Редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии
Гришунина Оксана Евгеньевна
РЕДУКЦИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫЧНОЙ МИНДАЛИНЫ ПРИ ЕЕ ГИПЕРТРОФИИ
14.01.03 — болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
005536640
31 ОКТ 2913
005536640
Гришунина Оксана Евгеньевна
РЕДУКЦИЯ И РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫЧНОЙ МИНДАЛИНЫ ПРИ ЕЕ ГИПЕРТРОФИИ
14.01.03 — болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ Научный руководитель:
Лейзерман Михаил Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий оториноларингологическим отделением Московской городской клинической больницы №59. Официальные оппоненты:
Кирасирова Елена Анатольевна, доктор медицинских наук, руководитель отдела ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им.
Л.И.Свержевского» ДЗМ. Никифорова Галина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова.
Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».
Защита диссертации состоится « 21» ноября 2013 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 117152 Москва, Загородное шоссе, 18-а, стр.2 Автореферат разослан « 19 » октября 2013 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И.Свержевского» Департамента здравоохранения гопода Москвы
Ученый секретарь Диссертационного Сов кандидат медицинских наук
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний язычной миндалины значительно выше, чем их выявляемость (М.
Remade, 1994). Это связано как с ее расположением в относительно плохо обозримой части гортано-глотки, так и с отсутствием определенного алгоритма при осмотре больных.
В то же время, наличие гипертрофии и хронического воспаления язычной миндалины могут вызывать неприятные ощущения в горле, сухой длительный кашель, затруднение при глотании и дыхании, ошибочно принимаемые за проявление фарингита, служить причиной патологического храпа и остановок дыхания во сне, а также оказывать влияние в качестве очага инфекции на возникновение и течение системных заболеваний организма (Горбачевский В.Н., 1975; Свистушкин В.М.,2004; Bourne R.A., 1992).
Работ, посвященных изучению функции, диагностики и лечению гиперпластических процессов в области корня языка, крайне мало. Хирургические вмешательства в этой зоне считаются нежелательными из-за опасности кровотечений и труднодоступности (Солдатов И.Б., 1994; Do К. et all., 2000; Josef М.,1984).
Учитывая опыт операций на ЛОР органах при помощи радиоволновой аппаратуры, ее способность к коагуляции сосудов, хорошую обозримость операционного поля в связи с минимальной кровоточивостью, к сморщиванию тканей после коагуляционного радио-воздействия, можно предположить, что именно радиоволновый метод является оптимальным для хирургического
воздействия на язычную миндалину (Бочарова М.
Б., 2004; Егоров В.И., Лейзерман М.Г., 1999; Povel N.B. et all.,1997).
Все это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости тщательной разработки вопросов радиоволновой хирургии при лечении гипертрофии язычной миндалины.
Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения пациентов с гипертрофией язычной миндалины на основе использования современного радиочастотного оборудования.
Осуществление этой цели потребовало от нас решения следующих задач:
1. Изучить частоту выявляемое™ патологии язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа.
2. Определить показания к различным вариантам радиочастотного воздействия при гипертрофии язычной миндалины.
3. Разработать технику хирургических вмешательств при разных формах заболевания язычной миндалины.
4. Выяснить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с патологией язычной миндалины.
Научная новизна работы:
1.
Впервые на большом клиническом материале определена частота встречаемости гипертрофии язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа.
2. Впервые определены показания, разработана техника редукции и резекции язычной миндалины при помощи радиочастотного аппарата Curis.
3. Впервые дана оценка результатов лечения гипертрофии язычной миндалины в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Практическая значимость работы:
-Предложенный алгоритм диагностики и хирургических вмешательств при различных формах гипертрофии язычной миндалины может быть использован ЛОР врачами как в стационаре, так в поликлинике.
-Ближайшие и отдаленные результаты лечения помогут спрогнозировать тактику ведения этой категории больных.
Внедрение полученных результатов в практику:
Полученные результаты апробированы и внедрены а практику работы оториноларингологических отделений ГКБ №59 ДЗМ, поликлиники Минфина РФ, ФГБУ «Поликлиника №3» Управделами Президента РФ.
Апробация диссертации:
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ (Москва, 2011), XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2012), 2-м Российском Форуме оториноларингологов (С.Петербург, 2013), 5-й научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ (Москва, 2013), научно-практической конференции ГБУЗ МНПЦО им. Л.И.Свержевского ДЗМ (Москва, 2013).
Апробация работы прошла на заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ФПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» МЗ РФ 10.10.2013, протокол № 227.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 — в центральной печати и 1 — в иностранном научном журнале.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявление гипертрофии язычной миндалины при наличии клинических проявлений является показанием к радиочастотному воздействию: при диффузном разрастании язычной миндалины — редукции ткани миндалины, при выраженной гипертрофии отдельных участков или долей, а также при наличии кист язычной миндалины — ее резекции.
2. Радиочастотная редукция и резекция являются эффективным и безопасным методом лечения больных с гипертрофией язычной миндалины.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (включает 85 отечественных и 125 зарубежных авторов). Имеется 5 таблиц и 25 рисунков.
Содержание работы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения первой задачи исследования (изучение частоты выявляелюсти патологии язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа) мы целенаправленно при помощи фиброларингоскопа и ригидного эндоскопа, осмотрели область
гортано-глотки у 830 пациентов поликлиники №3 Управделами Президента РФ, которые проходили обследование и лечение в связи с различной патологией ЛОР органов и не предъявляли каких-либо жалоб, характерных для заболеваний язычной миндалины.
Возраст пациентов составил от 30 до 75 лет. Табл.1 Выявление патологии язычной миндалины (п=830)
Нозология Количество наблюдений Выявленная патология язычной миндалины
Мужчины Женщины
Хронический фарингит 205 21 67
Хронический тонзиллит 193 18 42
Острый и хронический риносинусит 218 7 11
Острый и хронический отит 214 8 16
Всего: 830 54 136
У данной категории пациентов мы выявили диффузную гипертрофию язычной миндалины — у 81 больного, гипертрофию одной из ее долей — у 58, наличие казеоза в складках язычной миндалины — у 12, утолщение и цианоз слизистой оболочки язычной миндалины — у 20, кисты язычной миндалины — у 19 больных.
Таким образом, у значительного числа обследованных пациентов (190 человек, 22,9%) имели место признаки гипертрофии, кист или хронического воспаления язычной
л
миндалины. При этом патологию язычной миндалины чаще наблюдали у женщин (136 против 54 ).
Обращает на себя внимание тот факт, что патологические изменения язычной миндалины обнаружили наиболее часто при хроническом фарингите (88 человек, 43%) и хроническом тонзиллите (60 человек, 31%). Можно предположить, что патология лимфоидной ткани глотки во многих случаях (около трети всех обследованных) распространяется и на ткань язычной миндалины.
Среди же пациентов, перенесших ранее тонзилэктомию (31 человек), гипертрофия язычной миндалины обнаружена практически у половины осмотренных — 14 больных. Вероятно, после удаления одних лимфоидных образований (небных миндалин), их функцию начинает выполнять соседний орган — язычная миндалина, что и приводит к ее разрастанию.
Все это свидетельствует в пользу более тщательного осмотра области корня языка у всех пациентов оториноларингологического профиля, а особенно у больных хронической патологией глотки и в особенности после удаления небных миндалин.
В дальнейшем, мы разработали следующие критерии включения пациентов в исследование: клинические признаки гипертрофии (диффузное разрастание или увеличение части, доли миндалины; наличие гнойных пробок в складках, цианоз, застойные явления, утолщение слизистой оболочки, кисты) при обязательном наличии типичных жалоб на «ощущение инородного тела в горле», сухой кашель, периодические боли в горле, громкий храп, остановки дыхания во сне, нарушение глотания и дыхания.
Критериями исключения были: наличие любых острых или обострения хронических заболеваний, в том числе и ЛОР органов, отказ пациентов от хирургического вмешательства,
декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, сосудов, легких, печени, не позволяющие без риска для жизни оперировать больного.
Таким образом были отобраны 112 пациентов с гипертрофией и признаками хронического воспаления язычной миндалины, которых мы и подвергли радиоволновым вмешательствам. Возраст больных составил от 30 до 75 лет. Из них мужчин было 42, женщин -70.
Мы выделили две группы больных: 1 группу — 87 пациентов с диффузным разрастанием язычной миндалины и 2 группу — 25 человек — с увеличением доли или части миндалины или с наличием сосочковых ограниченных разрастаний и кист миндалины. Кроме того, в обеих группах больных мы особо отмечали тех, у кого был выражен храп и наблюдались остановки дыхания во сне (32 пациента). Мы направляли этих пациентов на полисомнографию вначале до операции, а затем — после нее.
Клинические и лабораторные методы исследования.
Каждый больной с гипертрофией и хроническим воспалением язычной миндалины был всесторонне обследован. Клиническое обследование начинали с тщательного выяснения анамнеза заболевания, делая акцент на давность возникновения симптомов, наличие изменений голоса, периодический сухой кашель, боли в горле, затруднение при глотании, ощущение «инородного тела» в горле.
Для исключения сопутствующей ЛОР патологии производили переднюю и заднюю риноскопию, отоскопию, фаринго-ларингоскопию. Для детализации картины использовали фиброскоп,
которым последовательно осматривали полость носа, носоглотки, а также все отделы глотки и гортани.
Для выяснения характера гипертрофии язычной миндалины, а также для предварительного суждения о предполагаемой ее структуре, мы всем больных производили гипофарингоскопию под микроскопом «K.Zeiss» (Германия) с увеличением в 5 и 8 раз и осмотр гортано-глотки ригидным эндоскопом с углом обзора 70 градусов.
Практически всегда эти осмотры дополняли фоторегистрацией.
Для уточнения распространенности процесса, а также возможности разрастания на соседние анатомические образования использовали магнитно-резонансное томографическое или компьютерное томографическое исследование. Компьютерная томограмма давала представление о плотности образования. Магнитно-резонансное исследование, как правило, выполняли в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях, оно давало возможность оценить границы, форму и величину миндалины.
Микробиологические исследования заключались во взятии мазков из области язычной миндалины, посевах на агар, с последующей идентификацией культуры и определения чувствительности к антибиотикам.
Все удаленные ткани подвергали обязательному гистологическому исследованию и консультировали у патогистолога. Все показатели обрабатывали методом вариационной статистики (Бессмертных B.C.), значимость расценивали как достоверную при р > 0,05.
Характеристика используемой аппаратуры.
А) Радиоволновый хирургический аппарат «CURIS» производства фирмы «Sutter Medizintechnik Gmbh» (Германия). Аппарат работает в 3 режимах: разрез, коагуляция, разрез плюс коагуляция, применяющихся для рассечения и коагуляции мягких тканей. В качестве активного электрода использовали как монополярные электроды (проволочные петли в виде кольца или иглы, микродиссектор, шариковый коагулятор), так и биполярные электроды в виде «вилочки». Необходимо отметить, что данный аппарат отличается от всех радиочастотных приборов наличием двух процессоров, регулирующих вмешательство и отвечающих за безопасность врача и пациента, а также передачей импульса не по проводам, а по световолокну, без потери мощности и качества.
