекарства, это не всегда необходимо или доступно. В случаях, когда беременная женщина начинает лечение метадоном в стационаре, перед выпиской следует договориться о приеме на следующий день для прохождения программы лечения опиоидами, чтобы не было пропущенных дней. Пациенты, которые начали принимать бупренорфин в стационаре, могут получать рецепт до их назначения лицензированным врачом, выписывающим бупренорфин.Перед выпиской необходимо установить постоянного поставщика бупренорфина и записаться на прием.

За исключением бупренорфина, в настоящее время для врача незаконно выписывать рецепт на любые другие опиоиды, включая метадон, для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, помимо лицензированной программы лечения опиоидами (где лекарства отпускаются) 45. Бупренорфин является единственным агонистом опиоидов, одобренным в настоящее время для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, по рецепту в офисных условиях 46.Однако врачи могут отпускать метадон и бупренорфин в условиях больницы без исключения. Лица, выписывающие рецепты, должны быть знакомы с федеральными постановлениями (доступны по адресу www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2016-title21-vol9/xml/CFR-2016-title21-vol9-sec1306-07.xml и постановлениями штата относительно назначения лекарств. для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов

Бупренорфин

Последние данные подтверждают использование бупренорфина для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, во время беременности.Бупренорфин действует на те же мю-опиоидные рецепторы, что и героин и морфин 47, но действует как частичный, а не полный агонист, что снижает вероятность передозировки 48. Другие преимущества бупренорфина перед метадоном включают меньшее количество лекарственных взаимодействий, возможность лечения в амбулаторных условиях. без необходимости ежедневного посещения программы лечения опиоидами и свидетельств меньшей необходимости в корректировке дозировки на протяжении всей беременности. Кроме того, несколько исследований демонстрируют доказательства менее тяжелой неонатальной абстиненции 49.К недостаткам по сравнению с метадоном относятся редкие сообщения о печеночной дисфункции, отсутствие долгосрочных данных о последствиях для младенцев и детей, потенциально больший риск, связанный с индукцией из-за риска ускоренной абстиненции, и повышенный риск утечки (т. Е. совместное использование или продажа) прописанного бупренорфина 50.

Бупренорфин доступен в виде монопродукта или в виде комбинированного препарата с налоксоном, антагонистом опиоидов, который используется для уменьшения утечки, поскольку бупренорфин в сочетании с налоксоном вызывает тяжелые симптомы отмены при инъекции.Однако налоксон не является активным при пероральном приеме, поэтому при сублингвальном применении в соответствии с указаниями 47 симптомов отмены не возникает. 47. Монопродукт бупренорфина рекомендован во время беременности, чтобы избежать любого потенциального пренатального воздействия налоксона, особенно при введении 50. Тем не менее, недавние исследования, в которых оценивалась эффективность Использование комбинированного продукта бупренорфина с налоксоном не выявило побочных эффектов, и результаты были аналогичными по сравнению с одним бупренорфином 51 52. Использование комбинированного продукта во время беременности, вероятно, будет расширяться по мере накопления большего количества данных о безопасности.

Монопродукт бупренорфина имеет более высокий потенциал для неправильного использования, например, для внутривенных инъекций и утечки, и более высокую уличную ценность по сравнению с комбинированным продуктом. Таким образом, все пациенты должны находиться под наблюдением на предмет риска утечки их лекарства, особенно если прописан монопродукт. В отличие от метадона, который можно вводить только в рамках строго контролируемых программ, бупренорфин может быть назначен для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, обученными и U.S. Утвержденные Управлением по борьбе с наркотиками поставщики медицинских услуг в медицинских учреждениях, что потенциально увеличивает доступность лечения и снижает стигму 47. Управление по борьбе с наркотиками и психическим здоровьем публикует каталог поставщиков медицинских услуг, зарегистрированных для прописывания бупренорфина www. samhsa.gov/medication-assisted-treatment/physician-program-data/treatment-physician-locator. В настоящее время в Соединенных Штатах насчитывается более 37 000 медицинских работников различных специальностей, которые прошли обучение и могут назначать бупренорфин 53.

Пациенты, которым назначено лечение бупренорфином вместо метадона, должны иметь возможность безопасно самостоятельно принимать препарат и соблюдать режим лечения. По сравнению с программами лечения опиоидами менее строгая структура стационарного лечения бупренорфином может сделать его неподходящим для некоторых пациентов, которым требуется более интенсивная структура и наблюдение 54.

