Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Анализ экономической эффективности мупироцина и хлоргексидина глюконата для деколонизации Staphylococcus aureus перед артропластикой тазобедренного и коленного суставов в Альберте, Канада, по сравнению со стандартом лечения | Устойчивость к противомикробным препаратам и инфекционный контроль

Экономическая оценка

Анализ экономической эффективности (CEA) был проведен для оценки эффективности внедрения протокола деколонизации перед артропластикой бедра и колена в Альберте.В ходе анализа оценивалось влияние на затраты и количество предотвращенных инфекций.

Исследуемая популяция

Целевой группой для этого анализа были все взрослые пациенты (> 18 лет) в Альберте, которым выполнялась плановая артропластика коленного или тазобедренного сустава. Данные для этой когорты были основаны на 24 667 пациентах, перенесших первичное плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава в Альберте в период с 1 апреля 2012 г. по 31 марта 2015 г. (средний возраст 66,5 лет) [15]. В этом исследовании не анализировались никакие подгруппы, поскольку все взрослые, перенесшие замену суставов, могут получить пользу от деколонизации.

Условия исследования

В Альберте почти все пациенты, которым проводят плановое эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, проходят сортировку и лечение через централизованные клиники по тазобедренным и коленным суставам, и им назначается медсестра-заведующая. Эти клиники являются медицинскими учреждениями, где пациентам могут быть предоставлены информация и материалы по деколонизации. В этих клиниках пациенты получают как дооперационное, так и послеоперационное наблюдение.

Перспектива

Анализ проводился с точки зрения системы здравоохранения, финансируемой государством, и, как таковой, включал затраты на госпитализацию в стационаре и амбулаторные посещения амбулаторных больных.

Эффективность

Эффективность протокола деколонизации S.aureus в отношении уменьшения ИОХВ комплекса S.aureus была определена в ходе испытаний до и после вмешательства [13]. В исследовании до и после вмешательства было изучено 31 701 артропластика тазобедренного и коленного суставов (20642 до вмешательства и 11059 после вмешательства), выполненных в 16 различных больницах США. В предоперационной фазе пациенты получали обычную предоперационную антибиотикотерапию. На этапе после вмешательства пациенты были обследованы на S.aureus носительство через нос и, если положительный результат, лечили 5-дневными ваннами с CHG (2% салфетки или 4% гель для душа) и дважды в день 2% интраназальным мупироцином. Затем они получили соответствующие предоперационные антибиотики. Это вмешательство проводилось до операции в группах до и после вмешательства. Измеренным результатом было количество сложных ИОХВ, вызванных S.aureus. Соотношение частоты сложных S. aureus SSI для артропластики тазобедренного и коленного суставов в группе после вмешательства по сравнению с группой до вмешательства составляло 0.51 [13].

Фактором, повлиявшим на эффективность модели, была комплаентность, которая была принята во внимание в исследовании до и после вмешательства, в котором только 83% пациентов соблюдали протокол деколонизации (39% полностью придерживались и 44% частично придерживались). . Еще одним фактором, повлиявшим на эффективность, было количество пациентов с комплексом SSI S.aureus . Если было бы очень мало случаев заражения S.aureus , то предполагалось, что будет потеря эффективности.

Временной горизонт

В базовом анализе использованный временной горизонт составлял 1 год, так как большинство ИОХВ после артропластики коленного и тазобедренного суставов возникают в течение первых 3 месяцев после операции, а большая часть — в течение первых 30 дней [3].

Статистический анализ

Базовая модель и рассмотрение данных

Используемая модель представляла собой простое дерево решений (рис. 1) и была построена с использованием программного обеспечения для анализа решений (TreeAge Pro 2018 Williamstown, MA).Модель была оценена клиническими экспертами с целью установления фактической достоверности. Был проведен широкий спектр анализов чувствительности, чтобы модель отреагировала должным образом.

Простая модель дерева и Маркова для пациентов, перенесших тотальное артропластику тазобедренного или коленного сустава, которые либо не получали лечения деколонизацией, либо получали мупироцин и деколонизацию ХГЧ для S.aureus до операции. Сокращения: S.aureus = Staphylococcus aureus, SSI = инфекция области хирургического вмешательства

Заболеваемость и возбудители сложных SSI, встречающихся у всех взрослых в Альберте после замены коленного и тазобедренного суставов с 1 апреля 2012 г. по 31 марта 2015 г., были собраны из предыдущее исследование, которое мы завершили на этой популяции [15].Входные данные показаны в Таблице 1.

Исходные данные о стоимости базового случая

Стоимость мази с мупироцином была взята из формуляра Alberta Blue Cross. Стоимость одного грамма составляла 45 центов, и будет выпущена туба на 5 грамм. Стоимость губок с 4% ХГЧ была взята с веб-сайта медицинских товаров [16], и для каждого пациента потребовалось бы пять. Предполагалось, что для внедрения протокола деколонизации во всех клиниках по лечению тазобедренных и коленных суставов по всей Альберте потребуется нанять медсестру-инструктора по профилактике и контролю инфекций, чтобы обучать медицинский персонал и создавать учебные раздаточные материалы для пациентов.Эта стоимость была оценена на основе объявлений о вакансиях для медсестер. Если учесть количество пациентов, которым в Альберте ежегодно проводится замена тазобедренного и коленного суставов, это стоило 13,35 долларов на человека (включая дополнительное увеличение почасовой заработной платы на 21% для учета льгот). Общая стоимость всех компонентов пакета деколонизации составила 20,60 долл. США на человека.

Стоимость госпитализации и лечения ИОХВ, а также стоимость начальной артропластики были получены из популяционного когортного исследования, включающего всех пациентов в Альберте, перенесших артропластику тазобедренного и коленного суставов [15].Затраты представляли собой комбинацию средних затрат и данных микрокредитования, что дало очень качественные оценки затрат [15]. Эти расходы включали госпитализацию в стационар и амбулаторные посещения, но не включали расходы, понесенные пациентом (например, проезд, амбулаторные антибиотики) или дополнительное вознаграждение врача.