Рис. 1 Радиочастотный аппарат CURIS
j
Рис. 2 Монополярные и биполярные электроды
Б) Операционный микроскоп «K.Zeiss» (Германия) с переменным фокусным расстоянием от 200 мм до 450 мм. Микроскоп снабжен фото- и видеорегистрирующим устройством.
В) Фиброларингоскоп «Pentax» (Япония) с каналом для взятия биопсийного материала и стойка с монитором, цифровым
видеопринтером (для видео- и фоторегистрации проводимого вмешательства).
Г) Ригидные эндоскопы «Wolf» (Германия), среди которых наиболее часто использовали эндоскоп с углом обозрения 70 градусов.
Д) Полисомнограф «Aura PSG Lite» (США), с 16 канальной усилительной системой и принтером.
Редукция язычной миндалины.
Проведя подробное клиническое обследование и выявив гипертрофию язычной миндалины, мы вначале определяли тактику хирургического лечения. Мы исходили из того, что диффузное разрастание ткани миндалины, не мешающее акту глотания и дыханию, подлежит «малой хирургии» — редукции органа (уменьшению его в размерах). Для этой манипуляции было отобрано 87 пациентов.
При помощи микроскопии и эндоскопии определяли точки для проведения анестезии и собственно радиочастотного воздействия.
Данное вмешательство носило амбулаторный характер. Особой подготовки оно не требовало. Исключив сопутствующую серьезную патологию и проанализировав данные анализов и обследований, мы приглашали пациента утром натощак. Для премедикации, как правило, использовали кеторол (30 мг- 2.0), супрастин (2.0), цефазолин (1.0) — внутримышечно. Через 30 минут орошали глотку 10% раствором лидокаина, после чего под визуальным контролем (ригидный эндоскоп) выполняли инфильтрационную анастезию 1% раствором лидокаина (5-6 мл) в 3 — 4 точки верхних отделов
миндалины, проводя иглу, изогнутую под 45 градусов, в толщу миндалины.
В процессе анестезии и операции больной находился в положении сидя в ЛОР-кресле. Для радиочастотного воздействия использовали биполярный электрод в виде вилочки в режиме «коагуляция — ЯаУоЯ» при мощности 10-12 единиц в течение 20 секунд, вводя электрод в точки выполненной анестезии (то есть в 3 — 4 зоны миндалины).
После вмешательства пациента оставляли под наблюдением около 2 часов и, при отсутствии кровотечения, нарушения глотания, выписывали домой с рекомендацией щадящего режима и диеты в течение 3 дней. Контрольный осмотр проводили через сутки, затем на 3-й, 5-й, 10-й и 30-й день. Отдаленные результаты оценивали через 1 год и 3 года.
В течение от 5 до 10 дней послеоперационного периода больные предъявляли жалобы на небольшие боли в горле, усиливающиеся при глотании. Недомогание и повышение температуры тела до субфебрильных цифр отметили 23 пациента. При эндоскопическом контроле — язычная миндалина была отечна, в точках воздействия электрода отмечали нежные фибриновые налеты. Пальпация подчелюстных лимфоузлов выявляла их небольшое увеличение и болезненность. Каких либо различий в послеоперационном течении у мужчин и женщин не выявлено.
Контрольный осмотр произведен через месяц (30 дней). Ни у одного пациента не было болей в горле, прекратился сухой кашель. 2 человека жаловались на чувство «инородного тела» в горле. При эндоскопическом исследовании — язычная миндалина выглядела обычной, без признаков воспаления. Явное уменьшение ее в размерах определялось у 67 больных (77%). У остальных пациентов
(20 человек, 23%) величина миндалины не изменилась, но и не увеличилась.
Таким образом, редуцирование тканей язычной миндалины мы получили в 77% случаев и сочли этот результат положительным.
Необходимо отметить, что выполнение полисомнографии у дэешой группы больных выявило нарушения сна, громкий храп и остановки дыхания во сне у 21 пациента. При контрольном осмотре — в случаях с положительным эффектом операции — через 1 месяц это количество по данным полисомнографии уменьшилось и составило 12 пациентов (58%), что несомненно свидетельствует о роли гипертрофии язычной миндалины в патогенезе храпа и обструктивного апноэ сна.
РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫЧНОЙ МИНДАЛИНЫ
У пациентов с выраженной гипертрофий язычной миндалины, одной из ее долей, кистами миндалины, наличием глубоких складок с казеозным содержимым, мы произвели более серьезное вмешательство — резекцию тканей язычной миндалины (25 человек).
Данную операция производили только в условиях ЛОР стационара, под назотрахеальным интубационным наркозом. Положение больного — горизонтальное на столе. Использовали стандартный роторасширитель фирмы «81огс» с фиксатором языка. Под контролем ригидной оптики (эндоскоп, 70 градусов) гипертрофированную часть язычной миндалины захватывали изогнутым зажимом и постепенно отсекали монополярным электродом — микродиссектором. Режим «СиТ-2», мощность в пределах 20 единиц.
Для удаления крови и слизи использовали электроотсасыватель. Поверхность раны после удаления части
миндалины обрабатывали в режиме «коагуляция — ЯаУо11» при мощности аппарата в 12 — 16 единиц. Из 25 пациентов, оперированных в стационаре, лишь в одном случае мы получили умеренное кровотечение из сосудов корня языка, которое остановили вначале путем прижатия салфеткой, затем обработали коагулятором, после чего установили пластину тахокомба. Послеоперационный период протекал гладко.
Пациенты, перенесшие резекцию язычной миндалины, в течение первых 10 дней предъявляли жалобы на боли в горле, недомогание, у большинства (18 человек) отмечалась субфебрильная температура. Объективно у них наблюдали фибриновый налет в месте воздействия, перифокальную гиперемию и отечность тканей корня языка. Они получали антибиотико-терапию, симптоматические средства.
Через 30 дней все больные чувствовали себя хорошо, температурной реакции не было, налетов в оперированной области не было. Язычная миндалина имела обычную окраску. При сравнении с дооперационным уровнем — миндалина потеряла от 50 до 70% объема. Этот результат был расценен, как положительный.
Необходимо отметить, что всем больным до операции, а затем через месяц после нее произведена полисомнография. Она выявила у 8 пациентов (до вмешательства) признаки нарушения сна, громкое храпение и остановки дыхания во сне (от 25 до 100 в час). При контрольном исследовании через месяц у 3 больных прекратились приступы остановок дыхания во сне и уменьшилась интенсивность храпа. У остальных эти явления сохранялись. Это может свидетельствовать во-первых, об определенной роли увеличения язычной миндалины в возникновении храпа и остановок дыхания во сне, а во-вторых, о том, что этиология и патогенез ронхопатии и
обструктивного апноэ сна имеют многофакторный характер и такие пациенты нуждаются в комплексном обследовании и различных видах консервативного и хирургического лечения.
Для того, чтобы объективизировать картину послеоперационного течения, мы использовали визуально-аналоговую шкалу, в которой предложили пациентам оценивать боли, нарушения глотания и другие неприятные ощущения по 10-балльной шкале в третий, пятый, десятый и тридцатый дни. Параллельно по этой же шкале мы отмечали температурную реакцию, толщину и выраженность фибриновых налетов, перифокальную реакцию тканей корня языка.
После перенесенной редукции язычной миндалины на 3-5 сутки болевые ощущения и объективные данные при эндоскопии соответствовали в среднем 3.5 — 5,0 единицам по аналоговой шкале, а через месяц субъективные и объективные данные оценивались около «0».
После перенесенной резекции язычной миндалины болевые ощущения и объективные эндоскопические данные определялись в среднем в 8,5 — 9 единиц, они постепенно становились менее выраженными, а при контрольном осмотре через месяц, также, как и в первой группе, жалобы и объективная картина была близка к «0 -1» по визуально-аналоговой шкале (Рис.
3)
Рис. 3 Выраженность симптоматики по визуально-аналоговой шкале после радиоволновых вмешательств.
3 день 5 день 10 день 30 день
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Отдаленные исследования, проведенные у оперированных нами больных (мы вызывали на контрольные осмотры пациентов через 1 год и 3 года), выявили рецидив заболевания через год у 21 человека (из осмотренных 84 пациентов), что составило 25% (2 из них перенесли резекцию язычной миндалины и 19 — редукцию). Все они были повторно оперированы в нашей клинике. Ни у одного больного мы при динамическом наблюдении не обнаружили грубых рубцов в области корня языка и гортано-глотки, что подтверждает литературные данные (Лейзерман М.Г., 2005) о том, что радиоволновое излучение является достаточно щадящим, не вызывает грубого некроза краев раны и предотвращает развитие деформирующих рубцов.
Через год после перенесенного вмешательства нам удалось вызвать и осмотреть 84 человека. Из них перенесли амбулаторно
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
В Резекция □ Редукция
редукцию язычной миндалины 70 больных, а резекцию язычной миндалины в условиях стационара — 14 пациентов.
У всех осматриваемых пациентов мы выясняли подробные жалобы и анамнестические данные, фиксируя внимание на сохранении или отсутствии предыдущих жалоб (ощущение «инородного тела» в горле, боли, сухой кашель, храпение, остановки дыхания во сне и др.).
Оказалось, что из 70 пациентов, перенесших редукцию язычной миндалины, положительный результат в виде отсутствия жалоб и объективные признаки уменьшения объема миндалины выявлены у 51 человека (73%). Без выраженного клинического эффекта оказалось 19 пациентов — 27%.
Через три года после перенесенной операции редукции мы опросили и осмотрели 52 человека. При этом положительный результат констатирован у 36 пациентов (70%), а отсутствие эффекта отметили у 16 пациентов (30%). То есть, за последующие годы после проведенного осмотра, количество рецидивов заболевания возросло незначительно, что свидетельствует о длительном эффекте полученного лечения.
После перенесенной резекции язычной миндалины мы смогли осмотреть через год 14 человек. Обнаружено, что у 12 из них отсутствовали жалобы на дискомфорт в области глотки, а при осмотре — признаков рецидива гипертрофического или воспалительного процесса язычной миндалины выявлено не было. Таким образом, положительный результат констатирован в 12 случаев, что составило 86% оперированных.
В то же время у 2 пациентов (14%) мы выявили рецидив гипертрофии одной из долей язычной миндалины, а у одного из них,
кроме эндоскопических данных, появилось ощущение «инородного тела» в горле. В этих случаях результат оценен, как отрицательный.
Через 3 года после операции мы осмотрели 11 больных. При этом положительный результат диагностирован у 9 (82%), а не получено клинического эффекта — у 2 пациентов (18%). Это можно расценивать, как более высокую эффективность резекции миндалины по сравнению с ее редукцией.