Если беременная женщина уже получает терапию метадоном, ей не следует переходить на другой курс лечения. к бупренорфину из-за значительного риска ускоренной отмены.Подобного риска отмены при переходе с бупренорфина на метадон нет. Всегда следует учитывать потенциальный риск нераспознанных неблагоприятных долгосрочных исходов при использовании бупренорфина, который присущ при использовании любых относительно новых лекарств во время беременности. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США недавно одобрило имплантат бупренорфина длительного действия, который обеспечивает низкие или умеренные дозы бупренорфина на срок до 6 месяцев для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов, у пациентов, стабильно принимающих сублингвальную форму.На сегодняшний день нет данных об использовании имплантата у беременных.

Отмена под медицинским наблюдением

Для беременных женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с высокой частотой рецидивов 55 56 57, в диапазоне от 59% до более 90 % 58 и более низкие результаты. Рецидив представляет собой серьезный риск, включая передачу инфекционных заболеваний, случайную передозировку из-за потери толерантности, акушерские осложнения и отсутствие дородового ухода.Если женщина не принимает лечение опиоидным агонистом или лечение недоступно, можно рассмотреть возможность отмены под медицинским наблюдением под наблюдением врача, имеющего опыт лечения перинатальной зависимости, и с информированного согласия; однако для достижения успеха часто требуется длительное стационарное лечение и интенсивное амбулаторное наблюдение за поведенческим здоровьем. В некоторых районах доступ к фармакотерапии опиоидными агонистами ограничен, и следует предпринять усилия для улучшения доступности местных ресурсов.В ранних сообщениях о случаях было высказано беспокойство по поводу того, что отказ от опиоидов во время беременности может привести к стрессу плода и смерти плода 59 60. Более поздние исследования не находят четких доказательств связи между отменой под медицинским наблюдением и смертью плода или преждевременными родами, но долгосрочное наблюдение данные об этих женщинах отсутствуют 61 62 63, особенно с точки зрения частоты рецидивов. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением.

Налтрексон

Налтрексон — это неселективный антагонист опиоидных рецепторов, который в терапевтических дозах блокирует эйфорические эффекты опиоидов и используется для помощи небеременным пациентам с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, в их усилиях по поддержанию абстиненции. Хотя пероральная форма демонстрирует плохое соблюдение режима лечения, недавно одобренная инъекционная форма длительного действия более эффективна, чем плацебо, в поддержании воздержания 64. На сегодняшний день информация о ее применении во время беременности ограничена небольшими сериями случаев и отчетами о случаях с нормальными исходами родов. сообщил 58.Однако существуют серьезные опасения относительно неизвестных эффектов на плод, а также риска рецидива и прекращения лечения с последующим возвращением к употреблению опиоидов и риском передозировки 64. Исследования лечения налтрексоном во время беременности создают этические и логистические проблемы, но необходимы для информирования об использовании это лечение у беременных. Недавний опрос среди беременных женщин, включенных в комплексную программу лечения наркозависимости, продемонстрировал большой интерес к рассмотрению возможности лечения антагонистами во время беременности 65.Решение о продолжении лечения налтрексоном для женщины, уже принимавшей налтрексон до беременности, должно включать тщательное обсуждение с пациенткой, которое сравнивает ограниченные данные по безопасности с потенциальным риском рецидива при прекращении лечения.

Налоксон

Налоксон — антагонист опиоидов короткого действия, который может быстро обратить вспять эффекты опиоидов и может спасти жизнь в условиях передозировки опиоидов. Хотя индуцированная абстиненция может способствовать стрессу плода, налоксон следует применять беременным женщинам в случае передозировки у матери, чтобы спасти жизнь женщины.

Налоксон может вводиться внутривенно или подкожно специалистами здравоохранения или неотложной медицинской помощи. Кроме того, при подозрении на передозировку форму для автоинъекции и предварительно упакованный назальный спрей могут вводить члены семьи или другие посторонние лица. 66. Пациентам с риском передозировки, например, при длительном употреблении или высоких дозах опиоидов, может быть полезен налоксон. комплект доступен в любое время. Во многих штатах разрешается назначать налоксон третьему лицу, например члену семьи или опекуну, который может помочь в случае передозировки www.drugabuse.gov/related-topics/naloxone; www.prescribetoprevent.org.

