Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Урологическое отделение ГКБ №51 | Гнойное воспаление околопочечной клетчатки

 

Бригадой скорой помощи в клинику доставлен мужчина М. 37 лет с жалобами на выраженные боли в левых отделах живота, боку, поясничной области слева, повышением температуры тела до 39 с потрясающим ознобом. Со слов болеет не более пяти суток, когда отметил общую слабость и повышение температуры…

---

Несмотря на относительно молодой возраст, пациент перенес уже четыре хирургичеких вмешательства, два из которых были открытые операции на обеих почках по поводу мочекаменной болезни — в обоих случаях удалялись мочевые камни.

Скриннинг на уровне приемного отделения позволил выявить выраженную анемию со снижением гемоглобина до 85 г/л, абсцесс (гнойник), занимающий все правое забрюшинное пространство и распространяющийся до уровня таза слева, объемом не менее 600 мл, фрагментарную визуализацию левой почки с множественными камнями, напряженный живот и левые отделы поясничной области.

По задней поверхности спины левая половина несколько выбухала в сравнении с правой. Температура тела при поступлении 38,7.  

Позднее выяснилось, что снижение аппетита и нарастание болей в левой поясничной области уже более длительное время, при повышении температуры тела пациент принимал жаропонижающие средства и продолжал работать.

Продолжили обследование, выполнили компьютерную томографию с контрастным усилением, которая помогла расставить все точки над «i», представляем снимки:    

— крупная гнойная полость, занимающая все левые отделы забрюшиного пространства, оттесняющая левую почку кзади и кверху. 

Клинически имелись все симптомы гнойного пиелонефрита: температура, боли, озноб, напряжение мышц передней брюшной стенки, слабость, анемия, незначительно выраженная почечная недостаточность. Развитие гнойного пиелонефрита с прорывом гноя в околопочечное пространство обусловлено наличием коралловидного камня левой почки, нарушающего отток мочи и ее инфицирование.

Так же стоит отметить полное отсутствие функции левой почки, что говорит о том, что это хроническое состояние, которое длительно развивалось, пока моча не инфицировалась.

Принято решение о этапном лечении пациента: первично — чрескожное дренирование гнойной полости, отсроченно вторым этапом — удаление левой почки (нефрэктомия). Выполнен первый этап — установлен дренаж в околопочечное пространство — одномоментно получено 800 мл жидкого гноя с запахом. Ежедневно отделяется до 150-200 мл гноя по дренажу. 

На снимке хорошо видно, как после установки дренажа и опорожнения гнойной полости левая половина поясничной области западает.  

Состояние с положительной динамикой, нормализовалась температура, общее состояние, уменьшилась слабость, пациент активнее, появился аппетит. По нормализации лабораторных показателей будет выписан с рекомендациями дообследования и повторной госпитализации для выполнения второго этапа хирургического лечения.

Комментарий: пациенты с мочекаменной болезнью должны наблюдаться у уролога раз в 6 месяцев на протяжении пяти лет от первого эпизода заболевания и пожизненно, в случае рецидивного камнеобразования, как в данном случае. Своевременный скриннинг выявил бы проблему и позволил сохранить почку, удалив камни.    

Подробнее про острый гнойный пиелонефрит в этой статье

причины, симптомы, диагностика и лечение

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Общие сведения

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Паранефрит

Причины паранефрита

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

• Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
• Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
• Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Патогенез

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Классификация

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

• Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
• Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Симптомы паранефрита

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

Диагностика

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

• Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
• Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
• Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы.

При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Скопление гноя в паранефральной клетчатке и поясничной мышце слева.

Дифференциальный диагноз

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

гриппом

, тифом, малярией.

Лечение паранефрита

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

• При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
• При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
• При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Общие сведения

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Паранефрит

Причины паранефрита

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

• Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
• Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
• Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Патогенез

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Классификация

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

• Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
• Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Симптомы паранефрита

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

Диагностика

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

• Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
• Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
• Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Скопление гноя в паранефральной клетчатке и поясничной мышце слева.

Дифференциальный диагноз

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

гриппом

, тифом, малярией.

Лечение паранефрита

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

• При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
• При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
• При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Общие сведения

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Паранефрит

Причины паранефрита

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

• Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
• Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
• Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Патогенез

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Классификация

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

• Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
• Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Симптомы паранефрита

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

Диагностика

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

• Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
• Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
• Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Скопление гноя в паранефральной клетчатке и поясничной мышце слева.

Дифференциальный диагноз

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

гриппом

, тифом, малярией.

Лечение паранефрита

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

• При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
• При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
• При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Общие сведения

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Паранефрит

Причины паранефрита

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

• Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
• Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
• Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Патогенез

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Классификация

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

• Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
• Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Симптомы паранефрита

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

Диагностика

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

• Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
• Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
• Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Скопление гноя в паранефральной клетчатке и поясничной мышце слева.

Дифференциальный диагноз

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

гриппом

, тифом, малярией.

Лечение паранефрита

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

• При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
• При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
• При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Паранефрит — это инфекционно-воспалительное поражение околопочечной клетчатки. Проявляется различной по интенсивности болью в пояснице, брюшной полости, усиливающейся при движениях и на вдохе, лихорадкой, ознобом, слабостью, локальной пастозностью и гиперемией кожи в области пораженной почки, вынужденным положением больного (изгибом позвоночника, сгибанием ноги). Диагностируется с помощью УЗИ и КТ почек, обзорной, экскреторной урографии, пункционной биопсии. Основой консервативной терапии паранефрита является назначение антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на санацию гнойных очагов методами люмботомии, пункционного дренирования.

Общие сведения

Впервые клинику воспаления паранефральной клетчатки в 1839 году описал французский дерматолог Пьер Райе. Распространенность паранефрита не превышает 0,3%. До 80% случаев заболевания возникает на фоне существующей почечной патологии (мочекаменной болезни с обструкцией мочевыводящих путей, гнойного пиелонефрита, аномалий развития мочевыделительных органов, перенесенных операций на почках).

Паранефрит обычно диагностируют у пациентов 16-52 лет, преимущественно мужчин. Чаще страдает задняя часть околопочечной клетчатки, патологический процесс, как правило, является односторонним и поражает левую почку. По наблюдениям специалистов в сфере урологии, вероятность развития заболевания увеличивается у больных сахарным диабетом.

Паранефрит

Причины паранефрита

Непосредственными возбудителями параренального воспаления являются патогенные и условно-патогенные бактерии. В 70% случаев паранефрит вызывается различными штаммами стафилококков, реже — кишечной палочкой, протеем, стрептококками, пневмококками, гонококками, псевдомонадами, туберкулезными микобактериями, другими микроорганизмами. Микробному обсеменению паранефрона способствуют:

• Гнойно-воспалительная почечная патология. Паранефритом осложняются апостематозный нефрит, пионефроз, карбункул, абсцесс почки, гнойный перинефрит, почечный туберкулез, мочекаменная болезнь.
• Заболевания соседних органов. Гнойное расплавление жировой капсулы почки происходит при распространении инфекции от воспаленного аппендикса, слепой и восходящей ободочной кишки. Воспаление также может развиться на фоне печеночного абсцесса, гнойного холецистита, панкреатита, парацистита, параметрита, ретроперитонита и др.
• Отдаленные гнойные очаги. Возможно возникновение паранефрита у пациентов с фурункулами, карбункулами, панарициями, ангиной, хроническим тонзиллитом, гнойным отитом, остеомиелитом. Провоцирующим фактором зачастую становится образование околопочечной гематомы вследствие ушиба поясничной области.

В редких случаях воспаление вызывают микроорганизмы, которые обитают во внешней среде или на коже. Они попадают в паранефральную клетчатку при прямых проникающих ранениях во время аварий, падений на острые предметы, при проведении пункции почечной ткани, нападениях с использованием холодного и огнестрельного оружия. В ряде случаев первичный инфекционный очаг остается неустановленным.

Патогенез

Жировая почечная капсула может инфицироваться контактным, лимфогенным, гематогенным путем. При наличии отдаленных гнойных очагов инфекционные агенты (чаще всего — золотистый стафилококк) распространяются гематогенно на интактную параренальную клетчатку, что приводит к развитию первичного паранефрита. Реже его началу способствует пропитывание жировой ткани кровью при закрытых травмах.

У больных, страдающих урологической патологией, воспалительными процессами в брюшной полости, забрюшинной и тазовой клетчатке инфицирование происходит контактно, по лимфатическим сосудам и анастомозам, а сам паранефрит является вторичным. Обычно первыми в воспаление вовлекаются лимфоузлы, расположенные в более развитой клетчатке позади почки. Из лимфатических узлов бактерии попадают непосредственно в жировую ткань, вызывая классическую воспалительную реакцию.

Процессы альтерации способствуют экссудации внутрисосудистой жидкости и лейкоцитов в клетчатку с возникновением инфильтративного паранефрита, который при адекватной терапии зачастую является обратимым. В более тяжелых случаях происходит очаговое или тотальное гнойное абсцедирование с дальнейшим расплавлением межфасциальных перегородок и распространением воспалительного процесса. Острое воспаление завершается фазой восстановления или приобретает хроническое течение с последующим разрастанием воспалительно-измененной жировой ткани и склерозированием.

Классификация

Кроме выделения первичной и вторичной форм воспаления паранефрит классифицируют с учетом локализации, характера патологических изменений, особенностей развития клинической картины. Такой подход позволяет правильно оценить прогноз развития заболевания и выбрать оптимальную терапевтическую тактику. На основании особенностей расположения в параренальной клетчатке различают верхнее (эндодиафрагмальное), нижнее, заднее, переднее, тотальное воспаление паранефрона.

