Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

Уход за полостью рта с хлоргексидином: осторожно!

Уход за полостью рта с хлоргексидином: осторожно!

Скачать PDF

Скачать PDF

• Редакция
• Опубликовано: 28 мая 2018 г.

• Лила Буадма ^1,2 и
• Майкл Кломпас ^3,4  

Медицина интенсивной терапии том 44 , страницы 1153–1155 (2018)Процитировать эту статью

• 22 тыс. обращений

• 15 цитирований

• 32 Альтметрика

• Сведения о показателях

Пневмония у госпитализированных пациентов обычно вызывается аспирацией оральных патогенов в нижние отделы дыхательной системы. Пероральный уход с хлоргексидином для профилактики пневмонии является привлекательной альтернативой, поскольку он кажется безопасным, эффективным и с меньшей вероятностью вызывает резистентность к антибиотикам, чем деконтаминация ротоглотки или пищеварительного тракта [1, 2].

Однако доказательства того, что хлоргексидин безопасен и эффективен, могут быть менее надежными, чем кажется (таблица 1). Во-первых, наше мнение о том, что хлоргексидин для ухода за полостью рта предотвращает вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП), может быть предвзятым. В то время как многочисленные мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований сообщают о более низких показателях VAP, это не так, если проводить стратификацию по слепому статусу [3]. Более низкие показатели VAP присутствуют только в метаанализе открытых исследований, а не в двойных слепых исследованиях. Это говорит о проблеме с предвзятостью установления.

Таблица 1. Доказательства за и против ежедневного ухода за полостью рта хлоргексидином у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких

Полноразмерная таблица

Во-вторых, хлоргексидин может оказывать неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку полости рта. Плантига и его коллеги, например, задокументировали эрозивные поражения полости рта, изъязвления, белые/желтые бляшки и кровоточивость слизистой оболочки у 9,8% пациентов, получавших 2% пероральный хлоргексидин [4]. К счастью, эти поражения исчезли после прекращения приема хлоргексидина.

Что еще более тревожно, два недавних мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований и два обсервационных исследования показали, что пероральный хлоргексидин, как это ни парадоксально, может повышают риск смертности [3, 5,6,7]. Механизм, ведущий к более высоким показателям смертности, неясен, но возможно, что некоторые пациенты аспирируют хлоргексидин и у них развивается острый респираторный дистресс-синдром [8]. Кроме того, у некоторых пациентов могут возникать аллергические реакции, в том числе анафилаксия [9,10,11].

Наконец, предположение о том, что уход за полостью рта с помощью хлоргексидина не влияет на резистентность, может быть неверным. Гены биоцида и помпы оттока антибиотиков присутствуют в бактериях и могут придавать устойчивость к хлоргексидину; широкое использование хлоргексидина может ускорить распространение приобретенной резистентности [12]. Недавнее исследование зафиксировало снижение восприимчивости к хлоргексидину на четверть 9 лет. 0061 Изоляты Escherichia coli , ассоциированные с пневмонией у пациентов в ОИТ [13].

В статье, недавно опубликованной в Intensive Care Medicine , Deschepper et al. [14] также опасаются, что уход за полостью рта с помощью хлоргексидина может быть вредным для некоторых пациентов. Эти исследователи провели общебольничный ретроспективный обсервационный когортный анализ влияния ухода за полостью рта хлоргексидином на госпитальную смертность. Они включали 82 274 пациента, из которых 11 138 (14%) получали хлоргексидин. Результаты показали, что пероральный прием хлоргексидина был связан с повышенным риском смерти (ОШ 2,9).2; 95% ДИ 2,62–3,26). Связь была наиболее сильной у пациентов с самым низким исходным риском смерти. Расчетное количество пациентов, которые должны были подвергнуться воздействию, чтобы привести к еще одному летальному исходу, составило 47,1 (95% ДИ 45,2–49,1). Однако, в отличие от предыдущих исследований, авторы не обнаружили связи между пероральным приемом хлоргексидина и летальным исходом у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также у пациентов, перенесших кардиоторакальную и сосудистую хирургию.

Статья Дешеппера и его коллег расширяет существующую литературу о возможных вредных эффектах перорального хлоргексидина у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, включая также пациентов без вентиляции за пределами отделения интенсивной терапии. Это провокационный анализ, который повторяет возможный сигнал безопасности, который в настоящее время наблюдался по крайней мере три раза в трех разных исследованиях [5,6,7]. Тем не менее, это исследование имеет важные оговорки, которые ограничивают его интерпретацию.

Прежде всего, это было обсервационное ретроспективное исследование. Менее 5% пациентов, не находившихся в отделении интенсивной терапии, получали хлоргексидин перорально, а общая смертность для этих пациентов была подозрительно высокой — 13,5%. Высокая смертность в популяции, подвергшейся воздействию хлоргексидина, повышает вероятность путаницы по показаниям (поставщики могут с большей вероятностью предоставлять хлоргексидин для ухода за полостью рта более тяжелым пациентам).