Дородовой, интранатальный и послеродовой уход

Дородовой уход

Элементы дородового ухода за женщинами, употребляющими или употребляющими опиоиды, будут зависеть от ситуации каждого пациента и сопутствующих заболеваний. Следует рассмотреть следующие вопросы:

• Следует рассмотреть возможность тестирования на ИППП и другие инфекционные агенты, такие как ВИЧ, гепатиты B и C, хламидийная инфекция, гонорея, сифилис и туберкулез.Если женщина относится к группе повышенного риска, может быть показано повторное тестирование в третьем триместре. Вакцинация против гепатита В рекомендуется беременным женщинам с отрицательным результатом на HBsAg, но с высоким риском заражения гепатитом В.

• Необходимо проводить скрининг на депрессию и другие нарушения психического здоровья.

• В дополнение к ультразвуковому обследованию для оценки состояния плода в середине второго триместра следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования в первом триместре для наилучшего определения предполагаемой даты родов и интервальной ультразвуковой оценки веса плода на более поздних сроках беременности, если есть беспокойство по поводу аномалий роста плода.

• Консультации с анестезиологами, наркологами, специалистами по лечению боли, педиатрами, медициной матери и плода, поведенческим здоровьем, питанием и социальными службами должны проводиться по мере необходимости.

• Поскольку грудное вскармливание следует поощрять у женщин, которые стабильно принимают свои опиоидные агонисты, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний (см. Послеродовой уход), акушеры-гинекологи и другие акушерские работники должны обеспечивать опережающее грудное вскармливание. руководство в дородовой период 67.

• Тесное общение между акушером и педиатрической бригадой перед родами необходимо для оптимального ведения новорожденного. Неонатальная консультация, если таковая имеется, может быть рассмотрена во время беременности, чтобы обсудить уход за младенцем после родов.

• Употребление других веществ, особенно табака, часто встречается у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов. Обследование и обсуждение этого и других веществ имеет важное значение, и необходимо предлагать услуги по прекращению употребления табака.

Уход во время родов

Роженицам, принимающим метадон или бупренорфин, следует продолжить прием поддерживающей дозы опиоидного агониста и получить дополнительное обезболивающее 68 69. При необходимости следует предложить эпидуральную или спинальную анестезию для купирования боли в труда или для доставки. Следует избегать приема опиоидных агонистов-антагонистов, таких как буторфанол, налбуфин и пентазоцин, поскольку они могут спровоцировать острую отмену у пациентов, принимающих опиоидные агонисты.Некоторые пациенты, которые физиологически зависимы от опиоидов, могут не раскрывать информацию о своем употреблении психоактивных веществ, и поэтому медицинские работники могут не знать об их употреблении опиоидами. Из-за этого некоторые подразделения решили удалить эти лекарства из своих формуляров из-за непреднамеренного ускорения отмены. Бупренорфин не следует назначать пациенту, принимающему метадон. Педиатрический персонал должен быть уведомлен обо всех младенцах, подвергшихся воздействию опиоидов, чтобы обеспечить надлежащий скрининг на неонатальный абстинентный синдром.