По типу патологического процесса паранефрит может быть инфильтративным, гнойным (абсцедирующим или флегмонозным), рубцово-склерозирующим (фиброзно-склеротическим или фиброзно-липоматозным). С учетом особенностей течения и симптоматики в практической урологии различают:

• Острый паранефрит. Наблюдается чаще. Характеризуется бурной клинической картиной с инфильтративными и гнойными процессами, высоким риском тяжелых осложнений с распространением в забрюшинном пространстве, возможностью хронизации процесса и развития продуктивного воспаления. При адекватном лечении подвергается обратному развитию.
• Хронический паранефрит. Встречается реже. Является исходом острого или первично хроническим. При отсутствии острой фазы обычно осложняет течение рецидивирующего калькулезного пиелонефрита или туберкулеза почек. Может быть «панцирным» (с образованием в околопочечной клетчатке массивов соединительной ткани) либо фиброзно-липоматозным.

Симптомы паранефрита

Острое первичное воспаление паранефрона обычно начинается с внезапного появления общей интоксикационной симптоматики. Температура тела повышается до 39-40° С, пациент испытывает озноб, общую слабость, потливость. Ухудшается аппетит, часто отмечается вздутие, запор. Локальная симптоматика возникает на 2-3 день заболевания. Больные с острым паранефритом жалуются на интенсивную боль в области поясницы, живота, реже — в подреберье. Болезненные ощущения усиливаются при глубоком вдохе, ходьбе, движениях. Наблюдается локальное напряжение мускулатуры в проекции пораженной почки.

Для нижнего и заднего паранефрита характерно вынужденное положение пациента с подтягиванием к животу согнутой в колене ноги на стороне поражения. Обнаруживается локальная гипертермия, пастозность тканей, покраснение кожи. Иногда позвоночник сколиотически искривляется в здоровую сторону. При достаточно редком верхнем паранефрите из-за вовлечения в процесс поддиафрагмальной клетчатки ограничивается экскурсия диафрагмы, возникает одышка и чувство нехватки воздуха. Нарастание воспаления сопровождается утяжелением состояния больного — появлением оглушенности, спутанности сознания, учащением дыхания и сердцебиения.

Острая форма вторичного паранефрита часто проявляется усугублением уже существующей клиники поражения почек, брюшных или тазовых органов с усилением болезненности в пояснице и гипертермией. При хроническом процессе патогномоничные симптомы обычно отсутствуют, единственной жалобой больных становится тупая болезненность в области почек. Возможно сдавливание проходящих рядом корешков спинномозговых нервов с возникновением боли, онемения, покалывания, ощущения ползания мурашек по коже в пояснично-крестцовой области, бедре, реже — голени. Иногда отмечается субфебрилитет.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и недостаточной терапии паранефрит обычно осложняется распространением воспаления с развитием забрюшинной флегмоны или прорывом абсцесса в брюшную, плевральную полости, малый таз, прямую кишку, мочевой пузырь, под кожу в области 12-го ребра или над гребнем подвздошной кости. У таких пациентов наблюдается перитонит, эмпиема плевры, парапроктит, параметрит, формируются почечные свищи. При гематогенной генерализации процесса возможен сепсис и инфекционно-токсический шок. Сдавление почечной паренхимы и сосудов при хронических склеротических и фиброзно-липоматозных паранефритах провоцирует развитие нефрогенной артериальной гипертензии.

Диагностика

При хроническом течении и на инфильтративном этапе острого паранефрита, когда локальная симптоматика отсутствует, постановка диагноза зачастую затруднена. Определенную роль играет физикальное обследование, позволяющее визуально определить реакцию со стороны кожи и мускулатуры, искривление позвоночного столба, пальпаторно выявить инфильтрат, особенности расположения и характер поверхности почек, положительные симптомы Пастернацкого и Израэля. Наиболее информативны для диагностики паранефрита инструментальные методы:

• Эхография. УЗИ почек дает возможность обнаружить и четко локализовать очаги гнойного расплавления, представленные гипоэхогенными или анэхогенными округлыми образованиями с четким контуром. При хроническом варианте паранефрита определяется неоднородность эхоструктуры тканей. Более точные данные удается получить во время КТ почек.
• Рентгенография. На обзорных урограммах позвоночный столб нередко сколиотически искривлен в поясничном отделе, контур поясничной мышцы возле пораженной почки отчетливо сглажен или не просматривается. В зависимости от локализации и размеров паранефрального инфильтрата почка имеет нормальный или сглаженный контур. Иногда почечная паренхима на рентгеновском снимке не визуализируется. По данным экскреторной урографии мочеточник на стороне паранефрита зачастую отклонен латерально либо медиально. При проведении исследования во время дыхания выявляется значительное ограничение или отсутствие подвижности пораженной почки. Из-за сдавливания воспалительным инфильтратом лоханки и чашечки могут выглядеть деформированными.
• Диагностическая пункция. Выполняется редко, преимущественно в случаях четко отграниченного инфильтрата. Обнаружение гноя в околопочечной жировой капсуле служит прямым подтверждением паранефрита. Полученный материал исследуется микробиологически для определения возбудителя и установления его чувствительности к антибиотикам.

По показаниям врач-нефролог назначает консультации абдоминального хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, инфекциониста, фтизиатра, онколога. Вспомогательную роль при обследовании играет рентгеноскопия, при помощи которой подтверждается ограниченная подвижность и высокое стояние диафрагмы, наличие плеврального выпота со стороны поражения. Для оценки функционального состояния почечной ткани производится нефросцинтиграфия.

В общеклиническом анализе крови обнаруживаются общевоспалительные изменения: значительное увеличение содержания лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокое СОЭ. Могут снижаться уровни эритроцитов и гемоглобина. Лейкоцитурия, бактериурия в общем анализе мочи выявляются только при первичном поражении почечной паренхимы. При тяжелом течении паранефрита возможны признаки токсического повреждения фильтрующего аппарата: микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Скопление гноя в паранефральной клетчатке и поясничной мышце слева.

Дифференциальный диагноз

Воспаление паранефрона дифференцируют с:

При тяжелых вариантах течения и отсутствии местных «почечных» симптомов в первые дни заболевания может потребоваться дифференциальная диагностика паранефрита с

гриппом

, тифом, малярией.

Лечение паранефрита

Больных с острым воспалением паранефрона рекомендуется экстренно госпитализировать в урологический стационар. При хронических вариантах паранефрита возможно догоспитальное обследование с последующим плановым амбулаторным или стационарным лечением. Выбор консервативной или оперативной тактики ведения пациента зависит от характера воспалительных изменений и формы течения заболевания:

• При остром инфильтративном паранефрите. Лечение начинается с назначения антибиотиков. Выявление грамположительной флоры служит показанием для использования полусинтетических пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов 2-3-го поколения в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Для элиминации грамотрицательных микроорганизмов рекомендованы аминогликозиды и фторхинолоны. Прием антибактериальных средств дополняют дезинтоксикационной, иммуномодулирующей и витаминотерапией.
• При остром гнойном паранефрите. Требуется хирургическая санация очага инфекции. Для удаления гноя чаще выполняют пункционное дренирование, реже — широкое вскрытие абсцесса (люмботомию). У больных с задним паранефритом возможно проведение вмешательства через межмышечный доступ. При сочетании паранефрального воспаления с пионефрозом сначала осуществляется нефростомия, а затем нефрэктомия. После операций назначают антибактериальную терапию препаратами широкого спектра с учетом типа возбудителя.
• При хроническом паранефрите. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. При отсутствии осумкованного гнойного очага и пионефроза обычно применяют антибиотики в сочетании с глюкокортикостероидами, рассасывающими, общеукрепляющими средствами, физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое вмешательство для удаления гнойника выбирается по тем же принципам, что и при остром воспалении. Сдавление почки при склерозировании клетчатки является показанием для иссечения паранефрона.

Терапию всех форм паранефрита эффективно дополняют физиопроцедуры: диатермия, УВЧ, грязевые и парафиновые аппликации, массаж, УФО. При наличии гнойно-септических осложнений с выраженным интоксикационным синдромом и нарушением почечной фильтрации рекомендовано проведение экстракорпоральной детоксикации — гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, гемодиализа.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и адекватная антибактериальная терапия позволяют купировать большинство случаев острого паранефрита на начальной инфильтративной стадии без проведения операции. Правильный выбор способа и времени выполнения хирургического вмешательства при гнойном воспалении обеспечивает быструю санацию абсцесса и сохранение почки.

Прогноз хронического паранефрита определяется состоянием почечных функций и уродинамики. Профилактика заболевания направлена на своевременное лечение урологических заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, предупреждение распространенных гнойных осложнений при абдоминальной и тазовой патологии, укрепление иммунитета.

Центр (клиника) ЭКО профессора Феськова А.М.

Заболевание представляет собой воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите, называют перинефритом. Паранефрит вызывается стафилококком, кишечной палочкой и другими видами микроорганизмов.

Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, переохлаждение и другие экзогенные факторы.

Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку, в других (при пиелонефрите) — по лимфатическим путям и гематогенно. Инфекция в паранефральную клетчатку может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при параколите, ретроперитоните, параметрите, парацистите, аппендиците, абсцессе почки, плеврите, абсцессе легкого и др.). Вторичный паранефрит встречается в 80% случаев.

В зависимости от локализации гнойно-воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие более обильного развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Паранефрит чаще бывает левосторонний. Двусторонний паранефрит встречается крайне редко.

По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки и гной устремляется в наиболее слабые места поясничной области. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуя флегмону забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную полость, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запирательное отверстие — на внутреннюю поверхность бедра. Однако такой исход может быть лишь при нераспознанном паранефрите. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.

Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, недомогания. Лишь через трое-четверо суток и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Несколько позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи и выбухание в поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.

Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического калькулезного пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо является исходом острого паранефрита. Он нередко возникает после оперативных вмешательств на почке (попадание мочи в паранефральную клетчатку), после травматических повреждений почки как следствие урогематомы. Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или фиброзно-липоматозной тканью. Почка обычно оказывается замурованной в инфильтрате, деревянистой плотности и значительной толщины, и обнажить ее во время операции удается только «острым» путем.

Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография, произведенная при вдохе и выдохе, позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки по сравнению со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойном паранефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хроническом — ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее.

В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без хирургического вмешательства.

Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую иммунологическую реактивность организма.

При гнойном паранефрите показано оперативное лечение.

Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами, а также с общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией.

При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный.

Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением вторичного длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения основного заболевания.

Причины, лечение и время обращения к врачу

Промежность — это область между гениталиями и анусом. Есть много разных возможных причин боли в этой части тела.

Боль в промежности может возникать у людей обоего пола. У мужчин промежность находится сразу за мошонкой и простирается до заднего прохода. У женщин промежность начинается от передней части вульвы и продолжается до заднего прохода.

Боль в промежности часто встречается у женщин, которые могут получить травмы во время или после родов.Скорее всего, это продлится дольше после рождения первого ребенка.

В этой статье мы обсудим возможные причины боли в промежности и способы их лечения.

Большинство женщин получают травмы промежности при рождении первого ребенка. Некоторые будут испытывать более сильный разрыв, который распространяется за пределы влагалища, глубоко в прилегающую мышцу или задний проход.

Слезы могут быть болезненными и затруднять ходьбу, пользование туалетом или выполнение других повседневных функций.Эта боль может длиться несколько недель.

Слезы могут поражать мышцы под промежностью. Более серьезные разрывы могут вызвать постоянные проблемы с мышцами, которые могут быть очень болезненными и могут повлиять на функцию мочевого пузыря или даже анального сфинктера. Некоторые женщины также испытывают боль во время секса.

Регулярные сидячие ванны, холодные компрессы и обезболивающие могут облегчить боль. Женщине следует обратиться к врачу, если слезы появляются с признаками инфекции, такими как:

• сильная боль
• неприятный запах от слезы
• лихорадка
• сочится из слезы

После заживления слезы некоторые женщины используют физиотерапию тазового дна для купирования хронической боли.

Эпизиотомия — это процедура, при которой врачи делают небольшой разрез в промежности, чтобы расширить отверстие влагалища во время родов.

Эта процедура все еще довольно распространена во время родов. Однако все большее число экспертов рекомендуют не использовать рутинную эпизиотомию, поскольку некоторые исследования показывают, что они могут увеличить риск недержания мочи и тазовой боли.

Боль, возникающая при эпизиотомии, аналогична боли при разрыве промежности. Тяжесть симптомов и время заживления будут различаться у женщин в зависимости от типа разрыва или эпизиотомии.

Сидячие ванны, обезболивающие спреи и безрецептурные обезболивающие могут принести краткосрочное облегчение. Лечебная физкультура тазового дна полезна для лечения симптомов в долгосрочной перспективе. В некоторых случаях эпизиотомия может повредить окружающие области и может потребовать хирургического вмешательства.

Поделиться на PinterestЛекарства, снимающие боль, могут помочь в лечении царапин или порезов на промежности.

И мужчины, и женщины могут получить другие травмы промежности.

Травма, например, в результате падения или нападения, может повредить мышцы или кожу промежности.Некоторые состояния здоровья, включая диабет, могут вызывать повреждение нервов в промежности.

Правильное лечение в домашних условиях будет зависеть от травмы. Нервная боль часто требует лечения у врача, но некоторые царапины или порезы улучшатся с помощью сидячих ванн и обезболивающих. Независимо от причины, всегда лучше обратиться к врачу по поводу травм промежности.

Мышцы тазового дна располагаются в нижней части таза и поддерживают органы таза, такие как мочевой пузырь.

Дисфункция тазового дна может возникать, когда мышцы становятся слишком напряженными, вызывая боль и напряжение. Кроме того, мышцы могут стать слишком слабыми, что приведет к недержанию мочевого пузыря. Дисфункция тазового дна также может повлиять на способность человека опорожняться.

Дисфункция тазового дна может развиться у любого человека, но это особенно часто встречается во время или после беременности, а также у людей с историей травм — например, в результате эпизиотомии — промежности. Многие люди с дисфункцией тазового дна испытывают боль в области таза, особенно в промежности.

Хотя упражнения для тазового дна полезны, правильные упражнения зависят от типа дисфункции. Важно проконсультироваться с врачом или физиотерапевтом, чтобы определить наиболее эффективные упражнения.

Названная боль — это боль, которая начинается где-то в другом месте тела и распространяется в промежность. Аппендицит, колит и некоторые другие желудочно-кишечные заболевания могут вызывать отраженную боль в промежности.

Воспаление простаты, называемое простатитом, может вызывать боль в промежности.Воспаление может возникнуть внезапно из-за инфекции или травмы, а в некоторых случаях может быть длительным.

Теплые компрессы или сидячие ванны могут помочь при боли, но эти домашние средства не устранят первопричину. В случаях, когда причиной простатита является бактериальная инфекция, врач, скорее всего, назначит курс антибиотиков.

Другие проблемы с простатой могут вызывать симптомы, похожие на симптомы простатита. Поэтому человеку следует обратиться к врачу, если во время мочеиспускания или секса возникает боль в промежности.

Инфекции могут вызывать отек и боль в области промежности.

Инфекционная киста или абсцесс в анусе или другом месте промежности может опухать и становиться очень болезненным. Если участок выглядит красным и опухшим или на промежности имеется болезненная киста, это может быть признаком инфекции.

Теплые компрессы и обезболивающие могут облегчить боль. Может потребоваться лечение определенных инфекций антибиотиками, отпускаемыми по рецепту. При некоторых абсцессах может потребоваться разрез и дренирование, а инфицированная киста может быть удалена хирургическим путем.

Геморрой — это увеличенные кровеносные сосуды заднего прохода. Внутренний геморрой иногда вызывает кровотечение при дефекации. Наружный геморрой может кровоточить, чесаться или вызывать боль.

Некоторые геморроидальные узлы давят на промежность. Это давление может вызвать боль в промежности, которая может отдавать в прямую кишку. Боль может усиливаться во время или сразу после дефекации.

Для удаления тяжелого геморроя может потребоваться операция.

В менее тяжелых случаях люди могут использовать салфетки от геморроя, чтобы успокоить кожу и сохранить чистоту.Использование крема от геморроя или замачивание этого участка в сидячей ванне после каждого испражнения также может облегчить симптомы. Диета с высоким содержанием клетчатки и питье большого количества воды может помочь предотвратить запоры и напряжение, которые являются частыми причинами увеличения геморроя.

Половой нерв находится в тазу. Он может воспалиться или застрять, часто из-за другой травмы. Если это происходит, это может вызвать нервную боль, которая может затрагивать промежность. Боль может появиться внезапно или постепенно развиваться в течение многих недель или месяцев.

Массаж и прием болеутоляющих могут временно облегчить состояние. Однако людям с этим заболеванием следует обратиться к врачу.

Поделиться на Pinterest Человеку следует поговорить со своим врачом, если он испытывает сильную боль в промежности.

Некоторые причины боли в промежности, такие как легкие травмы или слезы во время родов, исчезнут сами по себе.

При сильной боли в промежности важно обратиться к врачу. Большинство случаев поддается лечению при правильном уходе.

В некоторых случаях врач может направить человека с болью в промежности к физиотерапевту для выполнения упражнений по укреплению тазового дна.

Боль в промежности может быть интенсивной и затруднять повседневную деятельность. Существует множество возможных причин боли, большинство из которых легко поддаются лечению и не вызывают долговременных повреждений. Важно не игнорировать боль и обратиться к врачу для диагностики и лечения.

Разрыв промежности, эпизиотомия и восстановление рубцов: PT может помочь!

Разрыв промежности и эпизиотомия (разрез промежности, сделанный вашим врачом) — частое явление при естественных родах.Фактически, сообщается, что до 85% женщин в той или иной степени получают травму промежности во время родов через естественные родовые пути (1-3). Естественная реакция организма — образование рубца на месте разрыва тканей. Иногда эта рубцовая ткань может стать ослабленной, ограниченной или болезненной, что приведет к недержанию мочи и / или кала, болезненным или неотложным испражнениям или болезненному сексу. К счастью, реабилитация тазового дна доступна и эффективна, чтобы помочь вам оправиться от разрыва промежности и вернуться к интимной близости и комфортным упражнениям с полным контролем над мочевым пузырем и кишечником.

Классификация разрывов промежности

Медицинская система оценивает степень основания слезы по глубине повреждения тканей. В таблице ниже приведены определения спонтанных разрывов промежности (3). Обратите внимание: эпизиотомия по определению — это разрыв 2-й степени, однако иногда во время родов возникает дополнительный разрыв. Спросите своего врача, какой степени вы испытали.

Степень	Травма ткани
Первый	Травма только кожи
Второй	Травма мышц промежности, но не анального сфинктера
Третий	Травма мышц промежности и наружного анального сфинктера (ВАС)
Четвертый	Травма мышц промежности, ШАЛ и внутреннего анального сфинктера

Уход за шрамом

Неделя 1: Начальная фаза заживления: Воспалительная фаза

Организм упорно трудится, чтобы начать заживление, а иммунная система активируется, чтобы бороться с любыми инфекциями.Промежность может быть красной, опухшей, болезненной или даже болезненной.

Лечение:

(рис)

• Отдых: Найдите время, чтобы развлечься с ребенком, спите, когда можете, как сон, так как отдых очень помогает укрепить иммунную систему и ускорить заживление ран
• Лед / компресс: Холодные компрессы на область влагалища помогают уменьшить боль и воспаление. Есть много вариантов обледенения промежности, которые вы можете найти в Интернете.Вот несколько вещей, которые понравились нашим мамам:
• Поднять: Лягте и отдохните, подняв ступни над сердцем, чтобы улучшить кровообращение и снизить давление на промежность.

Упражнения: для улучшения кровообращения и помощи в исцелении

• Дыхательные упражнения : Мягкое диафрагмальное дыхание способствует расслаблению, ROM, кровообращению и координации тканей. Попробуйте по 5 минут два раза в день или несколько вдохов каждый раз, когда кормите ребенка.
• Ходьба: мягкая прогулка 5-10 минут в день — пусть кто-нибудь носит ребенка, когда опция
• Насосы для лодыжек и круговые движения: Лягте с поднятыми ступнями и обведите лодыжки по часовой стрелке и против часовой стрелки, а затем укажите и согните лодыжку 20-30 раз несколько раз в день

Неделя 2-4: Фаза пролиферации: закрытие ткани и сокращение раны

Ткани закрываются, и вокруг разрыва / пореза формируются новые кровеносные сосуды, однако ткань не вернулась к нормальной прочности или гибкости.