Обследовав 19 пациентов с диагностированной ронхопатией и остановками дыхания во сне через 1 год после операции (осмотр, анамнез, полисомнография), мы выяснили, что храп и количество остановок дыхания во сне прекратились или значительно уменьшились у 9 человек (48%).
Через три года по данным полисомнографии и анамнестически эти данные не изменились. В связи с этим мы подтвердили предположение о важной роли,
которую играет увеличение язычной миндалины в этиологии и
патогенезе ронхопатии и СО АС.
В целом же, каждый оториноларинголог должен выполнять определенный алгоритм при обследовании больных, с обязательным исследованием области гортано-глотки, применяя микроскоп, или эндоскопы. Это позволит более правильно оценить жалобы больного, выработать тактику его лечения, предупредить развитие неприятных ощущений, ронхопатии, остановки дыхания во сне, снижающие качество жизни пациента.
ВЫВОДЫ
1. Гипертрофия язычной миндалины — достаточно распространенное заболевание и встречается у 22,9 % пациентов с различной патологией ЛОР органов.
2. При диффузном увеличении язычной миндалины, которое встречается в 78% случаев, эффективным является щадящее вмешательство — радиочастотная редукция миндалины, а при локальном разрастании язычной миндалины, наличии кист и признаков хронического воспаления (которые встречаются в 22% случаев) эффективной является резекция язычной миндалины.
3. Разработана техника радиочастотного хирургического лечения пациентов с гипертрофией язычной миндалины, которое является безопасным и может выполняться амбулаторно (редукция) и в стационаре (резекция).
4. Изучение отдаленных результатов радиочастотных вмешательств при гипертрофии язычной миндалины свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода ( от 70 до 82%) и возможности его широкого внедрения в практику.
5. Прекращение или значительное уменьшение храпения и апноэ во сне после операций на язычной миндалине (в 48% случаев) подтверждает значительную роль язычной миндалины в патогенезе ронхопатии и обструктивного апноэ сна.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При ЛОР осмотре пациентов необходимо соблюдать определенный алгоритм, включающий в себя исследование гортано-глотки с использованием эндоскопической техники.
2. При диффузном увеличении язычной миндалины методом выбора является ее редукция, при разрастании ее участков или доли, а также при наличии кист и признаков хронического воспаления применяется способ радиочастотной резекции.
3. Для радиочастотной редукции следует выбирать режим «ЯаУоЯ» и биполярный электрод, для резекции язычной миндалины — монополярное воздействие и режим «Си1-2»
4. При обследовании больных ронхопатией и обструктивным апноэ во сне необходимо уделять внимание состоянию язычной миндалины.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Лейзерман М.Г., Гришунина O.E., Гунчиков М.В. Алгоритм диагностики и лечения гиперплазии язычной миндалины., -Актуальное в оториноларингологии. У1 научно-практическая конференция оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ, Москва, 2011, с. 13.
2. Гришунина O.E. Гипертрофия язычной миндалины, диагностика, методы лечения., — Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2012, с.229-230.
3. Лейзерман М.Г., Гунчиков М.В., Гришунина O.E. Редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии при помощи радиочастотного аппарата Curis.
,- Материалы XI Российского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2012, с.242-243.
4. Гунчиков М.В., Лейзерман М.Г., Гришунина O.E. Радиодеструкция и резекция язычной миндалины., — X научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», Москва, 2012, с. 51.
5. Накатис Я.А., Лейзерман М.Г., Гришунина O.E. Радиочастотная редукция и резекция язычной миндалины., — в ж. Российская оториноларингология, 2012, №6, с.115-118.
6. Leyzerman M.G., Grishunina O.E. Radiofrequency Reduction and Resection of Hypertrophic Lingual Tonsils., — J. ENT and audiology news. 2013, v.22, №1, p.16.
7. Лейзерман М.Г., Гришунина O.E., Сергеева Т.А. Патология язычной миндалины. Диагностика. Варианты лечения., -
Материалы 2-го Петербургского форума оториноларингологов России, 2013, с. 218-219.
8. Гришунина O.E., Сергеева Т.А., Лейзерман М.Г. Радиочастотная редукция и резекция язычной миндалины при ее гипертрофии.
, — в ж. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013, №1, с. 23-26.
9. Гришунина O.E. Выявляемость патологических состояний язычной миндалины при различных заболеваниях уха, горла и носа., — Материалы 5-й научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ. — Актуальное в оториноларингологии, Москва, 2013, с.34.
Ю.Гришунина O.E., Лейзерман М.Г., Гунчиков М.В.
Радиочастотная редукция язычной миндалины. Показания. Эффективность., — Материалы 5-й научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ. — Актуальное в оториноларингологии, Москва, 2013, с.35.
11.Гришунина O.E., Лейзерман М.Г. Распространенность гипертрофии язычной миндалины и тактика лечения., -в ж, Проблемы женского здоровья, 2013, т.8, №4, с.73-75.
Строение и функции миндалин
Миндалины – важная и необходимая составляющая иммунной системы. Они первыми встречают и дают отпор микробам, попадающим в организм из внешней среды.
Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани овальной формы, которые расположены на границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке. Задачи этих образований чрезвычайно важны: миндалины являются первым «фильтром» для микробов и вирусов, проникающих из воздуха и пищи. Кроме того, они выполняют кроветворную функцию и участвуют в выработке иммунитета.
Вам будет интересно: Возрастное ухудшение слуха Кашель без температуры — что с ним делать?
Классификация миндалин
Миндалины делятся на парные и непарные.
К парным миндалинам относятся:
- нёбные, также называемые первой и второй миндалинами и гландами. Они расположены в углублении между мягким нёбом и языком.
- трубные (пятая и шестая миндалины). Располагаются в области глоточного отверстия слуховой трубы.
К непарным миндалинам относятся:
- глоточная (другие названия: носоглоточная, третья миндалина, миндалина Лушки).
Находится в области свода задней части стенки глотки. - язычная (четвертая миндалина). Расположена под поверхностью задней части языка.
Находится в области свода задней части стенки глотки.Миндалины входят в состав глоточного лимфаденоидного кольца, которое является частью лимфатической системы и относится к центральным органам иммунитета.
Особенности строения миндалин
Миндалины имеют пористую структуру. Нёбные миндалины отличаются от других тем, что они пронизаны лакунами (углублениями). По сути, лакуны представляют собой ловушки для микробов и вирусов и являются местом, где иммунная система «знакомится» с патогенными микроорганизмами. В каждой из миндалин находится 10-20 лакун.
При хроническом тонзиллите внутри лакун находятся патологические микроорганизмы, которые при определенных факторах приводят к обострению заболевания.
По всей глубине и на поверхности миндалин располагаются фолликулы. В здоровом состоянии лакуны и фолликулы вырабатывают макрофаги, лимфоциты и плазмоциты в необходимом количестве.
Эти клетки участвуют в борьбе с инфекциями, а при ангинах они и чужеродные микроорганизмы являются компонентами гноя, находящегося в фолликулах и лакунах.
Радикальное лечение хронического тонзиллита (ангин) — удаление миндалин. Не все формы хронического тонзиллита требуют этого варианта лечения. В большинстве случаев, необходим постоянный уход за миндалинами
Кот
Вячеслав Федорович
Задать свой вопрос
Глоточная миндалина состоит из нескольких поперечно расположенных складок слизистой оболочки, которые покрыты реснитчатым эпителием.
Язычная миндалина разделена на две половины срединной бороздой и перегородкой. Ее поверхность бугристая, она покрыта многослойным плоским эпителием и имеет неглубокие углубления, на дне которых открыты протоки слюнных желез.
Размер трубных миндалин значительно меньше других. Они состоят из диффузной лимфоидной ткани и небольшого количества лимфоидных узелков.
Трубные миндалины защищают органы слуха и равновесия от чужеродных веществ.
Воспаленные миндалины служат пусковым моментом для ревматоидного артрита, но их удаление на 100% ситуацию не изменит, т.к. процесс т.н. аутоиммунного воспаления уже происходит и он может поддерживать сам себя.
Саражин
Константин Иванович
кардиолог, Киев
Задать свой вопрос
Снаружи миндалины покрыты слизистой оболочкой, которая является капсулой миндалины. Сзади они выстланы слоем клетчатки (околоминдаликовая клетчатка). Если при осложнении ангины гной из фолликулов или лакун попадает в капсулу и околоминдаликовую клетчатку, то образуется перитонзиллярный абсцесс.
Миндалины хорошо снабжены нервами. Вот почему их воспаление сопровождается болезненными ощущениями. Миндалины снабжаются кровью из ветвей наружной сонной артерии, поэтому гнойные осложнения ангины чреваты прорывом абсцессов в кровяное русло и развитием сепсиса, синдрома Лемьера, стрептококкового менингита.
Функции миндалин
Как упоминалось выше, миндалины являются частью иммунной системы. Рассмотрим функции миндалин подробнее:
- барьерная функция. Миндалины уничтожают микроорганизмы, которые попадают в ротовую полость с воздухом, пищей либо уже находятся в организме (кариес, гингивит, пародонтит, хронический тонзиллит). Роль оружия выполняют клетки макрофаги, которые вырабатываются в фолликулах миндалин.
- иммуногенная функция. В фолликулах миндалин созревают белые кровяные тельца – Т- и В-лимфоциты. Эти клетки иммунной системы выполняют главную роль в иммунной защите организма. Лимфоциты вырабатывают различные иммуноглобулины (антитела), которые отвечают за специфический иммунный ответ организма.
С патологическими процессами в миндалинах связано развитие гипертрофии нёбных миндалин, хронического тонзиллита, храпа, ангин, паратонзиллита, гипертрофии носоглоточной миндалины.
Гнойные процессы в миндалинах, нарушение их функций, потеря нёбных миндалин в результате тонзиллоэктомии снижают иммунную защиту организма.
Есть медицинские показания, по которым рекомендуется удалять миндалины (слишком частые ангины, затрудненное дыхание из-за сильно увеличенных миндалин, осложнения со стороны внутренних органов и др.). Такое решение требует тщательной оценки всех «за» и «против». Операция может быть назначена, если возможные консервативные методы лечения оказались неэффективны.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
ЛОР-инфекции и антибиотики
Как лечить боль в горле
Полипозный ринит
Оценка
— 4 из 5 возможных (4 отзывов)
Тонзиллит (ангина) у детей: симптомы, диагностика и лечение
5 ноября 2020
Тонзиллит — инфекционное заболевание, при котором поражаются одна или несколько миндалин.1
Всего существует 6 миндалин: две небные, две трубные, одна язычная и одна глоточная (она же аденоид).