Как правило, пациентам, принимающим метадон или бупренорфин, для достижения обезболивания требуются более высокие дозы опиоидов, чем другим пациентам, поскольку они толерантны к поддерживающей дозе. Одно исследование показало, что после кесарева сечения женщинам, принимавшим бупренорфин, требовалось на 47% больше опиоидных анальгетиков, чем женщинам, которые не принимали бупренорфин, но адекватное обезболивание было достигнуто с помощью опиоидов короткого действия и противовоспалительных препаратов 70. Инъекционные нестероидные противовоспалительные средства, такие как кеторолак , также очень эффективны для снятия боли в послеродовом периоде и после родов.Суточные дозы метадона или бупренорфина следует поддерживать во время родов и послеродового пребывания женщины в больнице, чтобы предотвратить абстинентный синдром, и пациентов следует информировать об этом плане заранее, чтобы уменьшить беспокойство. Разделение обычной суточной лечебной дозы бупренорфина или метадона на три или четыре приема каждые 6–8 часов может обеспечить частичное облегчение боли; однако потребуется дополнительная анальгезия. 68. Обезболивание во время родов и в послеродовом периоде у пациентов, получающих терапию опиоидными агонистами, может быть сложной задачей из-за их повышенной переносимости лекарств и повышенной чувствительности к боли.При наличии ресурсов консультация анестезиолога может быть полезна беременным женщинам с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ или хроническим употреблением опиоидов, для разработки плана обезболивания, адаптированного к конкретному пациенту. Мультимодальный подход к обезболиванию с нейроаксиальной анальгезией и нестероидными противовоспалительными препаратами и ацетаминофеном обычно необходим для эффективного обезболивания во время родов и в послеродовом периоде. симптомов неонатального абстинентного синдрома, меньшей потребности в фармакотерапии и более короткого пребывания ребенка в больнице 72.Кроме того, грудное вскармливание способствует установлению привязанности между женщиной и ее младенцем, облегчает уход кожа к коже и обеспечивает ребенку иммунитет. Следует поощрять грудное вскармливание у женщин, которые стабильны на своем опиоидном агонисте, не принимают запрещенные препараты и не имеют других противопоказаний, таких как ВИЧ-инфекция 73 74. Женщин следует проконсультировать о необходимости приостановить грудное вскармливание в случае рецидив. Американская академия педиатрии рекомендует кормить грудью женщин, принимающих метадон и бупренорфин, независимо от дозы для матери, поскольку перенос этих лекарств в грудное молоко минимален 75.У кормящих женщин сверхбыстрое превращение кодеина в морфин может привести к высоким и небезопасным уровням морфина в крови и грудном молоке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США усилило этикетку с предупреждением о том, что грудное вскармливание не рекомендуется при использовании лекарств, содержащих кодеин или трамадол, из-за возможности серьезных побочных эффектов у ребенка из-за передозировки опиоидов 76. Однако, если кодеинсодержащие лекарства считается предпочтительным выбором, риски и преимущества этого препарата, а также причины предупреждения FDA следует обсудить с каждой семьей.

Хотя у большинства беременных женщин, принимающих метадон, дозировка увеличивается во время беременности, и в послеродовом периоде можно ожидать снижения дозировки, одно исследование продемонстрировало небольшую потребность в снижении дозировки метадона в послеродовом периоде 77. Значительное снижение дозы в послеродовом периоде не следует проводить рутинно, но следует титровать до признаков и симптомов седативного эффекта, особенно на пике дозы (2–6 часов). Большинство женщин, принимающих бупренорфин, не будут испытывать значительных корректировок дозировки во время беременности, и большинство из них могут продолжать принимать те же дозы после родов 77.Другие лекарства, которые могут вызывать седативный эффект (например, бензодиазепины, золпидем, антигистаминные препараты), следует использовать с осторожностью, поскольку они могут увеличить риск угнетения дыхания у матери 78.

Женщинам с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, следует продолжать фармакотерапию опиоидными агонистами в послеродовом периоде. Послеродовой период представляет собой время повышенной уязвимости, и у женщин с расстройством, вызванным употреблением опиоидов, рецидивы гораздо чаще возникают в послеродовом периоде по сравнению с периодом беременности 79. Причинами рецидива могут быть потеря страховки и доступа к лечению, необходимость ухода за новорожденным. , недосыпание и угроза потери опеки над ребенком.Психические расстройства, такие как депрессия, тревога, биполярное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство, распространены среди женщин с расстройством, связанным с употреблением опиоидов. Скрининг послеродовой депрессии должен быть рутинным, и следует рассмотреть возможность оценки других сопутствующих психических расстройств, если имеется предшествующий анамнез или есть опасения 78 80. Употребление психоактивных веществ и передозировка все чаще оказываются основными факторами, способствующими смертности в результате беременности в Соединенные Штаты Америки 9 10. Должен быть обеспечен доступ к адекватным службам послеродовой психосоциальной поддержки, включая программы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и программ профилактики рецидивов 81.Кроме того, послеродовые женщины с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должны пройти обучение передозировке и, предпочтительно, назначить налоксон для профилактики передозировки 82.