Лечение:

• Продолжить с РИСОМ: при боли, воспалении или покраснении
• Продолжайте диафрагмальное дыхание: для улучшения кровообращения и движения тканей
• Аэробные упражнения : ежедневная ходьба — отличная форма легких аэробных упражнений для улучшения кровообращения для заживления тканей с низким воздействием на промежность

от 3 недель до 2 лет: фаза созревания

Во время этой фазы заживления ткань ремоделируется, образуя шрам, восстанавливая силу и гибкость. Это прекрасное время для начала физиотерапии!

Лечение:

• Следуйте приведенным выше рекомендациям при боли и отеках, кровообращении и аэробных упражнениях
• Проконсультируйтесь с физиотерапевтом, чтобы начать упражнения, укрепление таза и нервно-мышечную переподготовку для решения проблемы недержания мочи или кала и / или неотложной помощи
• Начать массаж шрамов промежности, чтобы избежать болезненного полового акта и уменьшить боль

Самостоятельный массаж шрамов промежности:

• Найдите промежность: это область между влагалищем и анусом.Используйте зеркало, если вы не уверены в своей анатомии.
• Посоветуйтесь со своим врачом или физиотерапевтом, чтобы убедиться, что рана закрыта, зажила и готова к мобилизации тканей.
• Вымойте руки перед мобилизацией шрамов, чтобы предотвратить инфекцию.
• Используйте смазку и прикладывайте умеренное давление в пределах вашего допуска.
• Сядьте в удобное положение, лежа на спине с опорой на голову и ноги.

Растяжение из стороны в сторону

Слегка надавите и помассируйте область шрама и промежности в направлении из стороны в сторону.

Растяжка вверх и вниз

Слегка надавите и помассируйте шрам и промежность вверх / вниз.

Подметальные

Поместите большой палец у входа во влагалище и сделайте U-образную форму, чтобы аккуратно растянуть мышцы и рубец.

Прокатка рубцов

Поместите большой палец во влагалище, а указательный палец на шрам снаружи и массируйте шрам круговыми движениями между пальцами, как если бы вы натирали жемчужину.

Продолжительность: Начните с легкого массажа в течение 5 минут через день в пределах вашей переносимости.Если это слишком много, уменьшайте количество до каждые 2-3 дня, и, если чувствуете себя комфортно, вы можете ежедневно массировать шрам.

После массажа: Если ваш терапевт порекомендует расширители, вы можете перейти к растяжке расширителя или вы можете использовать лед в течение 5-10 минут, чтобы уменьшить боль или воспаление.

Альтернатива вибрации: Для массажа рубца можно использовать небольшой вибратор, чтобы уменьшить боль, уменьшить чувствительность рубца и улучшить кровообращение в этой области. Спросите своего терапевта, может ли вам помочь вибратор.

Когда обращаться за профессиональной помощью:

Carolina Pelvic Health Center, Inc. предлагает бесплатное посещение послеродового отделения для всех наших беременных мам, которые обращаются к нам во время беременности. Мы рекомендуем посещать физиотерапию на этапе созревания вашего заживления, уже через 4-6 недель после родов. Помните, что физиотерапия тазового дна может принести пользу даже спустя годы после родов. Начать переподготовку тазового дна никогда не поздно! Позвоните нам, чтобы узнать больше о том, как физиотерапия может помочь вам оправиться от родов и вернуть вам удовольствие от общения с растущей семьей.

Позвоните нам для бесплатной консультации по телефону @ 919.571.9912

Посетите нас в Интернете, чтобы узнать больше о нашей практике и о том, как физиотерапия может вам помочь.

Боль в промежности — обзор

Клинические характеристики

Пациенты с невралгией половых органов обычно жалуются на боль в промежности и прямой кишке, часто описывая ощущение инородного тела, как будто они постоянно сидят на каком-то предмете. ^{21 , 22} Причем боль может носить односторонний или двусторонний характер.У них также могут быть симптомы в урогенитальной или анальной областях, в зависимости от того, где по ходу таза поражен нерв. У женщин эти области включают вульву, влагалище, клитор и половые губы. У мужчин могут быть поражены головка полового члена и мошонка (за исключением яичек). ^{22 , 23}

Невропатии обычно описываются как ощущение жжения с сопутствующим онемением или чувством тяжести. ^{22 , 23} Боль также может проявляться острыми или ноющими чертами.Периферическая и центральная сенсибилизация, проявляющаяся в повышенной чувствительности к болевым раздражителям (гипералгезия) или боли при неболезненных раздражителях (аллодиния), обычны среди пациентов. ^{24 , 25} Боль часто вызывается движением и сидением, особенно при вождении или использовании велосипеда. Пациенты могут сообщать об облегчении, когда они стоят и сидят на унитазе или подушке для пончиков, что обеспечивает облегчение за счет снижения давления, оказываемого на седалищные бугорки. По мере прогрессирования заболевания у пациентов может развиваться постоянная хроническая боль, которая присутствует также в положении стоя. ^{22 , 26} У небольшого процента пациентов могут также проявляться расплывчатые симптомы нейропатической боли в задней части бедра и нижней части живота, которые не входят в область распространения полового нерва. Боль в этих регионах обычно возникает из-за мышечных спазмов или отраженной соматической боли ^{2 , 5 , 8 , 15 , 22} .

Пациенты могут иметь дизурию, дисхезию, диспареунию и боль при эякуляции. ^{8 , 23 , 24} Некоторые пациенты могут испытывать синдром беспокойных половых органов, вызывающий стойкое болезненное сексуальное возбуждение. ^{21 , 23} У пациентов также может развиться недержание кала из-за снижения тонуса сфинктера. Были отмечены частое мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию, которые могут отражать симптомы интерстициального цистита. ^{8 , 23 , 24}

Вульвит | Johns Hopkins Medicine

Вульвит — это воспаление вульвы.Это мягкие складки кожи вне влагалища. Это симптом, который может быть результатом целого ряда заболеваний. Это могут быть инфекции, травмы, аллергия или раздражители. Поскольку найти точную причину может быть непросто, диагностика и лечение этого состояния могут быть трудными.

Что вызывает вульвит?

Вульвит может быть вызван одной или несколькими из следующих причин:

• Туалетная бумага с отдушкой или красителем
• Мыло или пена для ванн с духами
• Шампуни и кондиционеры для волос
• Моющие средства для стирки
• Спреи, дезодоранты и порошки вагинальные
• Спермициды
• Спринцевание
• Гидромассажная ванна и вода бассейна
• Нижнее белье из синтетического материала без хлопковой промежности
• Трение о сиденье велосипеда
• Продолжительное ношение мокрого купального костюма
• Верховая езда
• Инфекции, такие как лобковые вши или клещи (чесотка)

Кто подвержен риску вульвита?

У любой женщины с определенной аллергией, чувствительностью, инфекциями или заболеваниями может развиться вульвит.У женщин это может развиться до полового созревания и после менопаузы. Это может быть связано с падением уровня эстрогена.

Каковы симптомы вульвита?

Каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Покраснение и припухлость половых губ и других частей вульвы
• Сильный зуд
• Прозрачные блистеры, наполненные жидкостью
• Болезненные, чешуйчатые, толстые или белые пятна на вульве

Симптомы вульвита могут выглядеть как другие заболевания или проблемы со здоровьем.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется вульвит?

Наряду с полным анамнезом, физическим и тазовым осмотром, другие тесты могут включать:

• Анализы крови
• Анализы мочи
• Тесты на венерические заболевания (ЗППП)
• Пап-тест. Этот тест включает микроскопическое исследование клеток, собранных из шейки матки. Он используется для выявления изменений, которые могут быть раком или могут привести к раку.Он также показывает другие состояния, такие как инфекция или воспаление.

Как лечится вульвит?

Специфическое лечение вульвита обсуждается с вашим лечащим врачом на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
• Причина заболевания
• Тип и тяжесть симптомов
• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
• Ожидания по течению болезни
• Ваше мнение или предпочтение

Лечение может включать:

• Меры самопомощи (например, избегание раздражителей)
• Сидячие ванны с успокаивающими составами (для снятия зуда)
• Кремы с кортизоном
• Крем с эстрогеном

Ключевые моменты

Вульвит — это воспаление вульвы.Это не состояние, а симптом с множеством возможных причин. Он может развиться у любой женщины с определенной аллергией, чувствительностью, инфекциями или заболеваниями.

• Симптомы могут включать:
  • Покраснение и припухлость половых губ и других частей вульвы
  • Сильный зуд
  • Прозрачные блистеры, наполненные жидкостью
  • Болезненные, чешуйчатые, толстые или белые пятна на вульве
• Лечение может включать:
  • Меры самопомощи
  • Сидячие ванны с успокаивающими составами
  • Кремы с кортизоном
  • Крем с эстрогеном

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Перелом промежностной раны

Обзор разрыва промежностной раны и чего ожидать

Что это?

После родов вам, возможно, наложили швы для восстановления разрывов промежности или вам сделали эпизиотомию.

Швы редко просто расстегиваются.

Тем не менее, иногда инфекция или давление на швы из-за кровотечения под ними может вызвать разрушение швов, в результате чего останется открытая или зияющая рана.

Это называется расхождением или разрывом раны промежности.

Как мне узнать, случилось ли это со мной?

Разрушение раны может вызвать усиление боли, новое кровотечение или гнойные выделения. Вы также можете почувствовать недомогание.

Иногда женщины замечают, что какой-то шовный материал отходит вскоре после рождения ребенка, или могут сами увидеть, что рана открылась.

Что с этим можно сделать?

Если вы обеспокоены проблемой наложения швов, обратитесь к врачу. Они осмотрят ваши швы и найдут признаки инфекции.