Все эти миндалины образуют лимфоидно-глоточное кольцо, которое отвечает за местный иммунитет. Также в это кольцо включают лимфоидные гранулы, расположенные на задней стенке глотки.2
Из-за незрелости иммунитета дети более подвержены к различным инфекциям, а также развитию тонзиллита как самостоятельного заболевания. Особенно часто болеют дети дошкольного и школьного возраста. И это вполне логично, частота заболевания тонзиллитом выше у тех детей, которые посещают детские сады, школы, кружки, игровые комнаты. Тонзиллитом также можно заболеть воздушно-капельным и контактным путем во время близкого контакта с больным острым тонзиллитом или при игре с игрушками, в которые до этого играл больной ребенок. У грудных детей тонзиллит встречается реже.3
Частота развития тонзиллита у детей и взрослых может отличаться не только из-за разнице в иммунитете, но и из-за особенностей анатомии. У детей есть миндалина-аденоид. Так как миндалина не является парной, правильнее называть ее именно в единственном числе — аденоид.
Воспаление этой миндалины назывется аденоидитом.4 С возрастом аденоид перестает функционировать и, можно сказать, исчезает, поэтому аденоидитом взрослые не болеют.
Формы и классификация тонзиллита у детей
5Нужно отметить, что между взрослыми и детскими формами принципиально разницы нет.
Заболевание разделяют:
- По форме
- По возбудителю
- По форме поражения
КЛАССИФИКАЦИЯ | КОММЕНТАРИЙ | ||
| классификация: | По форме выделяют: | комментарий: |
|
| классификация: | По возбудителю тонзиллит может быть: | комментарий: | Бактериальным: — бета-гемолитический стрептококк группы А и других групп Вирусным: — вирус гриппа и парагриппа
— кори |
| классификация: | По форме поражения: | комментарий: | — катаральная |
Чаще всего дети болеют именно вирусной формой тонзиллита.6
Симптомы острого тонзиллита у детей
- заболевание характеризуется резким подъемом температуры до 40 °C
- ребенок может жаловаться на боль в горле, отказываться из-за этого от приема пищи и питья
- ребенок становится вялым и капризным, контакт с ним может быть затруднен
Горло при ангине
При осмотре горла картина может отличаться из-за возбудителя, формы поражения и локализации процесса.
Лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны.
В основном в горле у ребенка можно увидеть слизистую красного цвета, увеличенные и отечные миндалины.
Возможно появление налетов разного характера.
При воспалении аденоида отмечается затруднение дыхания через нос, ребенок дышит преимущественно через рот. Это связано с увеличением глоточной миндалины из-за отека и перекрытия носоглотки.
У детей аденоид регулярно воспаляется, из-за чего заболевание быстро приобретает хроническую форму.
Как лечить ангину у ребенка
Необходимо обеспечить ребенку постельный режим, помещение должно быть хорошо проветриваемым. Обильное питье поможет уменьшить признаки интоксикации.
В лекарственной терапии применяются препараты, направленные на устранение причины-возбудителя. В ряде случаев необходим прием антибиотика. Назначить антибиотик может только врач!
Жаропонижающие лекарства можно давать строго по инструкции и согласно рекомендованной дозировке.
У детей многие противовирусные препараты разрешено принимать исключительно с 3-х лет. Консультация педиатра перед применением любых лекарств обязательна.
При выборе формы препарата для местной терапии стоит учитывать возраст ребенка.
- Детям с 3 лет может быть рекомендован Спрей Тантум® Верде7
- с 6 лет можно использовать Таблетки Тантум® Верде
- с 12 лет – Раствор для полоскания Тантум® Верде8
Бензидамин, входящий в состав Тантум® Верде, в нужной концентрации всасывается в очаг воспаления и воздействует на отек10. Препарат обладает противовоспалительным, антисептическим и обезболивающим действием и действует с 1-й минуты после применения.9
Спрей Тантум® Верде
подробнее
Раствор Тантум® Верде
подробнее
Таблетки Тантум® Верде
подробнее
Профилактика тонзиллитов у детей
В основе профилактики тонзиллитов у детей лежат регулярные пешие прогулки на свежем воздухе, занятия спортом и закаливание.
В детском рационе обязательно должно присутствовать большое количество свежих овощей и фруктов, зелени, нежирной белковой пищи.
Детям не рекомендовано употребление жирной, жареной пищи, фастфуда, быстрых углеводов.
Родителям необходимо тщательно следить за личной гигиеной ребенка: ребенок должен регулярно мыть руки и чистить зубы.
Дома рекомендуется поддерживать оптимальную влажность (50-60%) и температуру воздуха (не более 21 °C) и проводить регулярную влажную уборку с проветриванием комнат.
Гипертрофия небных миндалин — презентация онлайн
Оглавление:
Миндалины
небные миндалины
глоточная миндалина
язычная миндалина
трубные миндалины
Методы исследования
Анатомия
капсула небных миндалин
фолликулы
кровоснабжение
лимфатические пути
иннервация
Гипертрофия
проявления
причины
клиника
диагностика
симптоматология
лечение
Миндалины
Миндалины(tonsillae)скопления лимфоидной ткани в глотке.
Различают парные небные и трубные, а также непарные язычную и
глоточную миндалины . Кроме того, в разных отделах глотки
имеются небольшие скопления лимфоидной ткани в виде
отдельных гранул и тяжей, которые вместе с М.
образуют защитный
барьер — так называемое глоточное лимфаденоидное кольцо. Имея
общее с другими лимфоидными органами строение, М. выполняют
и аналогичные функции — кроветворную (продуцирование
лимфоцитов) и защитную (участвуют в формировании клеточного
и гуморального иммунитета).
Миндалины снабжаются кровью из восходящей глоточной,
лицевой, верхнечелюстной и язычной артерий — ветвей наружной
сонной артерии. Венозный отток осуществляется в вены
крыловидного и глоточного венозных сплетений, в язычную,
лицевую и внутреннюю яремную вены. Лимфа поступает во
внутренние яремные лимфатические узлы. Иннервацию М.
получают от языкоглоточного, язычного, блуждающего нервов,
крылонебного узла и симпатического ствола.
Небные миндалины
Небные М. (первая и вторая М.) расположены между небно-язычной и
небно-глоточной дужками в тонзиллярных нишах. Обращенная к стенке
зева латеральная поверхность небных М. покрыта соединительнотканной
капсулой, по которой находится слой рыхлой паратонзиллярной
клетчатки.
От капсулы отходят перегородки (трабекулы), разделяющие
небные миндалины на дольки. В трабекулах проходят кровеносные и
лимфатические сосуды, нервы. Свободная (медиальная) поверхность
небных М. неровная, состоит из складок слизистой оболочки, в
собственной пластинке которой лежат многочисленные лимфатические
фолликулы. Здесь имеется 10—20 углублений — миндаликовых крипт,
или лакун, открывающихся на поверхности миндаликовыми ямочками.
Крипты значительно увеличивают площадь свободной поверхности
миндалин. В норме в них содержится сапрофитная микрофлора, при
патологии в криптах можно обнаружить большое количество патогенных
микроорганизмов, гной и казеозно-гнойные массы (пробки).
Наибольших размеров небные миндалины достигают в 8—13 лет, а после
30 лет претерпевают постепенную возрастную инволюцию.
Глоточная миндалина
Глоточная М. (третья М., миндалина Пушки)
находится в своде глотки, занимая верхнюю и
отчасти заднюю стенки ее носовой части.
Представлена несколькими поперечно
расположенными складками слизистой оболочки,
покрытыми реснитчатым эпителием. Строма
глоточной М. соединена с глоточно-базилярной
фасцией глотки.
Язычная миндалина
Язычная М. (четвертая М.) расположена на корне
языка кзади от желобовидных сосочков. Срединная
борозда и перегородка языка делят язычную
миндалину на две половины. Она имеет бугристую
поверхность, неглубокие крипты, на дне которых
открываются протоки слюнных желез, покрыта
многослойным плоским эпителием.
Трубные миндалины
Трубные М. (пятая и шестая М.) располагаются
около глоточного отверстия слуховой
(евстахиевой) трубы. По размерам они
значительны уступают другим М.
Методы исследования
Методы исследования включают заднюю
риноскопию (Риноскопия) (для осмотра глоточной
и трубной М.), фарингоскопию (Фарингоскопия)
(для осмотра небных М.) и непрямую
ларингоскопию (Ларингоскопия) (для осмотра
язычной М.
). Для исследования крипт и
определения характера их содержимого
применяют их зондирование, пальпацию и
промывание.
Анатомия
В небных миндалинах различают внутреннюю,
обращенную в полость рта, и наружную — к
боковой стенке глотки — поверхности. Доступная
осмотру внутренняя поверхность небных
миндалин имеет выпуклую (ровную или
бугристую) форму. Иногда она разделена
поперечной бороздкой на две неравные части, что
создает впечатление наличия двух долей
миндалин. Наружная поверхность миндалин,
обращенная к боковой стенке глотки, покрыта
плотной соединительнотканной оболочкой,
называемой капсулой.
Капсула небных миндалин
Отходит от апоневроза верхнего сжимателя глотки. От
различных участков капсулы миндалин в направлении
к медиальной поверхности идут пучки соединительной
ткани, образующие строму этих органов. От этих
пучков отходят более мелкие тяжи, пронизывающие
всю толщу миндалины. Паренхиму миндалин
составляют скопления лимфоидных клеток,
находящихся в тонкопетлистой соединительной сети,
именуемые лимфоидными фолликулами.
Различают
первичные и вторичные фолликулы Первичные
возникают во внутриутробный период жизни, а
вторичные — после рождения.
Фолликулы
В первичных фолликулах все клетки однородны по цвету. Во вторичных
различают 2 зоны — периферическую (темной окраски) и центральную
(светлую). Последняя представляет собой центр размножения
лимфоидных клеток, которые по мере созревания оттесняются к
периферии.
Наряду с вышеотмеченным, небные миндалины отличаются от других
лимфоидных образований наличием в них каналов, называемых
лакунами. Они начинаются на свободной (зевной) поверхности и
простираются в глубь тканей органов вплоть до капсулы, а иногда даже
вдоль нее. Отдельные лакуны имеют ветвистую форму. Их количество у
каждого человека различно (до 15—20 в каждой миндалине). Все лакуны
выстланы плоским многослойным эпителием, который является
продолжением эпителия наружной поверхности этих органов. Следует
обратить внимание на то, что основная часть лимфоидных фолликулов
находится на участках тканей миндалин, примыкающих к лакунам.
Здесь фолликулы располагаются продольными рядами. Эпителий над
фолликулами истончен, а на многих участках нарушен вообще и пронизан
лимфоцитами, мигрирующими на наружную поверхность миндалин.
Кровоснабжение
Небные миндалины имеют богатое кровоснабжение из наружных сонных
артерий, осуществляемое посредством тонзиллярных артерий. Основная
тонзиллярная артерия начинается от восходящей небной артерии, которая, в свою
очередь, отходит от наружной челюстной (ветви наружной сонной артерии). В
других случаях восходящая небная артерия является ветвью восходящей глоточной
артерии.