Ставка дисконтирования не применялась, так как временной горизонт составлял 1 год. Все затраты были завышены до 2016 канадских долларов. В модели учитывались затраты (и предотвращенные инфекции). Коммунальные услуги, годы жизни и годы жизни с поправкой на качество не учитывались в этой базовой модели из-за короткого временного горизонта.Исходные данные для расчета затрат представлены в таблице 1.

Анализ сценариев и чувствительности

Был проведен односторонний анализ чувствительности для оценки влияния диапазона входных значений на общие затраты, связанные с использованием пакета. Каждая входная переменная изменялась по очереди с использованием доверительных интервалов 95%. Стоимость компонентов комплекта варьировалась в долларовом выражении в каждом направлении на 50%. Вероятностный анализ чувствительности (PSA), в котором мы допустили одновременное изменение всех переменных (хотя 1000 симуляций Монте-Карло), был завершен с использованием предположений о распределении входных параметров (Таблица 1).

Мы рассмотрели сценарий, при котором не требовалось воспитателя медсестры, поскольку в конечном итоге пакет деколонизации мог быть реализован как часть обычного протокола клиники по тазобедренным и коленным суставам. Кроме того, был разработан сценарий, при котором соблюдение требований было снижено на 50%. Для целей этого сценария мы предположили, что снижение соответствия на 50% увеличит коэффициент ставок для S.aureus на 50%, то есть на 0,77.

Наконец, чтобы оценить неопределенность модели, мы разработали марковскую модель (рис.1) изучить долгосрочные последствия развития ИОХВ путем моделирования ревизионной артропластики на протяжении всей жизни у тех, кто прошел протокол деколонизации, по сравнению с теми, кто этого не сделал. Принято считать, что каждый раз, когда проводится ревизионная процедура, повышается риск необходимости повторного хирургического вмешательства [17]. Поскольку почти все пациенты со сложным ИОХВ получат хирургическую процедуру в той или иной форме в соответствии с рекомендациями IDSA [5], эти пациенты будут подвергаться большему риску необходимости дальнейшего хирургического вмешательства по сравнению с теми, кто получил только первоначальную артропластику.Таким образом, эта долгосрочная модель позволяет учитывать влияние повторных операций и сложного ИОХВ на необходимость замены суставов в будущем, а также полезность существования в каждом из этих долгосрочных состояний. Это позволяет более полно оценить, как неопределенность в эффективности влияет на результаты. Более подробную информацию об этой модели можно найти в Дополнительном файле 1.

Действительность модели

Эта модель была проверена с использованием руководящих принципов для экономических оценок [18].Эксперты по содержанию участвовали в создании модели, чтобы убедиться в ее достоверности. Статистические методы, которые использовались ранее для определения затрат, прошли валидацию [15]. Точность кодирования модели была проверена путем изменения значений до крайних значений и обеспечения надлежащего отклика модели.

Переоценка стандартного ухода за полостью рта с хлоргексидин глюконатом для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: систематический обзор и метаанализ | Кардиоторакальная хирургия | JAMA Internal Medicine

Важность Регулярный уход за полостью рта с применением хлоргексидина глюконата является стандартом ухода за пациентами, получающими искусственную вентиляцию легких в большинстве больниц.Эта политика основана на мета-анализах, предполагающих снижение риска вентилятор-ассоциированной пневмонии, но эти мета-анализы могут вводить в заблуждение из-за отсутствия различия между исследованиями кардиохирургических и внесердечных хирургических вмешательств, объединением открытых и двойных слепых исследований. и недостаточный акцент на результатах, ориентированных на пациента, таких как продолжительность искусственной вентиляции легких, длительность пребывания в стационаре и смертность.

Цель Оценить влияние рутинного ухода за полостью рта с хлоргексидином на ориентированные на пациента результаты у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких.

Источники данных PubMed, Embase, CINAHL и Web of Science с момента создания до июля 2013 г. без ограничений по дате или языку.

Выбор исследования Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие хлоргексидин с плацебо у взрослых, получающих искусственную вентиляцию легких. Из 171 уникальной цитаты критериям включения соответствовали 16 исследований, включающих 3630 пациентов.

Извлечение и синтез данных Соответствующие критериям испытания были независимо определены, оценены на предмет риска систематической ошибки и извлечены двумя исследователями.Разногласия разрешались консенсусом. Мы стратифицировали исследования кардиохирургии и внесердечной хирургии, а также открытых и двойных слепых исследований. Подходящие исследования были объединены с использованием метаанализа случайных эффектов.

Основные результаты и мероприятия Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких, смертность, продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице, назначение антибиотиков.

Результаты У кардиохирургических пациентов, рандомизированных в группу хлоргексидина, было меньше инфекций нижних дыхательных путей (относительный риск [ОР], 0.56 [95% ДИ, 0,41–0,77]), но не было значительных различий в риске связанной с ИВЛ пневмонии в двойных слепых исследованиях пациентов, не подвергавшихся кардиохирургии (ОР 0,88 [95% ДИ, 0,66–1,16]). Не было значительной разницы в смертности между хлоргексидином и плацебо в исследованиях кардиохирургии (ОР 0,88 [95% ДИ, 0,25–2,14]) и незначительного увеличения смертности в исследованиях вне кардиохирургии (ОР 1,13 [95% ДИ, 0,99–1,29] ]). Не было значительных различий в средней продолжительности ИВЛ или длительности пребывания в отделении интенсивной терапии.Данные о продолжительности пребывания в больнице и назначении антибиотиков были ограничены.

Выводы и значимость Регулярный уход за полостью рта с применением хлоргексидина предотвращает внутрибольничную пневмонию у кардиохирургических пациентов, но может не снижать риск связанной с вентилятором пневмонии у пациентов, не перенесших кардиохирургических вмешательств. Использование хлоргексидина не влияет на результаты, ориентированные на пациента, ни в одной из групп населения. Политика, поощряющая рутинный уход за полостью рта с хлоргексидином для пациентов, не перенесших кардиохирургические операции, заслуживает повторной оценки.