Показатели незапланированной беременности среди женщин с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, составляют примерно 80%, что значительно выше, чем в общей популяции. Использование надежных противозачаточных средств также ниже среди этой группы женщин по сравнению с группой сравнения, не употребляющей наркотики 83. Таким образом, обсуждение полного спектра вариантов контрацепции следует начинать с этих пациенток пренатально.В частности, акушерские работники должны проконсультировать женщин о возможности немедленного послеродового лечения обратимой контрацепции длительного действия, которая имеет мало противопоказаний и является высокоэффективной и удобной 84.

Неонатальный абстинентный синдром

Неонатальный абстинентный синдром — это синдром отмены лекарств, который может быть результатом хронического употребления опиоидов матерью во время беременности и является ожидаемым и поддающимся лечению состоянием, наблюдаемым у 30–80% младенцев, рожденных женщинами, принимающими терапию опиоидными агонистами 43 85.Неонатальный абстинентный синдром характеризуется нарушениями в желудочно-кишечной, вегетативной и центральной нервной системах, что приводит к ряду симптомов, включая раздражительность, пронзительный крик, плохой сон и несогласованные сосательные рефлексы, которые приводят к плохому питанию. У младенцев, подвергшихся воздействию метадона, симптомы отмены могут начаться в любое время в течение первых 2 недель жизни, но обычно появляются в течение 72 часов после рождения и могут длиться от нескольких дней до 30 недель. У младенцев, подвергшихся воздействию бупренорфина, у которых развивается неонатальный абстинентный синдром, симптомы обычно развиваются в течение 12–48 часов после рождения, пик которых приходится на 72–96 часов и исчезает к 7 дням 50.Последние данные показывают, что другие вещества, такие как никотин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и бензодиазепины, могут увеличивать частоту и тяжесть неонатального абстинентного синдрома 72. Использование проверенных скрининговых оценок, таких как шкала Финнегана, для диагностики неонатального абстинентного синдрома и протоколов, стандартизирующих лечение с использованием метадон или морфин были связаны с улучшением результатов для этих младенцев 72. Каждый детский сад должен разработать основанную на фактических данных письменную политику для оценки и лечения младенца с неонатальным абстинентным синдромом, а женщины должны быть проинформированы об основных компонентах этой политики (например, о любых отложенная выписка младенца или требования к отчетности).Следует поощрять семьи к посещению и уходу за своими младенцами, а женщинам следует поддерживать их усилия по кормлению грудью своих младенцев, если это уместно. Несколько перинатальных совместных инициатив по обеспечению качества позволили получить ценные ресурсы для поставщиков медицинских услуг и пациентов, чтобы оптимизировать диагностику и лечение неонатального абстинентного синдрома и способствовать сотрудничеству между поставщиками акушерской и неонатальной помощи www.opqc.net/patients-providers/%20NAS; https://public.vtoxford.org/quality-education/nas-universal-training-program/ 86.

Долгосрочные исходы у младенцев

Долгосрочные исходы у младенцев, подвергшихся внутриутробному воздействию опиоидов, оценивались в нескольких обсервационных исследованиях. Основная проблема при оценке этих результатов — изолировать эффекты опиоидных агонистов от других мешающих факторов, таких как употребление других веществ (табак, алкоголь, немедицинские препараты) и воздействие факторов окружающей среды и других медицинских факторов риска (например, низкий социально-экономический статус, плохое пренатальное состояние). по уходу) 87. По большей части исследования не выявили значительных различий в когнитивном развитии между детьми в возрасте до 5 лет, подвергавшимися воздействию метадона внутриутробно, и контрольной группой, сопоставимой по возрасту, расе и социально-экономическому статусу, хотя оценки часто были ниже в обе группы по сравнению с данными населения 88.Профилактические вмешательства, направленные на поддержку женщины и других лиц, осуществляющих уход в раннем и текущем родительских годах, обогащение раннего опыта детей и улучшение качества домашней обстановки, вероятно, будут полезными 89.