Следует помнить, что небные миндалины находятся рядом с крупными
артериальными сосудами. На расстоянии 2,5—3 см от верхнего полюса этих
органов проходит внутренняя и на расстоянии 3,5—4,5 см — наружная сонная
артерия. В 1,1 —1,7 см от нижнего полюса располагается внутренняя и в 2,3—3 см —
наружная сонная артерия. У некоторых больных эти расстояния еще меньше.
Описаны случаи расположения упомянутых сосудов непосредственно под капсулой
миндалин и даже внутри их ткани.
Такое расположение магистральных сосудов
представляет реальную угрозу их повреждения при оперативных вмешательствах.
Отток крови из миндалин осуществляется через венозные сосуды, берущие начало
в толще их тканей и впадающие во внутреннее крыловидное венозное сплетение,
расположенное на внутренней поверхности нижней челюсти между наружной и
внутренней крыловидными мышцами. Здесь берет начало задняя лицевая вена,
которая впадает во внутреннюю яремную вену. С этой особенностью
кровоснабжения миндалин связывают случаи возникновения тромбоза лицевой и
яремной вен, а также сепсиса при поражениях этих органов.
Анатомия
Лимфатические пути
Лимфатические пути имеются также и в лимфатических фолликулах.
Отводящие лимфатические сосуды миндалин пронизывают капсулу
этих органов и дальше идут к глубоким шейным лимфатическим узлам,
среди которых особое значение имеют глубокие яремные шейные
лимфатические узлы. Они находятся в месте впадения общей лицевой
вены во внутреннюю яремную, располагаясь по передней поверхности
верхней части грудиноключичнососцевидной мышцы, на уровне угла
нижней челюсти.
Их именуют передними верхними шейными, или
углоче-люстными, тонзиллярными. Эти узлы являются главными
коллекторами лимфы, оттекающей от небных миндалин.
У некоторой части людей в данных областях находятся не 1, а 2—3
лимфатических узла, к которым течет лимфа от небных миндалин.
Лимфатические пути от этих лимфоузлов идут к лимфатическим узлам,
расположенным вдоль шейного нервно-сосудистого пучка, а затем
впадают в вену (чаще всего на участке соединения яремной вены с
подключичной). Следует учитывать, что юнзиллярные лимфатические
сосуды имеют анастомозы с лимфатическими сосудами соседних
лимфатических узлов (в основном находящихся на задней поверхности
шеи).
Лимфатические пути
Иннервация небных миндалин
Она осуществляется из крылонебного узла, язычного,
языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из
шейного отдела симпатического ствола. Их нервные волокна
непосредственно проникают в ткани этих органов.
Исключением являются только веточки блуждаю щих
нервов, которые предварительно образуют анастомозы с
языкоглоточными нервами и лишь после этого подходят к
миндалинам.
Согласно имеющимся данным, небные миндалины
обладают практически всеми видами чувствительности —
болевой, температурной, тактильной и др.
Нейрогистологическими исследованиями установлено, что
в тканях упомянутых органов имеется обширный нервноклеточный аппарат, представленный одиночными не
рвными клетками, относительно крупными нервными
ганглиями и сплетениями нервных волокон.
Иннервация эпителия
Осуществляется из субэпителиально расположенного
нервного сплетения, а лимфоидных фолликулов — из
межфолликулярного сплетения. Отдельные нервные
окончания выявляются непосредственно в лимфоидных
фолликулах.
Следует отметить, что и другие лимфоидные образования
глотки обладают сложной системой иннервации.
Например, найдено, что глоточная и язычная миндалины
содержат миелиновые и безмиелиновые нервные волокна,
рецепторы и другие нервные образования. Приведенные
данные об особенностях кровеносной и лимфатической
систем, а также нервного аппарата небных миндалин
свидетельствуют о том, что эти органы играют важную роль
в обеспечении жизнедеятельности организма и могут
оказывать весьма интенсивное не рвно-рефлекторное
воздействие на весь организм при их поражении.
Гипертрофия
Для гипертрофии нёбных миндалин характерно
увеличение миндалин при отсутствии в них
воспалительных явлений. Данная патология
встречается у детей довольно часто. Обычно у
ребенка с гипертрофированными нёбными
миндалинами врач обнаруживает и увеличенные
аденоиды.
Проявления
Гипертрофия небных миндалин чаще всего проявляется
на фоне общего разрастания лимфаденоидной ткани глотки;
она тогда наблюдается одновременно с аденоидными
разращениями. Однако в некоторых случаях может
отмечаться значительное увеличение небных миндалин при
почти нормальном объеме лимфаденоидной ткани
носоглотки. В первом случае гипертрофия небных
миндалин обусловлена эндокринными, алиментарными и
другими факторами, перечисленными в начале главы.
Изолированную гиперплазию небных миндалин можно
объяснить прямым влиянием воспалительных процессов,
возникающих в полости рта и в ротоглотке или
рефлекторными влияниями с других лимфоидных
образований.
Гипертрофированные небные миндалины имеют
мягкую консистенцию, поверхность их в большинстве
случаев гладкая. При микроскопическом исследовании
отмечают большое количество фолликулов, в которых
видны многочисленные митозы. Это свидетельствует о
высокой активности лимфаденоидной ткани.
Воспалительные изменения наблюдаются главным
образом в поверхностных слоях, в окружности лакун.
Воспалительные и склеротические изменения в
глубоких слоях, весьма характерные для хронического
тонзиллита, обычно отсутствуют. Находят измененные
нервные волокна (Б. Я- Контуашвили, 1955). По данным
А. К. Чаргейшвили (1957), в фолликулах наряду с
лимфоцитами встречаются моноциты.
Причины гипертрофии
Причинами гипертрофии могут служить частые
повторные острые воспаления или же она является
отражением врожденной общей гиперплазии
лимфаденоидной ткани.
Клиника
Увеличенные нёбные миндалины могут являться
причиной нарушения дыхания и дикции, а иногда
и приема пищи.
В тех случаях, когда наряду с
нёбными миндалинами увеличены и аденоиды,.
дыхательная функция резко нарушена, ребенок
плохо спит, возникает кашель по ночам, храп,
частое пробуждение, в связи с гипоксией мозга
могут развиваться нервно-психические
расстройства.
Диагностика
Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин (по
Преображенскому Б.С.) являются горизонтальная линия, мысленно проведенная от
нёбно-язычной дужки по краю язычка, и вертикальная — через середину язычка,
расстояние между ними делится на три части
гипертрофия 1 степени — увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния;
II степени гипертрофии — миндалина занимает 2/3 промежутка;
III степень гипертрофии — доходит до язычка, и миндалины соприкасаются друг с
другом.
Гипертрофия нёбных миндалин не является признаком воспалительного процесса,
однако ее необходимо дифференцировать с хроническим гипертрофическим
тонзиллитом, который характеризуется частыми ангинами в анамнезе и
фарингоскопическими признаками хронического воспаления.
Кроме того, простую
гипертрофию нёбных миндалин необходимо дифференцировать с опухолевыми
процессами — лимфосаркомой (как правило, поражение одной миндалины),
лимфогранулематозом, при котором наблюдается гиперплазия периферических
лимфоузлов. Для опухолевых процессов характерна асимметрия, повышенная
плотность ткани, изъязвления и регионарные метастазы. Исследование крови и
биопсия с гистологическим исследованием проясняют диагноз. В редких случаях
под видом гипертрофии может скрываться внутриминдаликовый «холодный»
абсцесс или киста, распознаванию которых могут помочь флюктуация при
пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием.
Симптоматология гипертрофии
небных миндалин
Гипертрофированные небные миндалины могут являться механическим
препятствием при дыхании, приеме пищи и речи. Затруднения дыхания
особенно значительны в тех случаях, когда одновременно с увеличенными
небными миндалинами имеются аденоидные разращения.
Последние
препятствуют носовому дыханию, а гипертрофированные миндалины —
ротовому. В результате этого сильно нарушается дыхательная функция,
особенно во время сна. Следует, однако, учитывать, что при резком
увеличении небных миндалин дыхание может страдать даже при отсутствии
аденоидных разращений. Гипертрофированные небные миндалины могут
вызвать опасное нарушение дыхания во время общего наркоза (Царнико).
Затруднение глотания наблюдается только при очень сильно
гипертрофированных небных миндалинах. Чаще и в большей степени
страдает голосообразование. Это объясняется изменением формы
резонирующих полостей («надставной трубы»), а также ограничением
подвижности мягкого неба, которая чаще нарушается при так называемой
интрамуральной гипертрофии небных миндалин, когда значительная масса
их скрыта в глубине дужек. Резко увеличенные миндалины могут вызвать у
детей приступы кашля, особенно по ночам.
Лечение
Если увеличенные нёбные миндалины приводят к нарушению дыхания,
расстройству речи и др.
, что наблюдается при II-III степени гипертрофии,
-производят частичное их удаление — тонзиллотомию: отсекаются части
миндалин, выступающие за пределы нёбных дужек. В большинстве
случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5-7 лет. Она может
быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного
наблюдения за больным до заживления раны.
Операция производится в сидячем положении, с применением
аппликационной анестезии (10% лидокаина). Обычно используют
тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания
срезанной миндаликовой ткани. Иногда можно использовать и петлю
Бахона, в этом случае удаляемая часть миндалины фиксируется зажимом
Кохера.
Часто у детей с гипертрофией нёбных миндалин имеются показания к
аденотомии. В таких случаях тонзиллотомия производится
одномоментно с удалением аденоидов — аденотонзиллотомия.
Тонзиллотомия
Анатомия и физиология глотки, основные заболевания презентация, доклад
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.
Кафедра оториноларингологии с клиникой.
Заведующий кафедрой – профессор С.А.Карпищенко
Анатомия и физиология глотки,
основные заболевания
С анатомо-физиологической точки зрения глотка:
Часть начального отдела пищеварительного и дыхательного трактов
Полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой
Сообщается с ротовой полостью, средним ухом, гортанью, пищеводом
Состоит из трех отделов: носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки.
Анатомия
глотки
Сагиттальный
разрез (схема)
Сагиттальный
разрез
Анатомия
глотки
Анатомия глотки
Фронтальный
разрез (схема)
Анатомия глотки
Фронтальный
разрез (схема)
Носоглотка
Анатомические границы:
Передняя: хоаны
Нижняя: мысленно продленная кзади плоскость твердого неба, мягкое небо
Верхняя: основание затылочной кости, передненижний отдел клиновидной кости
Латеральные: мышечно-жировой массив
Анатомические элементы носоглотки:
Глоточные устья слуховых труб, перитубарный комплекс
Глоточная миндалина (миндалина №3)
Трубные миндалины (миндалины №5, №6)
Ротоглотка
Анатомические границы:
Передняя: зев
Нижняя: верхний край надгортанника
Верхняя: мысленно продленная кзади плоскость твердого неба
Латеральные: мышечно-жировой массив
Анатомические элементы ротоглотки:
Передние и задние небные дужки
Боковые валики глотки, задняя стенка глотки
Небные миндалины (миндалины №1, №2)
Заглоточное пространство
Кровоснабжение небной миндалины
Фарингоскопия
Варианты фарингоскопии
Тень небных миндалин на рентгенограмме
Гортаноглотка
Анатомические границы:
Передняя: корень языка, верхний край надгортанника, язычная миндалина, вход в гортань
Нижняя: переход в пищевод
Латеральные: грушевидные синусы
Задняя: соответствует IV-VI позвонку
Анатомические элементы гортаноглотки:
Язычная миндалина
Лимфаденоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдейра
Расположено в глотке, на перекресте дыхательного и пищеварительного трактов.