Регулярный уход за полостью рта с применением хлоргексидина глюконата стал стандартной практикой для профилактики пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких (ВАП). Опросы показывают, что от 60% до 70% отделений интенсивной терапии в Европе и Северной Америке предоставляют уход за полостью рта с хлоргексидином не реже одного раза в день всем пациентам, получающим искусственную вентиляцию легких. ^{1 -5} Практически повсеместное распространение этой практики, вероятно, является результатом 2 высокопрофильных метаанализов, предполагающих, что уход за полостью рта с помощью хлоргексидина может снизить частоту ВАП на 30-40%, руководящие публикации, рекомендующие эту практику, и включение регулярного ухода за полостью рта с хлоргексидином в широко распространенный пакет услуг по уходу за аппаратом ИВЛ Института улучшения здравоохранения. ^{6 -9}

Несмотря на почти всеобщее проникновение хлоргексидина в повседневную рутинную процедуру ухода за полостью рта, существует 3 основных ограничения текущей доказательной базы, которые требуют переоценки. Во-первых, на существующие метаанализы в значительной степени повлияли 3 крупных исследования кардиохирургических пациентов, которые в предыдущих анализах составляли от 40% до 60% пациентов. ^{10 -12} Включение этих исследований проблематично, поскольку большинство пациентов, перенесших операцию на сердце, экстубируются в течение 1 дня.В этих исследованиях легочный исход — инфекции дыхательных путей, а не ВАП. Во-вторых, в предыдущих метаанализах мало различий между открытыми и двойными слепыми исследованиями. Это очень важно, потому что диагноз ВАП, как известно, является субъективным и неточным. ^{13 , 14} Отсутствие маскировки создает риск предвзятости в пользу использования хлоргексидина. ¹⁵ В-третьих, в предыдущих исследованиях основным исходом была определена ВАП. Показатели ВАП трудно интерпретировать из-за их субъективности, отсутствия специфичности и высокой вариабельности между наблюдателями. ^{14 , 16} Продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в стационаре и смертность являются более объективными и более ориентированными на пациента результатами.

В свете этих ограничений мы предприняли переоценку доказательной базы, поддерживающей рутинный уход за полостью рта с хлоргексидином для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Мы оценили влияние ухода за полостью рта с хлоргексидином на внутрибольничную пневмонию, смертность, продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице и использование антибиотиков.Мы сгруппировали исследования по кардиохирургическим и не кардиохирургическим исследованиям, а затем разделили обе группы на открытые и двойные слепые исследования, чтобы оценить потенциальное влияние дизайна исследования на сообщаемые результаты.

Мы искали рандомизированные клинические испытания для оценки ежедневного ухода за полостью рта с хлоргексидином (любым препаратом) по сравнению с инертными компараторами для повседневного ухода за взрослыми пациентами, получающими искусственную вентиляцию легких. Мы провели поиск в PubMed, Embase, Web of Science и Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) для исследований по хлоргексидину и уходу за полостью рта у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких (полные стратегии поиска для каждой базы данных доступны в электронном приложении в приложении ; диапазон дат поиска с начала по июль 2013 г.).Не было ограничений по дате или языку. Мы также рассмотрели списки включения ранее опубликованных метаанализов и списки ссылок всех наводящих на размышления статей, найденных в результате нашего поиска. Мы включили все испытания, которые предоставили данные по одному или нескольким заранее определенным исходам как для группы лечения, так и для контрольной группы: пневмония, смертность, продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, продолжительность пребывания в больнице и выдача антибиотиков. Мы исключили испытания, которые предоставили данные об исходах менее чем для 80% рандомизированных пациентов.Два исследователя (M.K., K.S.) независимо рассмотрели потенциальные исследования для включения. Разногласия разрешались консенсусом. Те же два исследователя независимо извлекли данные из всех включенных исследований и оценили качество каждого исследования на основе стратегии рандомизации, сокрытия распределения, слепоты и полноты наблюдения. Мы попытались связаться с соответствующими авторами выбранных статей, чтобы при необходимости предоставить разъяснения и недостающие данные.

Затем мы провели метаанализ всех исходов с использованием моделей случайных эффектов Mantel-Haenszel.Мы построили лесные участки для всех результатов, в которых 2 или более исследований предоставили анализируемые данные. Сначала мы разделили все исследования на кардиохирургические и не кардиохирургические исследования. Затем в каждой группе мы сравнили открытое и двойное слепое исследования. Мы рассчитали относительные риски (ОР) и средневзвешенные различия для дихотомических и непрерывных исходов соответственно. Мы суммировали результаты по всем исследованиям и внутри каждой группы. Мы оценили неоднородность, используя статистику I ² .Мы построили воронкообразные графики, чтобы найти доказательства систематической ошибки публикации. Все анализы были выполнены с использованием RevMan, версия 5.2 (Cochrane Collaborative). Это исследование было проведено и опубликовано в соответствии с Заявлением о предпочтительных элементах отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). ¹⁷

Стратегии поиска дали 446 ссылок, включая 275 дубликатов. Из 171 уникальной цитаты 16 соответствовали критериям включения (рис. 1).Две статьи были доступны только в абстрактной форме. ^{18 , 19} Включенные исследования приведены в таблице. Из 16 подходящих статей 3 были размещены в отделениях кардиохирургии и 13 — в отделениях несердечной хирургии (7 — в медико-хирургических отделениях, по 1 — в отделениях хирургии, травматологии, респираторной и медицинской неврологии и 2 — в неуказанных отделениях). Многие исследования ограничивали набор пациентов, которым, как ожидается, потребуется не менее 48 часов, ^{18 , 23 , 25 , 30} не менее 72 часов, ²⁹ или не менее 5 дней ^{20 , 21} из механическая вентиляция.Исследования проводились по всему миру: 4 в США, 2 во Франции, 2 в Нидерландах, 2 в Бразилии и по 1 в Австралии, Индии, Иране, Таиланде, Турции и Великобритании. Набор варьировался от 5 до 954 пациентов. Из 3 кардиохирургических исследований 2 были двойными слепыми, а 1 — открытым. Из 13 исследований внесердечной хирургии 7 были двойными слепыми, а 6 имели неполное или отсутствующее ослепление.