Действительно, авторы отметили, что такое лечение часто используется в их больнице для зависимых пациентов, которые не могут самостоятельно выполнять гигиену полости рта. Авторы попытались скорректировать путаницу, включив в модели логистической регрессии возраст, пол, экстренную госпитализацию, медицинскую или хирургическую госпитализацию, диагностическую категорию и прогнозируемый риск смерти. Однако они не включали переменных для зависимости или каких-либо других показаний к хлоргексидину. Аналогичным образом авторы использовали коды группы, связанной с уточнением диагноза всех пациентов (APR-DRG), для корректировки тяжести заболевания [15]. Эти коды коррелируют с госпитальной смертностью, но им не хватает нюансов подробных оценок клинического риска. Наконец, авторам не удалось точно определить воздействие хлоргексидина на пациентов или продемонстрировать зависимость доза-реакция.

В отличие от предыдущей работы, авторы не обнаружили вредного воздействия хлоргексидина на пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также пациентов, перенесших кардиоторакальную и сосудистую хирургию. Действительно, авторы сообщили, что хлоргексидин может снизить риск смертности почти на 50 % у пациентов, находящихся на ИВЛ < 96 ч. В это трудно поверить, учитывая большой размер эффекта по сравнению с низкой атрибутивной смертностью от ВАП, несоответствие этого результата остальным исследованиям и высокую вероятность систематической ошибки выживших (медсестры, вероятно, имели больше возможностей использовать хлоргексидин у выживших, чем у выживших). те, кто умер вскоре после интубации или которым были наложены ограничения по уходу из-за надвигающейся смерти). При этом почти 90% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, получали хлоргексидин, что ограничивает возможность выявления эффектов, непосредственно связанных с хлоргексидином, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Итак, должны ли клиницисты пересмотреть пероральный хлоргексидин для профилактики ВАП/ГАП? Растущий объем данных, в том числе исследование Дешеппера и его коллег, свидетельствует о том, что неизбирательное использование хлоргексидина для ухода за полостью рта может быть вредным. Тем не менее, в наших текущих знаниях есть важные пробелы: сигнал присутствует только в метаанализе и ретроспективных обсервационных исследованиях; некоторые мета-анализы приходят к другим выводам, и механизм неясен [16]. Однако в настоящее время, учитывая отсутствие доказательств пользы в двойных слепых исследованиях и многочисленные независимые сигналы, указывающие на возможность вреда, мы считаем, что должны следовать принципу предосторожности [17]. По нашему мнению, уход за полостью рта с помощью хлоргексидина не следует использовать для предотвращения пневмонии у пациентов, не находящихся на искусственной вентиляции легких или находящихся на искусственной вентиляции легких, до тех пор, пока не будут получены дополнительные данные.

Ссылки

1. Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, Greene LR, Howell MD, Lee G, Magill SS, Maragakis LL, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM (2014) Стратегии предотвращения вентилятора- ассоциированная пневмония в больницах неотложной помощи: обновление 2014 г. Infect Control Hosp Epidemiol 35:915–936

   Статья пабмед Google Scholar

2. . , Welte T, Wunderink R (2017) Международные рекомендации ERS/ESICM/ESCMID/ALAT по ведению внутрибольничной пневмонии и вентилятор-ассоциированной пневмонии: Рекомендации по ведению госпитальной пневмонии (HAP)/вентилятор-ассоциированной пневмонии ( VAP) Европейского респираторного общества (ERS), Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) и Латиноамериканской ассоциации торакса (ALAT). Евр Респир Дж. https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017

   Артикул пабмед Google Scholar

3. Klompas M, Speck K, Howell MD, Greene LR, Berenholtz SM (2014)Переоценка обычного ухода за полостью рта с помощью хлоргексидина глюконата для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: систематический обзор и метаанализ. JAMA Intern Med 174:751–761

   Статья пабмед КАС Google Scholar

4. Plantinga NL, Wittekamp BH, Leleu K, Depuydt P, Van den Abeele AM, Brun-Buisson C, Bonten MJ (2016) Нежелательные явления на слизистой оболочке полости рта при использовании 2% жидкости для полоскания рта хлоргексидином в отделении интенсивной терапии. Intensive Care Med 42:620–621

   Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

5. Price R, MacLennan G, Glen J (2014)Селективная дезинфекция пищеварительного тракта или ротоглотки и местное введение хлоргексидина в ротоглотку для предотвращения смерти при общей интенсивной терапии: систематический обзор и сетевой метаанализ. БМЖ 348:g2197

   Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

6. Кломпас М. , Ли Л., Кляйнман К., Шумита П.М., Массаро А.Ф. (2016) Связь между компонентами пучка ИВЛ и исходами. JAMA Intern Med 176:1277–1283