Лимфоидные элементы кольца Пирогова-Вальдейра, соприкасаясь с антигенами, проникающими с воздухом и пищей в организм с первых дней жизни, играют существенную роль в формировании иммунитета, наряду с пейеровыми бляшками кишечника и аппендиксом.
Лимфаденоидное глоточное кольцо состоит из следующих анатомических элементов:
Небные миндалины (1 и 2-я) – tonsillae palatinae
Глоточная миндалина (3-я) — tonsilla pharyngea
Язычная миндалина(4-я) – tonsilla lingualis
Скопления лимфоидной ткани в боковых валиках глотки, на задней стенке, у входа в гортань, в грушевидных карманах.
Заболевания носоглотки
Аденоиды, аденоидит
Ювенильная носоглоточная ангиофиброма
Антрохоанальные полипы
Аденоидит – воспаление глоточной миндалины
Кровоснабжение глоточной миндалины
Восходящая небная ветвь лицевой артерии
Восходящая глоточная артерия
Глоточная ветвь внутренней верхнечелюстной артерии
Восходящая шейная ветвь от щитошейного ствола
Эндоскопическая картина
Аденоиды (схема и картина при эндоскопии)
Habitus adenoidicus
Полураскрытый рот, укороченная верхняя губа.
Закрытая гнусавость. Снижение слуха, храп.
Апатичное выражение лица. Сглаженная носогубная складка. Легкий экзофтальм
Неправильное развитие зубочелюстной системы, готическое небо.
Отставание развития скелета
Рассеянность, ослабление памяти
Неспокойный сон, шумное дыхание
Вегетативные расстройства- энурез
Головная боль
Стойкая гиперплазия аденоидных вегетаций
Воспаление среднего уха 2-3 раза в год
Нарушение прикуса
Хронический аденоидит
Показания к аденотомии
Ювенильная назофаренгиальная ангиофиброма
Ювенильная назофаренгиальная ангиофиброма
Доброкачественная, высоко васкуляризированная опухоль
Локально прорастает в подслизистый слой
Кровоснабжение получает в основном от внутренней верхнечелюстной артерии
(а так же от внутренней сонной, наружной сонной, общей сонной, восходящей глоточной)
До 0,5% всех опухолей головы и шеи
В основном болеют лица мужского пола
Средний возраст дебюта заболевания – 15 лет
Частота рецидивов до 50%
Статистические факты
Пути распространения опухоли
В полость носа
В носоглотку
В крылонебную ямку (а далее через нижнюю глазничную щель в глазницу)
В подвисочную ямку (а далее в среднюю черепную ямку)
В клиновидную пазуху с сдавлением кавернозного синуса и гипофиза
Диагностика
История болезни
Передняя риноскопия, фарингоскопия, задняя риноскопия, эндоскопия полости носа
Лучевое исследование
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Ангиография (в предоперационный период)
Компьютерная томография
Артериография наружной сонной артерии
Лечение
Хирургическое лечение
Лучевая терапия
Химиотерапия
Гормонотерапия (эстрогены и антиандрогены)
Хирургические доступы
Эндоскопический трансназальный
Чрезнебный
Доступ Денкера
Медиальная максилотомия
Доступ через подвисочную ямку (с краниотомией)
Предоперационная эмболизация
Эндоскопический трансназальный доступ
Средняя конхотомия для лучшего обзора
Лигирование клинонебной артерии
Собственно резекция опухоли начиная от крылонебной ямки
Доступ по Денкеру
Антрохоанальный полип
Заболевания глотки
Ангина
Тонзиллит
Дифтерия
Инфекционный мононуклеоз
Ангина Симановского-Венсана
Одностороннее увеличение небной миндалины
Инородное тело глотки
Фарингит
Классификация тонзиллитов (И.
Б.Солдатов,1975 г.)
Ангина (острый тонзиллит)
Катаральная, фолликулярная, лакунарная ангина.
Язвенно-пленчатая ангина
Фолликулярная и лакунарная ангины
Осложнения ангины
Шейный лимфаденит
Флегмона шеи
Перитонзиллярныый абсцесс
Интратонзиллярный абсцесс
Синдром Лемьера
Аутоиммунные осложнения
Перитонзиллярный абсцесс
Дифференциальный диагноз:
Гипертрофический тонзиллит
Инфекционный мононуклеоз
Туберкулезное поражение миндалины
дифтерия
Инфекция глубоких пространств шеи
Шейный лимфаденит
Аневризма внутренней сонной артерии
Инородное тело
Новообразование
Перитонзиллярный абсцесс
Синдром Лемьера (постангинальный сепсис)
Хронический тонзиллит
Хронический компенсированный тонзиллит – единичные ангины в анамнезе и местные изменения (симптомы Гизе, Преображенского, Зака)
Хронический декомпенсированный тонзиллит – рецидивирующие ангины, перитонзиллярные абсцессы, метатонзиллярные осложнения
Консервативное лечение
Дренаж лакун
Повышение естественной резистентности организма
Неспецифическая гипосенсебилизация
Иммуномодулирующая терапия
Физиотерапевтические методы
Показания к тонзиллэктомии
Часто повторяющиеся ангины
Перитонзиллярные абсцессы
Метатонзиллярные осложнения
Отсутствие эффекта от консервативной терапии
Показания к тонзиллэктомии у детей
Частые ангины, ОРВИ
Гипертрофия небных миндалин
Длительный субфебрилитет
Подчелюстной лимфаденит
Сочетанные заболевания лимфаденоидного кольца глотки и бронхолегочной патологии
Хроническое кориноносительство
Виды тонзиллэктомий
Экстракапсулярная тонзиллэктомия
Криодеструкция миндалин
Тонзиллэктомия с помощью гармонического скальпеля
Тонзиллэктомия с помощью коблатора
Тонзиллэктомия с помошью микродебридера
Гармонический скальпель
Принцип действия гармонического скальпеля основан на трансформации электрической энергии, поступающей из генератора, в механическую, благодаря пьезокерамическим элементам в рукояти элемента.
Высокочастотные механические колебания передаются на лезвие насадки, вследствие чего наконечник рабочей насадки движется строго в одном параллельном направлении с частотой 50000 колебаний в секунду. Благодаря этим высокочастотным колебаниям ультразвуковой скальпель осуществляет 3 типа воздействия на ткани: диссекцию, коагуляцию и кавитацию.
Тонзиллэктомия с помощью коблатора
В основе лежит принцип коблации (Coblation – Cold ablation) — методики, позволяющей проводить прецизионное удаление (разрушение) или рассечение тканей человека при температуре до 55°С при помощи узкофокусированного (50-100мкм) облака натриевой плазмы, которое формируется на рабочей поверхности электрода в среде NaCl (изотонический физиологический раствор). Напряженность облака плазмы достаточна для мгновенного расщепления различных типов мягких тканей и хряща. В то же время, за пределами активной зоны температура не превышает нормальную.
Осложнения
Уровень летальности 1 на 16000 — 35000
Осложнения, связанные с анестезиологическим пособием
Кровотечение в послеоперационный период
Присоединение вторичной инфекции
Образование ретенционных кист
Повреждение слуховой трубы
Рубцовый стеноз носоглотки
Подвывих атлантоаксиального сустава
Фарингоскопия после тонзиллэктомии
Присоединение вторичной инфекции после тонзиллэктомии
Ретенционная киста
Дифтерия
Возбудитель — Corynebacterium diphtheriae
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз у пациента с тозиллэктомией в анамнезе
Ангина Симановского-Венсана
Одностороннее увеличение небной миндалины
Причины
Туберкулезное поражение миндалины
Грибковое поражение миндалины
Неопластический процесс
Диагностика
Лучевое исследование
Исследование флоры
Биопсия
Папилломатоз правой миндалины
Инородное тело (рыбья кость) небной миндалины
Герпетическое поражение мягкого неба
Острый фарингит
Хронический гипертрофический фарингит
Хронический атрофический фарингит
Орофарингиальный кандидоз
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию
Ведение больных после радиоволновых вмешательств в полости глотки uMEDp
В статье описан опыт профилактики послеоперационных осложнений у 168 пациентов, перенесших радиоволновые вмешательства в полости глотки, при помощи препарата Гексорал в форме аэрозоля (гексэтидин).
Показана клиническая эффективность местного применения гексэтидина, выразившаяся в снижении интенсивности болевого синдрома, ускоренном очищении раны и уменьшении обсемененности микрофлорой.
Рис. 1. Аппарат для радиочастотной хирургии Surgitron
Рис. 2. Тонзиллэктомия
Рис. 3. Радиоволновая увулопалаторезекция
Рис. 4. Сомнопластика
Рис. 5. Радиочастотная редукция язычной миндалины
Наиболее важной задачей для хирурга является обеспечение и проведение операции. В это понятие входит предоперационное обследование, подготовка к оперативному вмешательству, анестезиологическое пособие и ведение послеоперационного периода. Прооперировав пациента, врач зачастую назначает стандартную симптоматическую терапию, рассчитывая на качество проведенной операции и иммунологические возможности организма. Это же относится и к вмешательствам в полости глотки, после которых обычно назначаются местные или системные антибиотики, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, диета, полоскания [1].
Следует иметь в виду, что эта зона обильно иннервирована, имеет развитую кровеносную и лимфатическую сеть. Через глотку в организм поступает питание, осуществляется воздухообмен, защитная, выделительная и дыхательная функции.
От того, как больной переносит сложный послеоперационный период, зависит не только его ближайшее самочувствие, но и – в значительной степени – результат всего комплекса лечения. При этом научных работ, посвященных медикаментозному обеспечению послеоперационного периода, очень мало [2]. У пациентов, перенесших хирургические вмешательства в полости глотки, обычно возникает боль в горле, усиливающаяся при глотании, слюнотечение, нарушение голосообразования, повышение температуры, недомогание. Чтобы исключить отрицательное влияние этих факторов на организм и облегчить состояние больного, назначается соответствующая симптоматическая и патогенетическая терапия.
Под нашим наблюдением находилась группа пациентов, перенесших следующие операции: тонзиллэктомию (56 пациентов), увулопалаторезекцию (45 пациентов), сомнопластику (33 пациента), радиодеструкцию язычной миндалины (34 пациента).