Качество исследования было тесно связано с политикой ослепления (см. Таблицу).Два двойных слепых исследования кардиохирургии имели адекватную генерацию случайных последовательностей и адекватное сокрытие распределения и предоставили данные об исходах для 96-100% рандомизированных пациентов, тогда как одно неслепое исследование рандомизировало пациентов на основе номеров медицинских записей и не скрывало распределения. задания. Аналогичным образом, 6 из 7 двойных слепых исследований внесердечной хирургии использовали адекватную генерацию случайных последовательностей и сокрытие распределения и предоставили данные об исходах ВАП для 96–100% пациентов.Одно из этих 6 исследований предоставило данные об исходах ВАП для всех 175 пациентов, но данные о смертности только для 146 из 175 пациентов (83%). ²⁷ Седьмое двойное слепое исследование было опубликовано только в абстрактной форме и не комментировало рандомизацию или стратегию сокрытия распределения. ¹⁸ Напротив, 3 из 6 неслепых исследований не описывали свою стратегию рандомизации и по определению не скрывали распределения. Из 12 исследований с данными о смертности, в 2 сообщали о смертности в отделениях интенсивной терапии, ^{23 , 27} 2 сообщали о госпитальной смертности, ^{12 , 26} 1 сообщали о 28-дневной смертности, ²¹ и 7 не указывали .

16 включенных исследований предоставили данные о 3630 пациентах. В исследованиях кардиохирургии участвовали 1868 пациентов (51%), 1307 (70%) в 2 двойных слепых исследованиях и 561 (30%) в 1 открытом исследовании. Во внесердечные хирургические исследования были включены 1762 пациента (49%), 1090 (62%) в 7 двойных слепых исследованиях и 672 (38%) в 6 открытых исследованиях. Только в 3 из 16 исследований наблюдалось значительное снижение частоты инфекций нижних дыхательных путей при анализе намерения лечиться (1 из 3 исследований кардиохирургии, 2 из 13 исследований вне кардиохирургии). ^{12 , 20 , 30} Четвертое исследование не обнаружило разницы в ОР ВАП, но уменьшило риск ВАП с использованием модели пропорциональных рисков. ²³ Шесть дополнительных исследований не выявили различий в общей частоте инфекций дыхательных путей, но, тем не менее, предположили, что хлоргексидин все еще может быть полезным при оценке комбинированного результата, ¹⁰ сосредоточено на подгруппе пациентов с высоким риском, ¹¹ отмечает более длительный интервал до начала инфекции, ²⁵ подчеркивая снижение темпов колонизации ротоглотки, ^{21 , 27} или объединяя их результаты с предыдущими исследованиями. ²⁴

Исследования в области кардиохирургии по сравнению с другими группами населения

Исследования кардиохирургических пациентов существенно отличались от исследований других популяций. В исследованиях кардиохирургии легочные исходы были определены как «нозокомиальная пневмония», ¹¹ «инфекции верхних дыхательных путей», ¹⁰ «инфекции нижних дыхательных путей» ¹² или «общие инфекции дыхательных путей» ¹⁰ тогда как легочный исход во всех исследованиях вне кардиохирургии был определен как «пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких».«Время до экстубации в 2 исследованиях кардиохирургии, которые предоставили данные об этом исходе, было коротким. Segers et al., ^{, 12,} сообщили о средней продолжительности (стандартное отклонение) 0,5 (0,5) и 0,6 (0,8) дня в группах хлоргексидина и плацебо соответственно. Houston et al., ^{, 11,} сообщили, что 87% пациентов были экстубированы в течение 24 часов. В 7 исследованиях внесердечной хирургии с данными о продолжительности ИВЛ, напротив, сообщалось о средней продолжительности ИВЛ от 4 до 18 дней. ^{20 -25,27} Общая частота нозокомиальной пневмонии или инфекций нижних дыхательных путей в исследованиях кардиохирургии составила 7,7%, тогда как частота случаев ВАП в исследованиях вне кардиохирургии составила 17%.

Лесные графики для ОР внутрибольничной пневмонии показаны на рисунке 2. Все 16 исследований в этом метаанализе предоставили данные о пневмонии, но только 13 исследований вне кардиохирургии были специально сосредоточены на ВАП.Было значительно меньше инфекций нижних дыхательных путей среди кардиохирургических пациентов, рандомизированных в группу хлоргексидина (ОР 0,56 [95% ДИ 0,41–0,77]). В исследованиях внесердечной хирургии было незначительное обнаружение меньшего количества случаев ВАП (ОР 0,78 [95% ДИ 0,60–1,02]; I ² = 44%). Точечная оценка ОР ВАП была ниже в открытых исследованиях (ОР 0,61 [95% ДИ 0,35–1,04]; I ² = 40%), чем в двойных слепых исследованиях (ОР 0,88 [ 95% ДИ, 0.66-1,16]; I ² = 42%). Результаты были аналогичными, когда было исключено 1 двойное слепое исследование, опубликованное только в виде аннотации ¹⁸ : ОР 0,83 (95% ДИ 0,59–1,15; I ² = 44%). При анализе чувствительности исследований вне кардиохирургии оценки RR были незначительными, весьма гетерогенными и сходными для всех концентраций хлоргексидина: 0,12% раствор был связан с RR 0,80 (95% ДИ 0,51-1,25; I). ² = 0%), а 0.2% раствор был связан с ОР 0,76 (95% ДИ, 0,47-1,20; I ² = 61%), а 2% раствор был связан с ОР 0,75 (95% ДИ, 0,35-1,63 ; I ² = 73%). Не было существенной разницы в RR VAP для препаратов геля и растворов. При проверке графика воронки не было очевидных доказательств предвзятости публикации (см. Рисунок в приложении).