Они могут взять мазок из промежности, чтобы попытаться выяснить, что вызывает инфекцию.

Большинству женщин будет дан короткий курс антибиотиков и рекомендовано обезболивающее.

Противовоспалительное обезболивающее, такое как ибупрофен, может помочь и безопасно при грудном вскармливании.

Если вы плохо себя чувствуете из-за инфекции, вам может потребоваться госпитализация для внутривенного введения антибиотиков.

Будет ли зашита рана?

Если есть инфекция, рана не зашивается. Это потому, что он может улавливать инфекцию внутри, а инфицированные ткани могут плохо срастаться.

Если инфекции нет или инфекция была вылечена, рану можно повторно зашить в операционной.

Вам сообщат, какой вариант лучше всего подходит для вас.

Чего ожидать, когда он заживает?

Новая ткань будет расти, и она постепенно заполняет зазор в месте наложения швов.

Этот процесс варьируется у женщин и зависит от того, где находится рана, насколько глубокая щель и как долго присутствовала инфекция.

Новая ткань может выглядеть красной и может немного кровоточить.

Обычно, когда процесс заживления завершается, на короткое время остается красный шрам. Со временем он исчезнет, ​​как любой шрам на коже.

Зашитые раны заживают немного быстрее, но есть небольшой риск повторного инфицирования.

Что я могу сделать, чтобы помочь заживлению?

Поддержание чистоты и сухости в помещении поможет. Сначала мойте только водой.

После мытья постарайтесь не тереть участок полотенцем, а дайте ему высохнуть естественным путем.

Не наносите на рану гели для душа, а также другие кремы или масла.

Регулярно меняйте гигиенические прокладки.

После того, как кровотечение или выделения прекратятся, может быть полезно снять нижнее белье на ночь, чтобы дать возможность циркулировать воздуху.

Будет ли это вызывать у меня проблемы в будущем?

Большинство женщин, переживших разрушение раны, больше не испытывают проблем.

После того, как рана зажила, она больше не будет разрушаться от упражнений или секса.

Однако, если у вас возникнут какие-либо проблемы или вы обеспокоены, вам следует обратиться к своему лечащему врачу.

Грануляционная ткань

При любой ране промежности иногда может произойти «чрезмерное заживление». Это приводит к появлению красных пятен на ткани, называемой «грануляционной тканью».

Это может вызывать дискомфорт или продолжать вызывать кровотечение.

Иногда его можно спутать с новой инфекцией, но с помощью антибиотиков она не решается.

Грануляционная ткань обычно оседает сама по себе и не требует никакого лечения.

Грануляцию ткани иногда можно лечить в клинике промежности или гинекологии с помощью безболезненной процедуры с использованием нитрата серебра.

В редких случаях он сохраняется и может нуждаться в хирургическом удалении.

Если вам нужно лечение, ваш лечащий врач объяснит, что вам подходит.

Произойдет ли это в будущих родах?

Один раз переживал разрушение раны, что не увеличивает вероятность его возникновения при последующих родах через естественные родовые пути.

Если у вас есть какие-либо опасения по поводу будущих беременностей, обсудите их со своим лечащим врачом, чтобы вы могли составить удобный для вас план родов.

Терапия для лечения разрывов промежности при родах и послеродовой боли

Ручные манипуляции с тазовым дном с помощью низкоуровневого лазера могут быть очень эффективными у некоторых пациентов с послеродовой болью, как описано в этом исследовании.

Роды — это событие в жизни женщины, которое меняет жизнь.Начало материнства представляет собой уникальный набор физических, эмоциональных и психологических проблем. Послеродовая фаза может стать еще более сложной, когда молодая мать переживает травму промежности или половых путей в результате родов. Гинекологическая боль накладывает физические ограничения на роженицу, делая уход за ребенком, сидение, ходьбу и другие повседневные действия (ADL) чрезвычайно трудными и болезненными.

Разрывы промежности в результате родовой травмы — обычное явление при спонтанных вагинальных родах. ¹ Исследования показали, что до 85% всех женщин будут испытывать разрывы промежности во время родов. ¹ Разрывы промежности определяются и классифицируются в зависимости от структур, которые были разорваны или повреждены. Система классификации (см. Таблицу 1) была впервые описана Султаном ² и принята Международной консультацией по недержанию и Королевским колледжем акушеров и гинекологов в 2007 году. ³

Самые частые рваные раны при самопроизвольных родах — это разрывы первой и второй степени. ¹ Факторы риска травмы половых путей и разрывов промежности включают роды с помощью щипцов, вес ребенка более 4000 г, дистоцию плеча, неправильное предлежание ребенка, длительный второй период родов, толчки Вальсальвы и матери старшего возраста. ^4-9 Слезы третьей и четвертой степени встречаются не так часто, но связаны с эпизиотомией. ¹ Факторы риска разрывов промежности третьей и четвертой степени включают низкое приседание при рождении, вакуум-экстракцию, медианную эпизиотомию и увеличение окситоцина. ¹⁰

Разрывы промежности являются не только основным источником боли для молодых матерей, но они также связаны с повышенным риском инфекции, диспареунией, недержанием мочи, недержанием кала, метеоризмом из анального канала, рубцовой тканью, спаечными образованиями таза, отеком и синяками промежности и т. Д. возможное повреждение полового нерва. ^11,12 В клинической практике мы обнаруживаем, что женщины, перенесшие гинекологическую травму во время родов, также сообщают о трудностях при длительном сидении во время кормления грудью, боли при ходьбе, боли при смене положения и неспособности носить определенные типы одежды.

В зависимости от тяжести разрыва может потребоваться наложение швов на промежность, чтобы способствовать нормальному заживлению и функционированию тканей. ^13,14 В то время как разрывы первой степени могут быть зашиты или оставлены для заживления самостоятельно, более серьезные разрывы обычно требуют наложения швов. ¹³ После разрыва и заживления в мышцах промежности и тазового дна образуются рубцовая ткань и спайки. Хотя шрамы и спайки являются нормальной частью процесса заживления, они могут препятствовать нормальной силе, гибкости и функционированию мышц тазового дна.Чтобы восстановить контроль над мочеиспусканием, дефекацией и сексуальной функцией, у молодых матерей необходимо нормализовать образовавшуюся рубцовую ткань промежности и силу мышц тазового дна. ¹⁵

Терапевтические методы

Физиотерапевты, прошедшие подготовку по вопросам женского здоровья и послеродового ухода, используют множество методов мануальной терапии, чтобы помочь женщинам вернуться к безболезненному образу жизни после родов. Физиотерапевты женского здоровья включают интравагинальное и интраректальное растяжение мышц тазового дна, массаж мягких тканей, мобилизацию рубцов, снятие триггерных точек, миофасциальное расслабление и укрепление мышц тазового дна.

Такие методы, как ультразвук и чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), обычно используются в физиотерапии для лечения рубцовой, промежностной и мышечной боли. ¹⁶ Однако новое исследование показало, что в дополнение к традиционным методам низкоуровневая лазерная терапия (НИЛИ) может играть важную роль в реабилитации послеродовых женщин с рубцовой болью, травмами мягких тканей, миофасциальной болью, триггерами и тендинит.

LLLT — это прямое воздействие инфракрасного света на поврежденную ткань, создающее эффект фотостимуляции в клетке.Излучаемый свет стимулирует митохондрии клетки становиться более активными и производить больше энергии в форме аденозинтрифосфата (АТФ). Это увеличение АТФ затем используется для облегчения метаболических процессов синтеза ДНК и РНК, синтеза ферментов и синтеза других продуктов, необходимых для восстановления баланса и гомеостаза в поврежденной клетке. Увеличение производства энергии АТФ позволяет клеткам и тканям регенерировать, восстанавливать и размножаться. Болевые и заживляющие свойства LLLT перечислены в таблице 2. ^17-23

Энергия, исходящая из лазера, создает уникальные возможности для исцеления тканей. Лечение пациентов низкоуровневой лазерной световой энергией добавляет энергии и жизнеспособности целевым травмированным тканям, тем самым раскрывая их лечебный потенциал.

В следующем тематическом исследовании использовался лазер ML830 от MicroLight Corporation (имеющий три диода галлий-алюминий-арсенид, приводимые в действие мощностью 30 милливатт), который вырабатывал комбинированную выходную энергию в 3 джоуля энергии за 33 секунды времени лечения и мог для достижения глубины ткани до 5 сантиметров без выделения тепла. ²⁴ Этот лазер называют «холодным лазером», поскольку он не производит тепла в обрабатываемой ткани. Это свойство позволяет использовать лазер непосредственно на поврежденных и поврежденных тканях, таких как шрамы, раны и металлические пластины. Поскольку НИЛИ имеет минимальные побочные эффекты, это идеальный метод для женщин, которые не являются кандидатами на прием обезболивающих, например женщин, кормящих грудью.

Лазер

LLLT недавно был упомянут в литературе для лечения рубцовой ткани. Исследования De Paiva и др. Продемонстрировали, что рубцы, обработанные НИЛИ, были более податливыми, имели на 50% более низкие оценки боли и меньшую толщину рубцов по сравнению с контрольной группой. ²⁵

В следующем отчете описывается успешное физиотерапевтическое лечение пациента после хирургического восстановления разрыва промежности четвертой степени. Цель этого тематического исследования — продемонстрировать эффективность консервативного подхода к лечению в сочетании с НИЛИ для лечения тазовой боли после разрывов промежности во время родов у послеродовых пациентов. Подход к лечению, описанный в этой статье, был разработан ведущим автором.

Пример использования

История пациента / клиента

Пациентка была 33-летней латиноамериканской женщиной, которая обратилась в статус после сфинктеропластики (восстановление анального сфинктера) после рождения первого ребенка.Во время родов с опорой на корточки у пациента произошел разрыв промежности четвертой степени. Лечащая акушерка выполнила первичную пластику промежности.