Все они были предварительно обследованы (осмотр ЛОР-органов включал в себя переднюю риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию). Во время фарингоскопии уделялось особое внимание состоянию мягкого нёба и язычка. Регистрировали низкое или высокое положение свободного края мягкого нёба, толщину мягкого нёба, длину и толщину язычка, ширину задних нёбных дужек, наличие избыточных складок, изменение слизистой оболочки на боковых и задней стенках глотки, степень увеличения нёбных миндалин и языка. Фиброэндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, глотки и гортани выполнялось под местной анестезией гибким эндоскопом фирмы Karl Storz. Обращали внимание на состояние и размеры задних концов нижних носовых раковин, наличие аденоидных вегетаций, размеры глоточной, трубных, нёбных и язычной миндалины.
Выполнялись функциональные пробы Мюллера (во время эндоскопического исследования пациента просили сделать форсированный вдох с закрытым носом и ртом). У всех пациентов брали мазки из зева для определения флоры и чувствительности к антибиотикам.
Тонзиллэктомия выполнялась в стационаре, остальные вмешательства – амбулаторно. В процессе всех операций для разрезов и коагуляции использовалась радиочастотная аппаратура (Surgitron) (рис. 1). Выбор данного оборудования обусловлен тем, что именно хирургическая радиоволна позволяет оперировать в практически сухом операционном поле, с малой потерей крови и достаточно быстрым заживлением раны. Частота 3,8 МГц является оптимальной как для разрезов, так и для коагуляции мягких тканей, что доказано экспериментально [3] и клинически [4]. При тонзиллэктомии выделение миндалин проводилось специальным распатором-отсасывателем, который обеспечивал коагуляцию мелких сосудов и осушал операционное поле. После полного выделения миндалины накладывалась радиоволновая петля и отсекался нижний полюс (режим «разрез плюс коагуляция» при мощности 5–6 единиц). Если в тонзиллярной нише наблюдалась кровоточивость тканей, производили обработку поверхности шариковым коагулятором в режиме «коагуляция» при мощности 5 единиц (рис.
2).
Показанием к выполнению увулопалаторезекции при лечении ронхопатии и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) было значительное увеличение мягкого нёба, гипертрофия нёбного язычка по длине (свыше 14 мм) и/или ширине (свыше 10 мм), уменьшение размеров заднего орофарингеального пространства, наличие широких нёбных дужек, отрицательная проба Мюллера. Увулопалаторезекция выполнялась под местным обезболиванием (обычно 1%-ным раствором лидокаина 10,0 мл) при помощи радиоволнового электрода в виде иглы, которым резецировалась часть задних нёбных дужек, нижняя часть нёбной занавески и язычка. Режим вмешательства – «разрез плюс коагуляция» (рис. 3). Сомнопластика производилась также амбулаторно при помощи клювовидного электрода, который вводился в толщу мягкого нёба и выдерживался в трех его точках в режиме «коагуляция» в течение 18–20 секунд (рис. 4). Радиочастотная редукция язычной миндалины была произведена у 34 пациентов с выраженным диффузным увеличением миндалины, которое клинически проявлялось упорным сухим кашлем, чувством «инородного тела» в горле, нарушением глотания.
Для этого применялся также клювовидный электрод, который вводился в строму миндалины из 4–5 точек. При режиме «коагуляция» экспозиция воздействия занимала 18–20 секунд (рис. 5).
После всех вмешательств мы рекомендовали больным щадящую диету, ограничение физических и речевых нагрузок. В качестве местной терапии использовали Гексорал аэрозоль для местного применения по 1 дозе 2–3 раза в день в первые три дня после операции, а затем – по показаниям – до 10-го дня. Активным веществом препарата Гексорал аэрозоль является гексэтидин, который хорошо адгезируется на слизистой оболочке и практически не всасывается. Гексэтидин уничтожает бактериальную и грибковую флору, оказывает анестезирующее действие. Для оценки эффективности проводимого послеоперационного лечения мы учитывали выраженность болевого синдрома, температурную реакцию, толщину и распространение фибринозных налетов, время очищения раны, состояние подчелюстных и шейных лимфоузлов. С целью объективизации получаемых результатов мы использовали визуально-аналоговую 10-балльную шкалу, по которой пациенты оценивали свои ощущения, а лечащий врач отмечал данные объективного осмотра в первый, третий, пятый и десятый день после операции.
Цифровые данные суммировали и получали средние значения.
Для исследования микробного пейзажа использовали мазки из области вмешательства до операции, а затем на пятый и десятый день послеоперационного периода. Оказалось, что флора до радиочастотного воздействия была представлена следующими микроорганизмами: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, что соответствует литературным данным [5], при этом микробная обсемененность характеризовалась как «выраженная». После проведения вмешательства и назначения препарата Гексорал в форме аэрозоля обсемененность после тонзиллэктомии значительно уменьшилась на 5-й день и расценивалась как «умеренная» в 47 случаях из 56, после увулопалаторезекции стала «умеренной» в 40 случаях из 45, после сомнопластики – у 29 пациентов из 33 и после радиодеструкции язычной миндалины – у 28 больных из 34. На 10-й день послеоперационного периода (и, соответственно, использования Гексорала) у большинства пациентов флора была в основном представлена монокультурой (чаще – Staphylococcus epidermidis), обсемененность характеризовалась как «низкая» или «умеренная», а у 15% пациентов флора вообще не высевалась.
По нашему мнению, это зависело не только от элиминации воспалительного очага вследствие вмешательства, но и от воздействия препарата Гексорал аэрозоль.
Оценка пациентами своих ощущений и объективные данные, полученные при фарингоскопии, имели похожую динамику. Так, на 5-й день после тонзиллэктомии средняя оценка по визуально-аналоговой шкале составила 6,9 балла, после увулопалаторезекции – 6,4 балла, после сомнопластики – 4,3 балла, после редукции язычной миндалины – 5,2 балла. К 10-му дню послеоперационного периода у всех больных показатели колебались от 2,0 до 3,5 баллов. Для профилактики послеоперационных осложнений у больных, перенесших радиоволновые вмешательства в полости глотки, мы использовали хорошо зарекомендовавший себя и широко используемый в амбулаторной и клинической практике препарат Гексорал в форме аэрозоля и получили достаточно выраженный эффект, который проявлялся в снижении интенсивности болевого синдрома, ускоренном очищении раны и уменьшении обсемененности микрофлорой.
Анатомия и физиология небных миндалин, аденоидов и язычных миндалин. Scholar]
2. Мельцер Л.Дж., Минделл Дж.А. Сон и нарушения сна у детей и подростков. Психиатр Clin North Am. 2006; 29: 1059–1076. [PubMed] [Google Scholar]
3. Аврора Р.Н., Зак Р.С., Кариппот А. Практические параметры респираторных показаний к полисомнографии у детей. Спать. 2011;34:379–388. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
4. Кришна П., ЛаПейдж М.Дж., Хьюз Л.Ф., Лин С.Ю. Современные модели практики тонзиллэктомии и периоперационного ухода. Int J Pediatr Оториноларингол. 2004; 68: 779–784. [PubMed] [Google Scholar]
5. Bluestone C.D., Simons J.P., Healy G.B. 5-е изд. Народное медицинское издательство США; Шелтон, Коннектикут: 2015. Детская отоларингология Bluestone and Stool’s; стр. 1189–1222. [Google Scholar]
6. Fossum C.C., Chintakuntlawar A.V., Price D.L., Garcia J.J. Характеристика ротоглотки: анатомия, гистология, иммунология, плоскоклеточный рак и хирургическая резекция.
Гистопатология. 2017;70:1021–1029. [PubMed] [Google Scholar]
7. Ортодонтия Диагностика и лечение нарушений прикуса и зубочелюстных деформаций. Бр Дент Дж. 2021; 230:10. 3-е изд. [Google Scholar]
8. Шах С., Гарритано Ф.Г. Детская анатомия полости рта. Oper Tech Otolaryngology-Head Neck Surg. 2015;26(1):2–7. [Google Scholar]
9. Deutsch M.D., Kriss V.M., Willging J.P. Расстояние между миндалиной ямкой и внутренней сонной артерией у детей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 121:1410–1412. [PubMed] [Академия Google]
10. Форд Л.К., Круз Р.М. Двусторонний паралич языкоглоточного нерва после тонзиллэктомии: клинический случай и анатомическое исследование. Ларингоскоп. 2004;114:2196–2199. [PubMed] [Google Scholar]
11. Узун С., Адали М.К., Карасалихоглу А.Р. Необычное осложнение тонзиллэктомии: нарушение вкуса и язычной ветви языкоглоточного нерва. Ж Ларынгол Отол. 2003; 117: 314–317. [PubMed] [Google Scholar]
12. Гоинс М.Р., Питовский Д.
З. Искажение вкуса после тонзиллэктомии: серьезное осложнение. Ларингоскоп. 2004; 114:1206–1213. [PubMed] [Академия Google]
13. Heiser C., Landis B.N., Giger R. Нарушения вкуса после тонзиллэктомии: долгосрочное наблюдение. Ларингоскоп. 2012; 122:1265–1266. [PubMed] [Google Scholar]
14. Collet S., Eloy P., Rombaux P., Bertrand B. Нарушения вкуса после тонзиллэктомии: клинический случай и обзор литературы. Энн Отол Ринол Ларингол. 2005; 114: 233–236. [PubMed] [Google Scholar]
15. Heiser C., Landis B.N., Giger R. Нарушение вкуса после тонзиллэктомии — проспективное исследование. Ларингоскоп. 2010;120:2119–2124. [PubMed] [Google Scholar]
16. Bocciolini C., Dall’Olio D., Cunsolo E., Cavazzuti PP, Laudadio P. Синдром Гризеля: редкое осложнение после аденоидэктомии. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005; 25: 245–249. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
17. Standring S. 40th ed. Эльзевир Пресс; Амстердам: 2021. Глотка. Анатомия Грея; стр. 702–716.
e2. [Google Scholar]
18. Standring S. 40-е изд. Эльзевир Пресс; Амстердам: 2021. Анатомия Грея; стр. 273–29.1. е4. [Google Scholar]
19. Исааксон Г., Парих Т. Анатомия развития миндалин и ее последствия для интракапсулярной тонзиллэктомии. Int J Pediatr Оториноларингол. 2008; 72: 89–96. [PubMed] [Google Scholar]
20. Brandtzaeg P. Иммунология миндалин и аденоидов: все, что нужно знать ЛОР-хирургу. Int J Pediatr Оториноларингол. 2003; 67 (Приложение 1): S69–S76. [PubMed] [Google Scholar]
21. Nave H., Gebert A., Pabst R. Морфология и иммунология небной миндалины человека. Анат Эмбриол (Берл) 2001; 204: 367–373. [PubMed] [Академия Google]
22. Скэддинг Г.К. Иммунология миндалин: обзор. JR Soc Med. 1990; 83: 104–107. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
23. van Kempen M.J., Rijkers G.T., Van Cauwenberge P.B. Иммунный ответ при аденоидах и миндалинах. Int Arch Allergy Immunol. 2000; 122:8–19. [PubMed] [Google Scholar]
24.