   Статья пабмед Google Scholar

7. Azevedo JR, Montenegro WS, Sousa CA, Silva MM, Leitao AL, Maranhao JP, Araujo RS (2017) События, связанные с ИВЛ: распространенность, исход и возможность предотвращения. Intensive Care Med Exp 5 (Приложение 2): 44

   Google Scholar

8. Klompas M (2017) Деконтаминация ротоглотки антисептиками для предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонии: переосмысление преимуществ хлоргексидина. Semin Respir Crit Care Med 38:381–390

   Статья пабмед Google Scholar

9. Odedra KM, Farooque S (2014) Хлоргексидин: непризнанная причина анафилаксии. Постград Медицина J 90:709–714

   Артикул пабмед Google Scholar

10. «>

    Garvey LH, Kroigaard M, Poulsen LK, Skov PS, Mosbech H, Venemalm L, Degerbeck F, Husum B (2007) IgE-опосредованная аллергия на хлоргексидин. J Allergy Clin Immunol 120:409–415

    Статья пабмед КАС Google Scholar

11. Opstrup MS, Malling HJ, Kroigaard M, Mosbech H, Skov PS, Poulsen LK, Garvey LH (2014) Стандартизированное тестирование с хлоргексидином при периоперационной аллергии — большая одноцентровая оценка. Аллергия 69:1390–1396

    Артикул пабмед КАС Google Scholar

12. Кампф Г. (2016 г.) Приобретенная устойчивость к хлоргексидину — пора ли внедрять инициативу «антисептическое управление»? J Hosp Infect 94:213–227

    Статья пабмед КАС Google Scholar

13. Ла Комб Б., Блейбтро А., Мессика Дж., Фернандес Р., Клермон О. , Бранже К., Биллар-Помарес Т., Барно Г., Магдуд Ф., Эвейяр М., Куатше А., Ласоцкий С., Асфар П., Корвек С., Лахал К., Арман-Лефевр Л., Вольф М., Тимсит Дж. Ф., Бурдон С., Ренье Дж., Мартин С., Фихман В., де Прост Н., Бадор Дж., Чарльз П.Е., Горет Дж., Бойер А., Кошелек Ф., Жайлетт Э., Нсейр С., Ландрауд Л., Руми Р., Данин П.Е., Делламоника Дж., Кремнитер Дж., Фрат Дж.П., Жорегай Ф., Клеч С., Декре Д., Мори Э., Дрейфус Д., Денамур Э., Рикард Дж.Д. (2018) Снижение восприимчивости к хлоргексидину влияет на четверть из Изоляты Escherichia coli , ответственные за пневмонию у пациентов ОИТ. Intensive Care Med 44(4):531–533

    Статья пабмед КАС Google Scholar

14. Deschepper M, Waegeman W, Eeckloo K, Vogelaers D, Blot S (2018)Влияние ухода за полостью рта хлоргексидина глюконата на госпитальную смертность. Интенсивная терапия Мед. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5171-3

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

15. «>

    Де Марко М.Ф., Лоренцони Л., Аддари П., Нанте Н. (2002) Оценка способности системы классификации APR-DRG прогнозировать госпитальную смертность. Эпидемиол Предыдущая 26:183–190

    PubMed Google Scholar

16. Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C (2016) Уход за полостью рта у пациентов в критическом состоянии для предотвращения вентилятор-ассоциированной пневмонии. Кокрановская база данных Syst Rev 10: CD008367

    ПабМед Google Scholar

17. Bouadma L, Karpanen T, Elliott T (2018) Использование хлоргексидина у взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии. Интенсивная терапия Мед. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5137-5

    Артикул пабмед Google Scholar

Скачать ссылки

Информация об авторе

Авторы и организации

1. UMR 1137, IAME Team 5-DeScID: Decision Science in Infectious Diseases, Paris, Cité Diderot, Sitér Paris, INSERM/Université Paris Франция

   Лила Буадма

2. Отделение интенсивной терапии и инфекционных заболеваний, Больница Биша-Клод-Бернар, Assist Publique-Hôpitaux de Paris, Париж, Франция Health Care Institute, Boston, USA

   Michael Klompas

3. Отделение медицины, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA

   Michael Klompas

Авторы

1. Lila Bouadma

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Michael Klompas

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за переписку

Лила Буадма.

Права и разрешения

Перепечатка и разрешения

Об этой статье

Хлоргексидин, ополаскиватель для полости рта, 0,12%, флакон 473 мл

• Дом /
• Фармацевтика /
• Оральные фармацевтические препараты /
• Хлоргексидин, ополаскиватель для полости рта, 0,12%, флакон 473 мл

Производитель: Экстриум

Код изделия: 001772

Производственная часть №: 00116-2001-16

Контролируется:

—Да

Перевозки:

— Бесплатная доставка в течение 3 дней UPS Next Day Air (35 долларов за коробку) UPS 2nd Day Air (20 долларов за коробку)

Выберите способ доставки.