Лесные графики RR смертности пациентов, рандомизированных для приема хлоргексидина, по сравнению с контрольными препаратами, представлены на рисунке 3.Данных об этом исходе было достаточно для метаанализа 12 исследований, 3 из которых проводились с участием кардиохирургических пациентов и 9 — с пациентами, не подвергавшимися кардиохирургии. Среди кардиохирургических пациентов наблюдалась значительная гетерогенность и широкие доверительные интервалы, но не было очевидной связи между использованием хлоргексидина и смертностью (ОР 0,88 [95% ДИ 0,25–3,14]; I ² = 65%). Среди пациентов, не подвергавшихся кардиохирургическим операциям, не было обнаружено достоверных данных о повышении смертности среди пациентов, рандомизированных для приема хлоргексидина (ОР, 1.13 [95% ДИ, 0,99-1,29]; I ² = 0%). Точечная оценка смертности была выше в двойных слепых исследованиях (ОР 1,15 [95% ДИ, 0,96–1,38]; I ² = 0%), чем в открытых исследованиях (ОР 1,06 [95% ДИ , 0,80-1,41]; I ² = 36%). Когда все исследования были объединены, точечная оценка смертности оставалась повышенной у пациентов, рандомизированных для получения хлоргексидина, с нижним 95% доверительным интервалом, очень близким к 1 (ОР 1,13 [95% ДИ, 0,99–1,28]; I ² = 0%).Мы повторно проанализировали исследования вне кардиохирургических вмешательств, используя модель случайных эффектов Mantel-Haenszel с отношениями шансов, а не RR, потому что методы RR могут присвоить непропорциональный вес небольшим исследованиям с высокой частотой событий. Точечная оценка смертности оставалась повышенной (OR, 1,20 [95% ДИ, 0,95–1,50]; I ² = 0%). Этот результат был все еще очевиден, когда были исключены все исследования с возможными методологическими проблемами (все открытые исследования, Macnaughton et al ¹⁸ , потому что они были опубликованы только в абстрактной форме, Scannapieco et al ²⁷ , потому что они предоставили неполные данные о результатах для смертность): RR, 1.20 (95% ДИ, 0,97–1,48; I ² = 0%). Мы провели несколько анализов чувствительности в исследованиях вне кардиохирургии. Мы обнаружили ступенчатое увеличение точечных оценок RR смертности с увеличением концентрации хлоргексидина (хотя все ассоциации были статистически незначимыми и имели широкие доверительные интервалы): 0,12% препаратов были связаны с RR 1,01 (95% ДИ, 0,46-2,20; I). ² = 0%), препараты 0,2% были связаны с RR, равным 1.13 (95% ДИ, 0,96–1,32; I ² = 0%), и 2% препараты были связаны с ОР 1,16 (95% ДИ, 0,92–1,46; I ² = 0% ). Оценки эффекта были немного выше для гелевых препаратов (ОР 1,23 [95% ДИ, 0,96–1,57]; I ² = 0%) по сравнению с жидкими препаратами (ОР 1,10 [95% ДИ, 0,95–1,28]; I ² = 0%). При проверке графика воронки не было очевидных доказательств предвзятости публикации (см. Рисунок в приложении).

Продолжительность механической вентиляции

Лесные графики для взвешенных средних различий в днях вентиляции между пациентами, рандомизированными для приема хлоргексидина по сравнению с контрольными препаратами, представлены на рисунке 4.Для метаанализа были доступны данные 1 кардиохирургических и 5 не кардиохирургических исследований. Не было значительных различий в средней продолжительности искусственной вентиляции легких ни в одном исследовании кардиохирургии (средняя разница, -0,05 дня [95% ДИ, -0,14 до 0,04 дня]), ни в 5 исследованиях вне кардиохирургии (средняя разница, -0,15). дней [95% ДИ, от -2,18 до 1,89 дней]; I ² = 51%), ни среди всех исследований вместе (средняя разница, 0,01 дня [95% ДИ, от -1,12 до 1,14 дня]; I ² = 40%).

Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии

Лесные графики для средневзвешенной разницы продолжительности пребывания в отделениях интенсивной терапии представлены на рисунке 5. Для метаанализа были доступны данные 1 кардиохирургических и 5 некардиохирургических исследований. Не было значительных различий в продолжительности пребывания в отделениях интенсивной терапии ни в одном исследовании кардиохирургии (средняя разница, −0.10 дней [95% ДИ, от –0,25 до 0,05 дня]), 5 исследований вне кардиохирургии (средняя разница, 0,08 дня [95% ДИ, от -1,41 до 1,57 дней]; I ² = 0%) , ни среди всех исследований вместе (средняя разница, -0,10 дня [95% ДИ, -0,25 до 0,05 дня]; I ² = 0%).

Одно кардиохирургическое исследование и два двойных слепых исследования несердечной хирургии сообщили о продолжительности пребывания в больнице. ^{12 , 25 , 29} Ни одно из трех исследований не выявило значительных различий между пациентами, получавшими уход за полостью рта с хлоргексидином, и пациентами контрольной группы.

В четырех исследованиях сообщалось о воздействии антибиотиков. Однако в каждом из них использовались разные показатели, что исключает возможность проведения метаанализа. DeRiso et al, ¹⁰ , сообщая о популяции кардиохирургических пациентов, отметили снижение на 43% непрофилактических внутривенных антибиотиков, вводимых пациентам, рандомизированным для ухода за полостью рта с хлоргексидином, но не сообщили об общем воздействии антибиотиков. Среди 3 исследований, которые предоставили данные для пациентов, не подвергшихся кардиохирургии, не было значительных различий в экспозиции антибиотиков между пациентами, рандомизированными для приема хлоргексидина по сравнению с плацебо. ^{18 , 23 , 27}

Регулярный уход за полостью рта с применением хлоргексидина является стандартной практикой для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких во многих больницах. Однако наш обновленный обзор доказательств предполагает, что осторожность оправдана. Хотя хлоргексидин, по-видимому, защищает от послеоперационных инфекций нижних дыхательных путей у кардиохирургических пациентов, он не может предотвратить ВАП, согласно двойным слепым исследованиям пациентов, не подвергавшихся кардиохирургии.Мы не обнаружили существенной разницы между хлоргексидином и плацебо в отношении средней продолжительности ИВЛ или продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии ни в кардиохирургических, ни в несердечных хирургических исследованиях. Мы обнаружили незначительный результат увеличения смертности при применении хлоргексидина среди некардиохирургических исследований.