Через десять дней после первичного ремонта пациенту потребовался вторичный ремонт, выполненный акушером / гинекологом. В течение нескольких месяцев после ревизии пациент сообщал о 1-3 случаях недержания кала в день. Для решения проблемы недержания кала пациентке через 20 месяцев после родов была сделана сфинктеропластика.

Пациент был женат, у него не было детей и не было значительной истории болезни. До родов пациентка работала актрисой и моделью. Основная жалоба пациента во время первоначальной оценки заключалась в боли в прямой кишке 10/10 по вербальной шкале оценки боли от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли вообще, а 10 означает наихудшую возможную боль. ²⁶ Пациент также сообщил о двусторонней боли в бедре (боль у 8 из 10).

Что касается функциональных ограничений, пациентка сообщила о боли в области таза и бедра при сидении более 20 минут, ходьбе, гинекологической помощи, личной гигиене, уходе за детьми, кормлении грудью, дефекации и ношении тесной одежды, включая нижнее белье.Невозможность носить тесную одежду отрицательно сказывалась на способности пациента работать моделью. Помимо боли и затруднений при дефекации, пациентка описала неполное опорожнение кишечника. На вопрос о симптомах мочеиспускания пациентка сообщала об 1-2 эпизодах недержания мочи с кашлем и чиханием в день.

Пациенту было предложено описать три цели физиотерапевтического лечения. Пациентка хотела увеличить силу мышц тазового дна, испражняться без боли и добиться безболезненного сидения, соблюдения личной гигиены, ухода за собой и выполнения обязанностей по уходу за ребенком.

В соответствии с руководством APTA по практике физиотерапевта, ²⁷ , был проведен обзор систем. При общем обследовании покровной, сердечно-сосудистой / легочной, опорно-двигательной и неврологической систем не выявлено никаких особенностей. После проверки системы был проведен ряд тестов и мероприятий. Сначала была оценена опорно-двигательная система, чтобы исключить ортопедическую дисфункцию в пояснично-тазовой области. Оценка осанки пациента выявила плохую осанку при сидении, при которой пациент сидел с чрезмерным наклоном таза назад.В положении стоя пациентка продемонстрировала улучшение осанки с уменьшением наклона таза кзади. Затем были получены измерения диапазона движения (ROM) для поясничного отдела позвоночника (см. Таблицу 3). В положении стоя статическое равновесие пациента также проверялось и было установлено, что оно находится в пределах нормы (60 секунд в стойке на одной ноге с обеих сторон). Затем пациента попросили сесть на подставку для лечения. При осмотре крестцового ряда обнаружен перекрут крестца слева направо. Вращение бедра ROM и ручное мышечное тестирование вращения бедра также измерялись в положении сидя (см. Таблицы 3 и 4).

Затем пациента попросили лечь на спину на стол для осмотра. Наблюдение за дыханием пациента выявило паттерн дыхания в верхней части грудной клетки. После указания диафрагмального дыхания пациентка продемонстрировала трудности с координацией дыхания. Тестирование нервного напряжения показало отрицательный результат двустороннего подъема прямых ног. Тестирование длины мышцы показало двустороннее укорочение грушевидной мышцы и двусторонний положительный тест Обера на контрактуру подвздошно-большеберцовой ленты. ²⁸ Пальпация поясничной мышцы выявила болезненность с обеих сторон, с минимальной болезненностью справа и умеренной болезненностью слева.Болезненность обнаружена также при пальпации двусторонних мышц грушевидной мышцы.

После оценки опорно-двигательного аппарата пациент дал письменное и устное согласие на обследование мышц внешнего и внутреннего тазового дна. Согласно руководству APTA по практике физиотерапевта, дисфункция мышц тазового дна относится к скелетно-мышечному паттерну C: нарушение работоспособности мышц. ²⁷ Пациентке объяснили всю процедуру физического осмотра до того, как она подписала форму согласия.

Больного положили на крючок и накрыли простыней. При внешнем осмотре промежности выявлен рубец промежности и отсутствие тела промежности. Также была отмечена асимметрия влагалищного входа, вторичная по отношению к рубцовой ткани промежности. Затем пациента попросили сократить мышцы тазового дна, пока физиотерапевт наблюдал за движением промежности. При правильном выполнении сокращение мышц тазового дна должно приводить к вентральным и краниальным движениям промежности. ²⁹ Пациент смог выполнить сокращение тазового дна, так как наблюдался подъем промежности. Затем пациента попросили расслабить мышцы тазового дна, пока терапевт снова наблюдал за промежностью. Когда его попросили расслабить мышцы, пациент продемонстрировал трудности с возвращением промежности в исходное положение. Произвольное расслабление мышц тазового дна может быть документально подтверждено отсутствием, частичным или полным. ²⁹ Пациент, описанный в этом случае, поступил с частичным добровольным освобождением.Сложность расслабления или расслабления мышц тазового дна часто указывает на спазм этих мышц. ³⁰

Пациенту было предложено кашлять, в то время как промежность наблюдалась на предмет выпуклости или подъема. У пациента наблюдались подъемные сокращения с кашлем, что указывало на нормальную координацию мышц тазового дна с повышенным внутрибрюшным давлением. ³⁰ Согласно Messelink et al, ²⁹ , промежность не должна двигаться вниз при кашле.Затем пациента попросили целенаправленно сокращать мышцы тазового дна и удерживать сокращение во время кашля. Эту задачу обычно называют умением проявлять «ловкость». ³⁰ Было показано, что способность выполнять «умение» коррелирует с уменьшением эпизодов стрессового недержания мочи у женщин. ^30,31 Пациент не смог проявить «сноровку».

После осмотра промежности была проведена пальпация мышц тазового дна.Пальпация пальцами используется для оценки мышц тазового дна и окружающих областей в состоянии покоя, во время сокращения и во время расслабления. ²⁹ Пальпация пальцем также используется для определения боли, поскольку давление пальцем может воспроизвести или усилить боль пациента. ²⁹ Наружная пальпация промежности, анального края и наружного анального сфинктера вызвала боль, оцененную на 8 баллов из 10. Подвижность рубцовой ткани может быть классифицирована как выраженная гипомобильность, умеренная гипомобильность или нормальная подвижность.Манипуляции с рубцовой тканью промежности выявили сильную гипомобильность и боль с оценкой 8/10.

Внутренняя пальпация мышц тазового дна может выполняться интравагинально или интраректально. ³⁰ Мышцы пальпируются по окружности пальцем в перчатке со смазкой. ²⁹ Мышцы тазового дна можно разделить на три слоя, каждый из которых расположен все глубже во влагалище или прямой кишке. Используя указательный палец в качестве ориентира для определения глубины, первый слой соответствует первому суставу, второй слой соответствует второму суставу, а более глубокий слой соответствует третьему суставу (см. Таблицу 5 и Рисунок 1). ^32,33

Из-за того, что в анамнезе пациента имелась травма анального сфинктера, физиотерапевт решил провести пальпацию интра-ректально, чтобы наиболее точно оценить нарушения у пациента. Пациент был помещен в левое положение для внутренней оценки. При пальпации мышц тазового дна пациент сообщил о боли 6/10 справа и 7-8 / 10 слева во всех трех слоях мышц.

Затем пациента попросили максимально сократить мышцы тазового дна напротив пальца, на который физиотерапевт осматривал.Модифицированная Оксфордская шкала оценки Лэйкока использовалась для оценки силы сжатия. ³⁰ Сила мышц тазового дна пациента была оценена как 2/5 (см. Таблицу 6). Это приравнивается к слабому сокращению без заметного подъема или сжатия. ³⁰

Затем мышцы были дополнительно протестированы с использованием шкалы Laycock PERFECT. ^34,35 Весы имеют четыре задокументированных компонента: мощность, выносливость, повторения и быстрые сокращения. Последние три буквы обозначают слова «каждые», «сокращение», «рассчитанные по времени».Между каждым из компонентов теста дается две минуты отдыха.

Рис. 1. Медиальный / боковой вид мышц тазового дна (источник: Netter Images. Используется с разрешения).

Компонент мощности представляет собой максимальное произвольное сокращение (MVC) и оценивается от 0 до 5 в соответствии с Модифицированной Оксфордской шкалой оценки Лэйкока. ^34,35 Как описано ранее, пациентка получила 2 балла по MVC. Выносливость представляет собой время (до 10 секунд), в течение которого MVC может быть выдержан.Пациентка смогла удерживать MVC в течение 3 секунд. Повторение относится к количеству повторений, которые пациент может выполнить с исходным значением MVC и временем выносливости. Пациент смог выполнить 10 повторений сокращений мышц тазового дна с максимальной силой 2/5 в течение 3 секунд каждое (см. Таблицу 6). Следовательно, ее компонент повторения был оценен как 10. ^34,35 Быстрые сокращения обозначают количество односекундных сокращений, которые пациент может выполнить с первоначально записанной мощностью. ^34,35 В нашем случае быстрые сокращения значительно усилили боль пациента, и тест был прекращен.

Дополнительные исследования тазового дна включают электромиографию (ЭМГ) с поверхностными или игольчатыми электродами. ²⁹ Нашего пациента обследовали с использованием поверхностных электродов и устройства биологической обратной связи Pathway MR-20. Исходный уровень покоя пациента составлял 15-20 микровольт, что, согласно клиническому опыту авторов, коррелирует с гипертонусом и спазмами мышц тазового дна.

Диагноз

Пациентка была направлена ​​акушером-гинекологом на физиотерапию для лечения слабости мышц тазового дна после разрыва промежности четвертой степени и трех последующих операций по восстановлению промежности. Диагноз физиотерапии был «Практика C: нарушение мышечной деятельности». ²⁸ Во время первоначальной оценки были обнаружены следующие нарушения: снижение мышечной выносливости, снижение мышечной силы, уменьшение длины мышц двухсторонних бедер, серьезное ограничение перинеального рубца и снижение способности произвольно расслаблять мышцы тазового дна.