Заключение

Раннее всеобщее обследование, кратковременное вмешательство (например, привлечение пациента к короткой беседе, предоставление обратной связи и консультации) и направление на лечение беременных женщин с употреблением опиоидов и расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, улучшают исходы для матери и ребенка.Консультации по вопросам контрацепции и доступ к услугам по контрацепции должны быть рутинной частью лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, среди женщин репродуктивного возраста, чтобы минимизировать риск незапланированной беременности. Беременность у женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, должна проходить под совместным ведением акушерского врача и медицинского работника, обладающего опытом лечения наркозависимости, и от пациентки должно быть получено соответствующее согласие в соответствии с 42 CFR Part 2 на разглашение информации для обмена информация между поставщиками медицинских услуг.Учитывая уникальные потребности беременных женщин с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, медицинским работникам необходимо будет рассмотреть возможность изменения некоторых элементов дородового ухода (таких как расширенное тестирование на ИППП, дополнительные ультразвуковые исследования для оценки веса плода, если есть опасения по поводу аномалий роста плода, и консультации с различными поставщиками медицинских услуг) для удовлетворения клинических потребностей конкретной ситуации пациента. Непрерывность лечения, включая обеспечение постоянного ежедневного приема бупренорфина или метадона, имеет решающее значение для успеха.Для женщин, в том числе беременных, с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, фармакотерапия опиоидными агонистами является рекомендуемой терапией и предпочтительнее отмены под медицинским наблюдением, поскольку отмена связана с более высокой частотой рецидивов, что приводит к худшим исходам. Необходимы дополнительные исследования для оценки безопасности (особенно в отношении рецидива у матери), эффективности и долгосрочных результатов отмены под медицинским наблюдением. Младенцы, рожденные женщинами, которые принимали опиоиды во время беременности, должны находиться под наблюдением педиатра на предмет неонатального абстинентного синдрома.Многопрофильное долгосрочное наблюдение должно включать медицинскую, психологическую и социальную поддержку. В целом, скоординированный междисциплинарный подход без уголовных санкций имеет наилучшие шансы помочь младенцам и их семьям. Поставщики акушерской помощи несут этическую ответственность перед своими беременными и родителями с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, не поощрять разлучение родителей с их детьми исключительно на основании подозреваемого или подтвержденного расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ.

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам.Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/OpioidUseinPregnancy.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Авторские права, август 2017 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов.Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

ISSN 1074-861X

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Употребление опиоидов и расстройство, связанное с употреблением опиоидов во время беременности.Заключение Комитета № 711. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2017; 130: e81–94.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в предоставлении акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая в себя все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

«Ультракаин» при беременности, его противопоказания

Препарат «Ультракаин» — комбинированный анестетик, обладающий выраженным местноанестезирующим действием.

Фармакологические свойства и показания к применению

Препарат «Ультракаин» применяется при операциях на кости или слизистой оболочке, преимущественно в стоматологии, когда возникает острая необходимость удаления или лечения зубов под наркозом. Его действие наступает через 1-2 минуты после приема.Эффект длится от 1 до 3 часов. Препарат обладает слабой токсичностью, сердечная система практически не поражается, поэтому его можно применять даже пациентам из группы высокого риска. Как вводить «Ультракаин» зависит от типа анестезии. Внутривенное введение не рекомендуется. Доза препарата зависит от длительности и тяжести хирургического вмешательства. Максимальная разовая доза составляет от 5 до 6 мг на килограмм веса.

Препарат «Ультракаин» при беременности и кормлении грудью

Препарат может проникать через плаценту, поэтому при беременности его применяют в случае острой необходимости.Предпочтительно использовать разновидность «Ультракаина D-C». Кормящую мать следует кормить не менее чем через четыре часа после введения препарата.

Случаев обращения к стоматологу во время беременности:

— стоматологические манипуляции для лечения кариеса зубов;

— Хирургия пародонта;

— удаление зуба;

— лечение воспаленных десен;

— установка кронштейнов.

В каких случаях лучше воздержаться от посещения стоматолога во время беременности:

— Протезирование зубов;

— дентальная имплантация;

— процедуры по удалению зубного камня.

Противопоказания

Анестетик «Ультракаин» при беременности не рекомендуется применять при тахикардии и тахиаритмии, острой сердечной недостаточности, тяжелой артериальной гипертензии, глаукоме, гипертиреозе, феохромоцитоме, бронхиальной астме, а также гиперчувствительности пациентки к данному препарату. С большой осторожностью можно применять его беременным, страдающим сахарным диабетом, нарушениями свертываемости крови, тяжелыми заболеваниями почек и печени, нарушениями мозгового кровообращения, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническим бронхитом и т.