Возможные объяснения расхождений в результатах исследований кардиохирургических и внесердечных хирургических вмешательств включают различия в популяциях пациентов и различия в результатах, отслеживаемых этими различными исследованиями.Большинство кардиохирургических пациентов экстубируются менее чем за 1 день, тогда как средняя продолжительность ИВЛ составляла 1-2 недели среди пациентов, не перенесших кардиохирургических вмешательств. Более того, исходом пневмонии в исследованиях кардиохирургии является инфекция нижних дыхательных путей, а не ВАП. Предотвратить ВАП у постоянно интубированных пациентов может быть труднее, чем предотвратить послеоперационные инфекции у экстубированных пациентов. Эндотрахеальная трубка действует как постоянный резервуар и проводник для микроорганизмов в легкие и нарушает нормальные механизмы удаления секрета у пациентов.Возможно, что уход за полостью рта с хлоргексидином может обеспечить достаточную деконтаминацию полости рта у экстубированных пациентов, но недостаточен для преодоления инфекционной опасности эндотрахеальной трубки.

Возможная связь между использованием хлоргексидина и повышением смертности в исследованиях внесердечной хирургии вызывает удивление. Это наблюдение является осторожным, учитывая, что результат статистически незначим. Тем не менее, учитывая величину сигнала (RR, 1,13), близость нижней границы доверительного интервала к 1 (95% ДИ, 0.99-1.29), ступенчатое увеличение оценок ОР с увеличением концентрации хлоргексидина и потенциальное значение этого наблюдения для общественного здравоохранения, мы считаем, что этот результат заслуживает внимательного рассмотрения и дальнейшей оценки. Одним из возможных объяснений является возможность того, что некоторые пациенты могут аспирировать небольшое количество хлоргексидина, что приведет к острому повреждению легких. ^{31 -33} Исследования в нашем обзоре не включали острый респираторный дистресс-синдром в качестве результата, поэтому у нас нет конкретных данных, чтобы подтвердить или опровергнуть эту гипотезу.Однако следует отметить, что другие исследователи высказали предположение, что микроаспирация пероральных антисептиков может вызвать острый респираторный дистресс-синдром. Seguin et al., ³⁴ , например, наблюдали 6% -ную частоту острого респираторного дистресс-синдрома среди пациентов, рандомизированных для ухода за полостью рта с раствором повидон-йода, по сравнению с 0% у пациентов, рандомизированных в группу плацебо. Другое возможное объяснение состоит в том, что использование хлоргексидина может помешать диагностике ВАП из-за загрязнения образцов дыхательных путей и подавления восстановления патогенов в лаборатории.Ложноотрицательный диагноз ВАП может привести к отказу от приема антибиотиков. Примечательно, что некоторые исследователи обнаружили, что ВАП с отрицательным посевом ассоциирована с более высоким уровнем смертности, чем ВАП с положительным посевом. ³⁵

Отсутствие четких доказательств того, что добавление хлоргексидина к рутинному уходу за полостью рта приносит пользу пациентам, не подвергавшимся кардиохирургическим операциям, должно побудить к пересмотру политики больниц, требующей его использования. Время для ухода за тяжелобольными пациентами мало и дорого. По оценкам одной больницы, медсестры тратят до 2 часов в день на одного пациента, обеспечивая уход за полостью рта, в том числе в среднем (межквартильный интервал) 20 (10-30) минут на пациента для полосканий хлоргексидином. ³⁶ Если уход за полостью рта с помощью хлоргексидина оказывает меньшее влияние, чем предполагалось, это может парадоксальным образом причинять боль пациентам, сокращая время, ресурсы и организационную направленность, доступные для более надежных вмешательств, которые с большей вероятностью ускорят экстубацию, уменьшат продолжительность пребывания в стационаре и уменьшат смертность. В случае пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, они включают такие стратегии, как минимизация использования седативных средств, координация испытаний спонтанного дыхания с испытаниями спонтанного пробуждения, ранняя мобилизация, консервативное управление жидкостями, консервативные стратегии переливания эритроцитов и вентиляция с низким дыхательным объемом. ^{37 -42} Урегулирование возбужденных пациентов с использованием нефармакологических средств и, в частности, ранняя мобилизация могут потребовать значительного времени и усилий медсестры. Хлоргексидин также сопряжен с расходами, может окрашивать зубы пациентов и требует формальных процедур хранения и применения, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США классифицирует его как лекарство.

Следует отметить, что наш анализ относится только к конкретному вопросу о том, дает ли добавление хлоргексидина к рутинному уходу за полостью рта дополнительные преимущества помимо обычного ухода за полостью рта.Исследования, включенные в наш анализ, не сравнивали уход за полостью рта с отсутствием ухода за полостью рта. Небольшое количество обсервационных исследований показывает, что рутинный уход за полостью рта может снизить частоту ВАП по сравнению с отсутствием ухода за полостью рта, но данных о его влиянии на более объективные результаты мало. ^{26 , 43} Тем не менее, существуют независимые веские причины для регулярного ухода за полостью рта пациентам, получающим искусственную вентиляцию легких, например, поддержание здоровья пародонта и повышение комфорта пациента.Наш анализ предполагает только то, что добавление хлоргексидина к обычному уходу за полостью рта не приносит или почти не приносит дополнительных преимуществ пациентам, не перенесшим кардиохирургические операции.

Несоответствие между возможным влиянием хлоргексидина на ВАП в открытых исследованиях и отсутствием воздействия на ВАП в двойных слепых исследованиях (и отсутствием воздействия на ориентированные на пациента исходы в любой группе исследований) служит напоминанием о том, что ВАП является ненадежным результат оценки качества помощи пациентам, получающим искусственную вентиляцию легких. ^{44 ​​ -46} Диагноз ВАП является субъективным и подвержен как ложноположительным, так и ложноотрицательным оценкам. ⁴⁷ Открытые исследования вмешательств по профилактике ВАП уязвимы для предвзятости, учитывая широкий спектр субъективных признаков, включенных в определения ВАП, и значительное пространство, допускаемое определениями ВАП для усмотрения наблюдателя. Альтернативные показатели, такие как новые определения событий, связанных с аппаратом искусственной вентиляции легких Центром по контролю и профилактике заболеваний США, средняя продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в стационаре и показатели смертности, могут быть более полезными результатами для отслеживания, поскольку они менее подвержены систематическим ошибкам и помогают расширить кругозор фокус профилактических мероприятий выходит за рамки одной только пневмонии.