Стратегия физиотерапии для этого пациента состояла из следующих клинических и функциональных целей:

Клинические цели

• Увеличьте силу мышц тазового дна до 4/5, чтобы уменьшить фекальное недержание и стрессовое недержание мочи с помощью ADL и во время ухода за детьми.
• Увеличьте выносливость мышц тазового дна до 10 секунд, чтобы повысить стабильность таза и предотвратить повторное повреждение мышц тазового дна при поднятии тяжестей, переноске, приседании и уходе за детьми.
• Добиться нормального произвольного расслабления мышц тазового дна при ручной пальпации, чтобы восстановить нормальное соотношение длины и напряжения мышц, облегчить мочеиспускание и уменьшить боль (0/10) с помощью гинекологической помощи.
• Достигните базового уровня покоя 2,0 микровольта при внешней биологической обратной связи, чтобы способствовать снижению гипертонуса мышц тазового дна и повысить толерантность к сидению при правильном выравнивании позы> 60 минут.
• Достигнуть нормальной подвижности рубцовой ткани промежности, чтобы облегчить пациенту самостоятельность при самообслуживании, личной гигиене и гинекологическом уходе с уменьшением боли (0/10).

Функциональные цели

• Пациент сможет сидеть> 60 минут без усиленной тазовой боли, чтобы повысить самостоятельность в деятельности по уходу за ребенком, например, при кормлении грудью.
• Пациент сообщит об уменьшении боли в области таза и бедра (0/10) при выполнении действий по уходу за ребенком, таких как поднятие тяжестей, переноска, наклоны и приседание, чтобы повысить независимость и безопасность при выполнении задач по уходу за ребенком.
• У пациента будет безболезненная (0/10) дефекация, чтобы вернуться к прежнему уровню функций.
• Пациент сообщит об уменьшении боли (0/10) во время ручного внутреннего осмотра, чтобы вернуться к прежнему уровню функциональности при гинекологической помощи, самообслуживании и личной гигиене.

Гипотеза этого случая заключалась в том, что боль пациента была результатом спазмов мышц тазового дна, вызванных слабостью и ограничением мягких тканей в результате послеоперационного рубцевания промежности. Эта теория была подтверждена объективными клиническими данными во время первоначального обследования, которые выявили плохое произвольное высвобождение мышц тазового дна, уменьшение длины мускулатуры бедра, уменьшение подвижности перинеальных рубцов и снижение силы и выносливости мышц тазового дна.

Вмешательство

На основании объективных результатов первоначальной оценки, пациент был признан подходящим для вышеупомянутого протокола физиотерапии / НИЛИ. План лечения состоял из 13 посещений один раз в неделю в общей сложности 13 недель, включая первоначальную оценку. При каждом посещении пациенту лечили в общей сложности 45 минут. Сеанс лечения состоял из мануальной терапии, лечебных упражнений, нервно-мышечного перевоспитания, лечения рубцов и таких методов, как тепловая, ледяная и холодная лазерная терапия для снятия боли, ухода за рубцами и уменьшения воспаления.Клинический прогноз и реабилитационный потенциал этого пациента были определены как хорошие при первом посещении.

Визит для первичной оценки физической терапии

Во время первого посещения пациентка была ознакомлена с ролью физиотерапии тазового дна в послеродовых и послеоперационных состояниях. Была предоставлена ​​информация о методах мануальной терапии и методах лечения, таких как лед, тепло и биологическая обратная связь. Пациенту также представили холодный лазер как метод лечения боли и ухода за рубцами.С пациентом обсуждались преимущества низкоуровневой световой терапии для лечения рубцов и снятия боли, включая усиление кровообращения, выработку коллагена и восстановление нервного потенциала. Пациент вербализовал понимание.

Затем пациентка прошла обучение по профилактике послеродовых травм, что включало правильную биомеханику и эргономику для таких действий по уходу за ребенком, как подъем, толкание, переноска и наклоны. Затем пациента проинструктировали, как выполнять корсет таза, одновременное сокращение мышц брюшного пресса и тазового дна.Ортез таза выполняется во время любой физической активности, чтобы предотвратить Вальсальву во время ADL и ухода за детьми.

Обучение пациентов продолжалось инструкциями по правильным методам дефекации, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мышц тазового дна. Правильная техника дефекации включает использование правильной позы при дефекации, избегание напряжения и толчков, соблюдение графика мочеиспускания и соблюдение правильной диеты. Правильная поза при дефекации заключается в том, чтобы наклониться вперед, опираясь локтями на колени, и приподнять колени над бедрами с помощью подставки для ног (6-8 дюймов в высоту).Это положение позволяет открыть выход для таза и облегчить опорожнение. ³⁶

Во время первичного обследования было определено, что у пациентки была слабость, гипертонус и триггерные точки в мышцах тазового дна, вызывающие боль и недержание мочи при применении ADL. В рамках программы домашних упражнений пациент был проинструктирован о «обратном Кегеле» для правильного удлинения и расслабления мышц тазового дна. Внутренние сигналы подавались пальцем терапевта в перчатке, и пациенту давали инструкции использовать диафрагмальное дыхание и визуальные образы для расслабления мышц таза.Пациента также проинструктировали о выносливости по Кегелю для увеличения силы и выносливости тазовых мышц.

Физиотерапевтическое лечение (занятия 2-4)

Во время сеансов со второго по четвертый пациент сообщил об уменьшении боли в мышцах тазового дна во время дефекации на уровне 6-8 / 10. Исходный уровень покоя пациента при использовании биологической обратной связи был измерен на уровне 10 мВ, что на 15-20 мВ ниже исходного уровня в состоянии покоя при первоначальной оценке. Пациент практиковал как Кегель, так и Обратный Кегель, используя сигналы биологической обратной связи.

Освобождение триггерных точек мышц тазового дна и мобилизация рубцов выполнялись интраректально с помощью пальца терапевта в перчатке и смазанного маслом пальца. Пациент сообщил о боли от 7 до 8 (из 10) при внутренней пальпации мышц тазового дна в первом и втором слое, вторичной по отношению к ограничению рубцовой ткани, затрагивающей преимущественно левую сторону.

Пациент был проинструктирован о самомобилизации мышц тазового дна с использованием дополнительного маленького расширителя в ректальном канале.Пациент также был обучен вращению живота, которое представляет собой технику миофасциального расслабления, используемую для облегчения расслабления и расслабления мышц тазового дна через фасциальные связи.

Затем холодный лазер был применен к рубцу снаружи для облегчения боли и ускорения заживления тканей. Помимо рубца промежности, НИЛИ также применяли для двустороннего лечения триггерных точек грушевидной мышцы.

Чтобы устранить ограничения подвижности поясницы и бедер, пациент был проинструктирован о конкретных растяжках нижней части тела, которые являются частью общего протокола лечения, разработанного ведущим автором, и включают растяжки, названные: растяжка по фигуре четыре, растяжка в сторону, смахивание в сторону, богиня. , и поясничное растяжение.

Техника ухода за собой включала освобождение теннисным мячом триггерных точек в двусторонней задней мускулатуре бедра. Влажное тепло, прикладываемое к ягодичным мышцам, также рекомендовалось для уменьшения боли в домашних условиях. Затем пациента обучили правильной эргономике работы и предоставили раздаточный материал для соответствующей настройки компьютерной рабочей станции.

Наконец, пациенту были даны письменные и устные инструкции по заполнению дневника мочеиспускания, который был возвращен и просмотрен во время третьего посещения.Дневник показал, что пациентка опорожняла мочевой пузырь 6-9 раз в день, в среднем от одного до двух часов между мочеиспусканиями, и испытывала два эпизода недержания мочи в день. Пациента рассказали о нормальной функции мочевого пузыря и поставили перед ним цели, направленные на уменьшение частоты мочеиспускания и увеличение времени между мочеиспусканиями.

Физиотерапевтическое лечение (занятия 5-7)

Во время сеансов с пятой по седьмую пациентка могла переносить более агрессивную мануальную терапию мускулатуры тазового дна.Высвобождение триггерной точки, ишемическое давление и высвобождение рубцов проводились с хорошей переносимостью пациентом с оценкой боли от 5 до 6 (из 10). Пациент также продемонстрировал повышенную способность расслаблять мышцы тазового дна во время диафрагмального дыхания, обратного Кегеля и сокращения-расслабления Кегеля — с использованием словесных и тактильных сигналов.

Пациент начал демонстрировать повышенную двустороннюю подвижность бедер и смог выполнять растяжку нижней части тела с более длительным временем удержания. Пациент продолжал получать лечение задней части бедра, включая высвобождение ягодичных миофасциальных мышц, высвобождение триггерной точки грушевидной мышцы и мобилизацию глубоких тканей.

Пациент был проинструктирован о двустороннем сгибании нижних конечностей (в модели D2 PNF) и отпускании тела промежности для подавления гипертонуса мышц тазового дна. Во время этих сеансов пациент также мог переносить увеличенные циклы НИЛИ для уменьшения боли и воспаления в рубцах и мышцах бедра снаружи.

Физиотерапевтическое лечение (сеансы 8-10)

Во время сеансов с восьмой по десятую пациентка сообщала о боли в области таза 5 из 10 при использовании ADL и деятельности по уходу за ребенком.На девятом визите пациент продемонстрировал увеличение силы мышц тазового дна на 3/5 и увеличение мышечной выносливости на 7 секунд. Пациент смог выполнить четыре последовательных упражнения Кегеля при такой силе и продолжительности сокращения.

На десятом визите пациент продемонстрировал повышение выносливости мышц тазового дна на 10 секунд при 5 повторениях подряд. Пациент смог сократить мышцы тазового дна до значения 10 мВ и исходного уровня в состоянии покоя от 2,0 до 7,0 мВ.

Гипомобильность мышц тазового дна и рубцовой ткани лечили с помощью отпускания триггерной точки внутренней запирательной мышцы, растяжки по часам и массажа Тиле. Пациент продолжал практиковать обратный Кегель и расслабляющий контракт Кегель с внешней биологической обратной связью. Лазер низкой мощности применялся к рубцовой ткани и двусторонним мышцам грушевидной мышцы в течение увеличенного количества циклов без усиления боли.

Растяжка нижних конечностей пациента была расширена, включая растяжку от лодыжки до колена и растяжку голубя.Пациент также был проинструктирован о растяжке с шариковым колесом для увеличения подвижности позвоночника.

Наконец, пациенту напомнили об использовании хорошей биомеханики при уходе за ребенком, поднятии, сгибании и ношении, чтобы предотвратить травмы кора и мышц тазового дна.

Физиотерапевтическое лечение (занятия 11-12)

На сеансах с 11 по 12 пациент сообщил об уменьшении недержания мочи (как кала, так и мочеиспускания). Внешняя биологическая обратная связь пациента показала, что исходный уровень в состоянии покоя равен 5.0 при обратном Кегельсе и диафрагмальном дыхании. Пациент продемонстрировал повышенную выносливость с 10-секундными задержками при 10 мВ. Пациент был проинструктирован о «зубной пасте Кегельса» для увеличения силы и контроля дефекации.

Пациент сообщил об уменьшении боли с 4 до 5 (из 10) при мануальной терапии рубца и мышц тазового дна. Пациент также продемонстрировал значительное улучшение двустороннего диапазона движений и силы бедер. Пациент продолжал демонстрировать хорошую переносимость НИЛИ.

Выписка по физиотерапии (занятие 13)

На последнем сеансе пациентка сообщила о боли в области таза как 1 из 10, что на 90% лучше по сравнению с первоначальной оценкой. Пациент продемонстрировал увеличение силы мышц тазового дна на 4/5, выносливость на 10 секунд и нормальное высвобождение мышц тазового дна. Пациенту была назначена программа домашних упражнений (HEP), состоящая из обратных упражнений Кегеля, сокращений на выносливость и быстрых сокращений.

Сеанс биологической обратной связи показал улучшение тонуса мышц таза в состоянии покоя в 3 года.0-5,0 мВ. Самостоятельное расслабление мышц тазового дна рассматривалось как часть HEP. Пациенту было рекомендовано продолжить все назначенные HEP, чтобы максимизировать прирост силы и гибкости тазового дна.

Результаты

Пациенту проведено 13 сеансов физиотерапии для послеродовой и послеоперационной реабилитации. После выписки пациентка сообщила о боли на уровне 1/10 во время ADL и ухода за детьми, что на 90% лучше по сравнению с первоначальной оценкой (см. Таблицу 7).Сила и выносливость мышц тазового дна пациента во время обследования пальцев увеличились до 4/5 баллов, а выносливость — 10 секунд. Тонус покоя при внешней биологической обратной связи составлял 3,0-5,0 мВ, сниженный с 20 мВ во время начального сеанса биологической обратной связи.

После выписки все клинические и функциональные цели были достигнуты, и пациент продемонстрировал независимость от HEP и инструкций по уходу за собой. Пациент продемонстрировал улучшение ADL, активности по уходу за ребенком и повышение толерантности к сидению.Пациентка также сообщила об исчезновении недержания мочи и кала.

Результаты этого исследования ясно демонстрируют эффективность методов физиотерапии в сочетании с холодовой лазерной терапией в консервативном лечении состояний тазовой боли у послеродовых и послеоперационных пациентов.

Обсуждение

Тазовая реабилитация после родов должна быть стандартом медицинской помощи в Соединенных Штатах. Во Франции женщинам обычно назначают физиотерапию для восстановления силы и функции мышц тазового дна после родов. ³⁷ Генитальная травма в результате эпизиотомии и спонтанного разрыва может привести как к значительной боли, так и к потере функции у послеродовой женщины. ^1,38 В одном исследовании 22% молодых матерей сообщили о боли в промежности через два месяца после родов, а 10% новых матерей сообщили о боли через 12–18 месяцев после родов. ³⁹

В Соединенных Штатах многие из этих женщин молча страдают, не зная, где получить помощь. Физиотерапевты, прошедшие специальную подготовку в области реабилитации тазового дна, имеют уникальные возможности для лечения болевых ощущений и потери функций у послеродового населения.

В этом клиническом случае описывается успешное физиотерапевтическое лечение женщины с болью в прямой кишке и недержанием мочи после родов и сфинктеропластики. Следуя протоколу лечения ведущего автора — используя комбинацию методов физиотерапии и лечения холодным лазером — физиотерапевты смогли вернуть пациентке ее доморбидный уровень функциональной активности.

Заключение

Травма половых путей после родов приводит к боли, потере функции и снижению качества жизни многих послеродовых женщин.Рубцовая ткань, которая образуется вследствие разрыва промежности или эпизиотомии, часто является источником значительной боли, мышечной слабости и мышечных спазмов в мышцах тазового дна. Физиотерапевты владеют многочисленными методами, которые могут уменьшить болезненность рубцовой ткани и спазм мышц таза. В дополнение к традиционным мануальным методам физиотерапевты также могут использовать обезболивающие, такие как холодный лазер.

В Соединенных Штатах физиотерапевты в настоящее время недостаточно используются для лечения послеродовой боли в промежности.Женщинам не нужно молча страдать после родов, и их опекуны, включая акушеров, гинекологов и акушерок, должны осознавать ценность перинатальной физиотерапии и регулярно направлять этих женщин на реабилитацию тазового дна и лечение рубцов.

Последнее обновление: 12 декабря 2012 г.

Физиотерапия тазового дна — The Vagina Whisperer

Что это такое, как формируется и как лечить?

Разрыв промежности во время родов через естественные родовые пути может иметь разную степень тяжести, и ткани каждой женщины заживают по-разному.Хотя большая часть разрывов промежности заживает сама по себе с помощью наложения швов, бывают случаи, когда тело может чрезмерно зажить и образовать избыток ткани в месте раны. Это известно как грануляционная ткань. В отличие от здоровой ткани влагалища, грануляционная ткань часто бывает фиброзной и может вызывать местную боль, воспаление и кровотечение. Наличие грануляционной ткани также может привести к боли и кровотечению при половом акте, гинекологическом осмотре или использовании тампонов. На самых начальных этапах заживления (перед обычным 6-недельным осмотром) это может быть трудно диагностировать, поскольку ткань промежности обычно очень нежная во время начальной фазы послеродового восстановления.Однако, если ткань продолжает ощущаться сырой, красной и воспаленной, а также имеет место продолжительное кровотечение, вероятно, присутствует одна грануляционная ткань.

Обеспокоены? Не беспокойтесь

Если вас беспокоит, что у вас может быть грануляционная ткань, не беспокойтесь. Это излечимо. В некоторых случаях эта ткань заживает и рассасывается сама по себе, но иногда может потребоваться лечение у акушера-гинеколога. В этих случаях ткань обрабатывают нитратом серебра. Нитрат серебра — это химическое соединение, используемое для очистки и прижигания грануляционной ткани, чтобы обеспечить нормальное заживление и уменьшить боль.В очень редких случаях может потребоваться хирургическое удаление грануляционной ткани.

Хотя нет точной известной причины образования грануляционной ткани, некоторые эксперты обнаружили повышенную частоту образования грануляционной ткани у женщин, которых лечили местными эстрогеновыми кремами для местного применения после разрыва промежности или эпизиотомии. Это лечение обычно рекомендуется женщинам, у которых наблюдается медленное заживление раны или расхождение раны (повторное открытие раны). Считается, что это полезно, потому что в ранней послеродовой фазе уровень эстрогена падает.

Медленное заживление тканей

Это снижение уровня эстрогена может быть более значительным для кормящих и сцеживающих молоко мам и может привести к сухости и хрупкости тканей, что может замедлить заживление тканей. Таким образом, эстроген для местного применения часто назначают, чтобы способствовать продвижению местного эстрогена к тканям и заживлению разрыва. Хотя были некоторые свидетельства увеличения частоты образования грануляционной ткани при лечении эстрогеном, это не единственная причина образования грануляционной ткани. Иногда это может произойти как часть естественного процесса заживления или в результате нерастворенного шва.

Швы

Хотя швы, используемые для закрытия разрыва промежности, растворяются, иногда конец шва (или узел) не растворяется полностью. Оставшийся кусок шва вызовет раздражение ткани и вызовет чрезмерную реакцию заживления в ткани. Часто шов даже начинает выступать из ткани, и пациент может чувствовать шов. Это потребует посещения вашего акушера-гинеколога, чтобы удалить оставшийся шов и обсудить, может ли вам потребоваться местный эстроген или нитрат серебра для заживления.

Говорите

Если вы испытываете боль или кровянистые выделения в послеродовом периоде, или если вы чувствуете, что промежность медленно заживает, сообщите об этом своему акушеру / гинекологу или специалисту по тазу. Быстрый осмотр может помочь определить, так ли это, и порекомендовать вам подходящее лечение. Однако важно отметить, что разрыв промежности, который зажил нормально, также может быть болезненным. Часто рубцовая ткань образуется вдоль влагалищного отверстия, где был разрыв. Это может привести к ограничению тканей, ограничению кровотока и боли (особенно при половом акте или гинекологическом осмотре).Если вам сложно определить, вызвана ли ваша боль нормальной рубцовой тканью или грануляционной тканью, ниже приведены некоторые вещи, на которые следует обратить внимание.

Нормальная рубцовая ткань промежности:

1. Сопротивление ткани при пальпации в области заживающей разрыва

2. «Растягивающая» или «тянущая» боль при половом акте или осмотре таза

3. Возможные трудности с сокращением Кегеля и релаксация тазового дна

Грануляционная ткань:

1. Ярко-красная область ткани на или в непосредственной близости от заживающей разрыва промежности

2. Ощущение «сырости» при пальпации пораженной области

3. «сырая» , »« Рвущая »или« жгучая »боль при половом акте или гинекологическом осмотре

4. Кровянистые выделения или кровотечение при вытирании для гигиены, полового акта или тазового осмотра

5. Потенциально пальпируемый кусок шва в области воспаления

Если вы испытываете симптомы, которые, по вашему мнению, могут быть вызваны нормальной рубцовой тканью промежности, физиотерапия может оказаться очень полезной.