Выводы этого расследования должны быть подкреплены ограничениями исходных данных и нашего анализа. Возможная связь между употреблением хлоргексидина и повышенной смертностью не является статистически значимой. Многие исследования, включенные в этот анализ, предоставили данные только по части наших целевых результатов. Анализы использования хлоргексидина и продолжительности искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и выдачи антибиотиков, в частности, включали данные лишь небольшой части исследований и имели широкие доверительные интервалы.Также наблюдались большие различия между исследованиями в стране оценки, критериями включения для включения пациентов, протоколами сестринского ухода для применения хлоргексидина, препарата и дозировки хлоргексидина, использованием дополнительных мер, таких как чистка зубов, момент времени, в который измерялась смертность, и методы. поиска и определения пневмонии, которая могла увеличивать неоднородность результатов и ослаблять некоторые сигналы в пользу хлоргексидина с использованием выбранных стратегий у отдельных пациентов.Тем не менее, мы обнаружили, что исходные сигналы из каждого исследования в целом согласовывались друг с другом, особенно в отношении смертности.

Наши результаты отличаются от результатов предыдущих метаанализов. ^{6 , 7,48} Причины расхождений включают различия, которые мы сделали между исследованиями кардиохирургии и некардиохирургических исследований и между открытыми и двойными слепыми исследованиями, ограничение нашего анализа исследованиями на взрослой популяции, исключение исследований с данными об исходах менее чем для 80% включенных пациентов и добавление исследований, опубликованных после закрытия предыдущих метаанализов.Мы считаем, что эти различия и дополнения создают более детальную картину потенциальных преимуществ, рисков и ограничений ухода за полостью рта с хлоргексидином.

Регулярный уход за полостью рта с помощью хлоргексидина может предотвратить инфекции нижних дыхательных путей у кардиохирургических пациентов, но, похоже, имеет ограниченную пользу для пациентов, не перенесших кардиохирургических вмешательств. Мета-анализ двойных слепых исследований показывает, что способность хлоргексидина предотвращать ВАП и улучшать результаты сомнительна.Для окончательной оценки безопасности и пользы рутинного ухода за полостью рта с хлоргексидином необходимы крупные рандомизированные клинические испытания, призванные выявить разницу в уровне смертности 10% или более. Кроме того, мы предлагаем, чтобы будущие испытания включали в себя острый респираторный дистресс-синдром в качестве результата. Хотя наши результаты не являются окончательными, они достаточно важны, чтобы побудить к переоценке политики и инициатив, которые поощряют или заставляют больницы включать хлоргексидин в рутинный уход за полостью рта для пациентов, не перенесших кардиохирургических вмешательств.

Автор для корреспонденции: Майкл Кломпас, доктор медицины, Департамент народной медицины, Гарвардская медицинская школа и Гарвардский институт здравоохранения паломников, 133 Brookline Ave, Sixth Floor, Boston, MA 02215 ([email protected]).

Принято к публикации: 17 декабря 2013 г.

Опубликовано в Интернете: 24 марта 2014 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2014.359.

Вклад авторов : Доктор Кломпас имел полный доступ ко всем данным в исследовании и несет ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн кабинета: Klompas, Howell, Greene.

Сбор данных: Klompas, Speck.

Анализ и интерпретация данных: Кломпас, Хауэлл, Грин, Беренгольц.

Составление рукописи: Кломпа, Спек, Грин.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Кломпа, Хауэлл, Беренгольц.

Статистический анализ: Klompas.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Кломпас получил грантовую поддержку от Центров по контролю и профилактике заболеваний и Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения для проведения исследований по надзору и профилактике ВАП. Д-р Кломпас также получил гонорары за лекции по VAP-надзору от Premier Healthcare Alliance, Ассоциации профессионалов по инфекционному контролю, Duke Infection Control Outreach Network, Калифорнийской ассоциации инфекционных заболеваний и Техасской больничной ассоциации.О других раскрытиях информации не сообщается.

Salibact (хлоргексидин ди-ундециленат): новый вариант хлоргексидина. Может ли он быть идеальным средством для предотвращения заболеваний полости рта, связанных с зубным налетом?

Salibact (хлоргексидин ди-ундециленат): новый вариант хлоргексидина. Может ли он быть идеальным средством для предотвращения заболеваний полости рта, связанных с зубным налетом?

Исследования в области профилактической стоматологии уделяют большое внимание эффективному контролю зубного налета.Контроль зубного налета с использованием механических методов, таких как чистка щеткой и зубной нитью, является наиболее распространенным, надежным и эффективным методом. Однако людям с плохой маневренностью или людям из некоторых групп повышенного риска требуется дополнительная поддержка с помощью химических агентов. Чтобы считаться идеальным средством против зубного налета, материал должен обладать эффективностью против микроорганизмов полости рта, не должен вызывать какой-либо токсичности или аллергии, должен быть совместим с другими ингредиентами, иметь длительный срок хранения и не должен вырабатывать какие-либо устойчивые микроорганизмы.Несколько противомикробных агентов были протестированы для эффективного контроля зубного налета. Каждый материал показал разную эффективность с некоторыми ограничениями. По-прежнему ведется поиск единого комплексного средства для борьбы с заболеваниями полости рта, связанными с зубным налетом, такими как кариес, гингивит и пародонтит. Несмотря на ограничения, некоторые из агентов показали многообещающие результаты. Хлоргексидин для полоскания рта — это новый материал, демонстрирующий очень хорошие свойства против образования зубного налета, ограниченный для краткосрочного использования из-за окрашивания как побочного эффекта при длительном использовании.Прорывные исследования в этой области заключаются в использовании материала, уменьшающего обесцвечивание. Новый материал хлоргексидин с системой предотвращения обесцвечивания показал многообещающие результаты. Хлоргексидиновый лак — другой материал, который показал существенные результаты в борьбе с S. mutans и кариесом. Триклозан широко и успешно используется в виде средства для ухода за зубами. Научное и экологическое сообщество во всем мире выявило целый ряд факторов воздействия триклозана на здоровье.Известно, что он вызывает раздражение кожи, нарушение гормонального фона, нарушает функцию мышц, устойчив к определенным бактериям, оказывает пагубное влияние на центральную нервную систему, также известно, что он изменяет метаболизм гормонов щитовидной железы, а также может вызвать развитие опухоли. Из-за всех этих опасений существует необходимость в подходящей альтернативе. Большое количество исследований подтвердило эффективность хлоргексидина в средстве для ухода за зубами, но окрашивание является наиболее частым побочным эффектом, поэтому не рекомендуется.Salicylates and Chemicals Pvt. Ltd разработала новый запатентованный антимикробный препарат, который объединяет антибактериальные и противогрибковые свойства ундециленовой кислоты в одном средстве. Хлоргексидина ди-ундециленат (торговое название: Salibact) показал многообещающие результаты в различных продуктах личной гигиены. Токсичность и пероральная совместимость хорошо изучены. Материал также был протестирован в виде средств для ухода за зубами и протестирован против триклозана. Результаты обнадеживают, материал показал равную эффективность хлоргексидина без окрашивания как побочного эффекта.Материал имеет дополнительное применение в различных пероральных составах, таких как жидкость для полоскания рта, гель, лак и таблетки, которые, как ожидается, позволят максимизировать преимущества и минимизировать побочные эффекты.

Поделиться этим

Влияние деколонизации хлоргексидином на носовой и кожный микробиом терапевтических собак, участвующих в госпитальных программах вмешательства с использованием животных: пилотное исследование

Abstract

Лечебные животные в госпитальных программах вмешательства с использованием животных являются неоценимой частью комплексного ухода за пациентами.Тем не менее, собаки-терапевты могут подвергаться воздействию патогенов, связанных с больницей, в результате этих действий. Это пилотное исследование было направлено на изучение влияния местного применения хлоргексидина, используемого в качестве меры инфекционного контроля, на микробный состав кожи и слизистых оболочек терапевтических собак. Мы обнаружили, что вмешательство по деколонизации хлоргексидина изменило микробное альфа-разнообразие и сдвинуло микробные структуры у этих терапевтических собак и, в частности, повлияло на более редкие в филогенетическом отношении таксоны.В частности, вмешательство уменьшило численность Staphylococcus pseudintermedius , архетипического собачьего комменсала и частой причины оппортунистических инфекций. Однако он не снизил уровень S. aureus , который является распространенным патогеном, ассоциированным с больницей. Эти предварительные результаты подчеркивают важность учета целостных микробных сообществ при реализации стратегий инфекционного контроля и подчеркивают необходимость дальнейших исследований для понимания непредвиденных последствий применения антисептиков для терапевтических собак.

Заявление о конкурирующем интересе

Авторы заявили об отсутствии конкурирующего интереса.

Отчет о финансировании

Финансирование этого проекта было поддержано Фондом животных Морриса (D15CA-802) и Национальными институтами здравоохранения, Национальным институтом здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер [5R01HD097692-02]. Финансирование KRD осуществляется за счет гранта Центров США по контролю и профилактике заболеваний, Национального института охраны труда и здоровья Образовательного и научно-исследовательского центра безопасности и гигиены труда Джонса Хопкинса [T42 OH0008428] и клинициста AKC Canine Health Foundation. -Содружество ученых 02525-E.MFD был поддержан Национальными институтами здравоохранения (K01OD019918).

Заявления авторов

Я подтверждаю, что были соблюдены все соответствующие этические принципы и получены все необходимые разрешения IRB и / или комитета по этике.

Да

Подробная информация об IRB / надзорном органе, который предоставил одобрение или исключение для описанного исследования, приводится ниже:

Протокол исследования был одобрен этически одобренным наблюдательным советом Института Блумберга школы общественного здравоохранения Университета Джона Хопкинса, и Комитет по уходу за животными и использованию животных Университета Джона Хопкинса до сбора данных.Все кинологи-терапевты и родители пациентов дали письменное согласие на участие в исследовании и одобрили публикацию результатов.

Получено все необходимое согласие пациента / участника, а соответствующие институциональные формы заархивированы.

Да

Я понимаю, что все клинические испытания и любые другие проспективные интервенционные исследования должны быть зарегистрированы в одобренном ICMJE реестре, таком как ClinicalTrials.gov. Я подтверждаю, что любое такое исследование, указанное в рукописи, было зарегистрировано и предоставлен идентификатор регистрации испытания (примечание: при публикации проспективного исследования, зарегистрированного ретроспективно, предоставьте заявление в поле идентификатора испытания, объясняющее, почему исследование не было зарегистрировано заранее) .

Да

Я выполнил все соответствующие инструкции по составлению отчетов об исследованиях и загрузил соответствующие контрольные списки отчетов по исследованиям сети EQUATOR и другие соответствующие материалы в качестве дополнительных файлов, если применимо.

Да

Сноски

• Источник финансирования: Финансирование этого проекта было поддержано Фондом животных Морриса (D15CA-802) и Национальным институтом здравоохранения, Национальным институтом здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер [ 5R01HD097692-02].Финансирование KRD осуществляется за счет гранта Центров США по контролю и профилактике заболеваний, Национального института охраны труда и здоровья Образовательного и научно-исследовательского центра безопасности и гигиены труда Джонса Хопкинса [T42 OH0008428] и клинициста AKC Canine Health Foundation. -Содружество ученых 02525-E. MFD был поддержан Национальными институтами здравоохранения (K01OD019918).

• Доступность данных: Необработанные данные последовательности и метаданные можно найти в базе данных архива чтения последовательностей (SRA) NCBI в разделе BioProject PRJNA695069, BioSample SAM17600695.Код Unix и R, используемый для анализа, можно найти в репозитории Github KRD: https://github.