Онал М., Йылмаз Т., Билгич Э., Мюфтюоглу С.Ф., Кушчу О., Гюнайдын Р.О. Апоптоз при хроническом тонзиллите и гипертрофии миндалин. Int J Pediatr Оториноларингол. 2015;79: 191–195. [PubMed] [Google Scholar]
25. Byars S.G., Stearns S.C., Boomsma J.J. Ассоциация отдаленного риска респираторных, аллергических и инфекционных заболеваний с удалением аденоидов и миндалин в детском возрасте. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018; 144: 594–603. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
26. Радман М., Фердоуси А., Хоррамделазад Х., Джалали П. Долговременное влияние тонзиллэктомии на иммунные функции детей. J Fam Med Prim Care. 2020; 9: 1483–1487. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
27. Моджинский М., Завиша Е. Анализ частоты гипертрофии аденоидов у детей-аллергиков. Int J Pediatr Оториноларингол. 2007; 71: 713–719. [PubMed] [Google Scholar]
28. Chen S., Wang W.W., Wang Y., Li YQ., Zhu L.X. Клеточное старение при рецидивирующем тонзиллите и гипертрофии миндалин у детей.
Int J Pediatr Оториноларингол. 2020;133:110004. [PubMed] [Google Scholar]
29. Gorfien J.L., Noble B., Brodsky L. Сравнение микроанатомического распределения макрофагов и дендритных клеток в нормальных и больных миндалинах. Энн Отол Ринол Ларингол. 2001; 110: 173–182. [PubMed] [Академия Google]
30. Саафан М.Е., Ибрагим В.С., Томум М.О. Роль аденоидной биопленки при хроническом среднем отите с выпотом у детей. Eur Arch Оториноларингол. 2013; 270:2417–2425. [PubMed] [Google Scholar]
31. Белчер Р., Вирджин Ф. Роль аденоидов при хроническом риносинусите у детей. Med Sci (Базель) 2019; 7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
32. Джонстон Дж. Дж., Дуглас Р. Аденотонзиллярный микробиом: обновление. Postgrad Med J. 2018;94:398–403. [PubMed] [Академия Google]
33. Johnston J., Hoggard M., Biswas K. Бактериальное сообщество и локальный ответ лимфоцитов заметно отличаются у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом по сравнению с обструктивным апноэ во сне.
Int J Pediatr Оториноларингол. 2018; 113: 281–288. [PubMed] [Google Scholar]
34. Бродский Л., Кох Р.Дж. Бактериология и иммунология нормальных и больных аденоидов у детей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 821–829. [PubMed] [Google Scholar]
35. Чен В.Г., Фонсека В., Амарал Дж.Б. Маркеры воспаления в небных миндалинах у детей с синдромом обструктивного апноэ сна. Браз Дж. Оториноларингол. 2020; 86: 23–29. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
36. Агрен К., Линдберг К., Самулессон А., Бломберг С., Форсгрен Дж., Риннель-Дагоэ Б. Что не так при хроническом аденоидите/тонзиллите иммунологическом фактор. Int J Pediatr Оториноларингол. 1999; 49 (Приложение 1): S137–S139. [PubMed] [Google Scholar]
37. Scadding G. Нехирургическое лечение гипертрофии аденоидов: роль лечения IgE-опосредованного воспаления. Детская Аллергия Иммунол. 2010;21:1095–1106. [PubMed] [Академия Google]
Необычный случай частичной обструкции дыхательных путей из-за лингвальной гипертрофии миндалин
- Статья
- Авторы и т. д.
д.- Метрики
- Цифры и т.д.
Авик Мукерджи , Раиса Гош, Анил Анандам
Опубликовано: 27 мая 2020 г. (см. историю)
DOI: 10.7759/куреус.8309
Цитируйте эту статью как: Мукерджи А., Гош Р., Анандам А. (27 мая 2020 г.) Необычный случай частичной обструкции дыхательных путей из-за гипертрофии язычных миндалин. Куреус 12(5): e8309. дои: 10.7759/cureus.8309
Abstract
Обструкция дыхательных путей требует неотложной медицинской помощи. Если его не лечить немедленно, развивается быстрая и потенциально опасная для жизни гипоксия. 70-летняя женщина с артериальной гипертензией и небной тонзиллэктомией в анамнезе обратилась в нашу больницу третичного уровня с дисфагией, одинофагией, приглушенным голосом и отеком шеи продолжительностью в одну неделю. Она также жаловалась на сопутствующую одышку, которая началась за два дня до госпитализации.
Прикроватная ларингоскопия выявила увеличение основания языка и отек гортани, что привело к частичной обструкции дыхательных путей. КТ мягких тканей шеи показала, что причиной частичной обструкции дыхательных путей была гипертрофия язычных миндалин (ГГМ). Находясь под тщательным наблюдением, пациентка лечилась внутривенными кортикостероидами и антибиотиками. Серийные ларингоскопии были выполнены для отслеживания разрешения обструкции дыхательных путей. Ее госпитальное течение оставалось без осложнений, и пациентка была выписана через четыре дня. Несмотря на редкость, ЛТГ имеет сильную склонность к нарушению проходимости дыхательных путей, и ее необходимо лечить немедленно.
Введение
На пути к гортани воздух сначала проходит через ротоглотку и носоглотку. Закупорка этих областей может привести к обструкции дыхательных путей и последующей быстрой и потенциально опасной для жизни гипоксии, требующей неотложной медицинской помощи. Редко встречающаяся в рутинной медицинской практике обструкция дыхательных путей чаще возникает при проведении общей анестезии [1].
Здесь мы представляем случай 70-летней женщины, которая была госпитализирована в нашу больницу третичного уровня с дисфагией, одинофагией, охриплостью и одышкой, и в конечном итоге у нее была диагностирована гипертрофия язычных миндалин (LTH), необычная причина нарушения проходимости дыхательных путей. препятствие.
Представление клинического случая
70-летняя женщина с гипертонией в анамнезе и небной тонзиллэктомией поступила в нашу больницу третичного уровня с прогрессирующим ухудшением дисфагии, одинофагии, приглушенным голосом и отеком шеи продолжительностью в одну неделю. Одышка началась за два дня до госпитализации и усиливалась в положении лежа на спине. Двусторонние отеки на шее располагались ниже средних отделов ветвей нижней челюсти. Пациент не сообщал о лихорадке, боли в горле, кашле или заложенности носа, но иногда испытывал озноб. Никаких аллергий или новых лекарств не было зарегистрировано. Пациентка была направлена в наше учреждение оториноларингологом, который провел непрямую ларингоскопию и был обеспокоен проходимостью дыхательных путей.
При поступлении жизненные показатели пациента были стабильными: отсутствие лихорадки 99°F, пульс 98 ударов/мин, артериальное давление 160/70 мм рт.ст., частота дыхания 20 вдохов/мин, насыщение кислородом воздуха в помещении 95%. При осмотре была отмечена полнота шеи с двусторонней болезненностью в поднижнечелюстной области. Больной говорил приглушенным, хриплым голосом, у него была легкая одышка, но стридора не было. При осмотре полости рта слюнотечения не отмечено, язычок находился на средней линии. Прикроватная фиброларингоскопия проводилась под местной анестезией. Это выявило увеличенное основание языка; двустороннее симметричное стирание валиков; утолщенный надгортанник; умеренный отек черпаловидных хрящей с генерализованным отеком гортани, что приводит к частичной обструкции дыхательных путей. Лабораторное исследование выявило повышенное количество лейкоцитов 12 300 клеток/мм3 (нормальный диапазон: 4000-11000 клеток/мм3) с повышенным количеством нейтрофилов на уровне 80% (нормальный диапазон: 37%-75%).
Наши первоначальные дифференциальные диагнозы включали лингвальный тонзиллит, фарингит и подчелюстной сиалоаденит. При компьютерной томографии мягких тканей шеи выявлено уплотнение у основания языка, соответствующее ГТГ. Это, наряду с отеком гортани, явилось причиной частичной обструкции дыхательных путей у пациента (рис. 9).0003 1 , 2 ).
Фигура 1: КТ мягких тканей шеи, выявляющая ГТН (желтые стрелки), почти спадающий дыхательный путь (белая стрелка). Проходимой остается только небольшая серповидная область дыхательных путей.
LTH, язычная гипертрофия миндалин
Фигура 2: Сагиттальный вид мягких тканей шеи на КТ: увеличенные язычные миндалины (желтая стрелка), частично перекрывающие дыхательные пути (белая стрелка).
Пациенту внутривенно (в/в) вводили дексаметазон, чтобы помочь уменьшить воспаление дыхательных путей и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния дыхательных путей. Антимикробная терапия широкого спектра действия была начата с внутривенного введения ампициллина и сульбактама.
В течение первого дня госпитализации пациентка не принимала внутрь и находилась под пристальным наблюдением. На следующее утро пациентка отметила улучшение симптомов и исчезновение одышки. Прикроватная ларингоскопия выявила уменьшение отека гортани. Начата антирефлюксная терапия пантопразолом внутривенно. В течение следующих трех дней были выполнены серийные ларингоскопии, документально подтверждающие устойчивое разрешение обструкции дыхательных путей. После полного разрешения отека гортани и обструкции дыхательных путей больной выписан. Ей был назначен пероральный антимикробный курс и ингибитор протонной помпы (ИПП), а также назначена антирефлюксная диета. При последующем осмотре через неделю было отмечено полное исчезновение ее симптомов. Она также соблюдала свои лекарства и диету.
Обсуждение
Кольцо Вальдейера, или назальная лимфоидная ткань, является частью лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) [2-4]. Небные (фауциальные), носоглоточные (аденоидные) и язычные миндалины составляют его основные компоненты; трубные миндалины и боковые глоточные тяжи составляют его второстепенные структуры [2-4].
Расположенное на входе в дыхательный и желудочно-кишечный тракты, это кольцеобразное расположение лимфоидной ткани, преимущественно происходящей из В-клеток, функционирует как иммунологический привратник, служа первой линией защиты от патогенов [2-4]. Как и в случае с другими лимфоидными тканями, миндалины могут подвергаться гипертрофии из-за продолжительного воздействия аллергенов или патогенов.
Язычные миндалины расположены на спинке языка, позади слепого отверстия. Таким образом, их гипертрофия (LTH) может смещать надгортанник кзади и потенциально препятствовать прохождению воздуха, жидкости или пищи через носоглотку и ротоглотку. Это может привести к дисфагии, а также обструкции дыхательных путей [1,3,5]. В литературе сообщалось о ГТ как об одной из самых необычных причин неожиданных трудностей с обеспечением проходимости дыхательных путей, особенно у взрослых [1,5,6]. LTH обычно возникает в результате компенсаторной гипертрофии после небной миндалины и аденоидэктомии. Это также может коррелировать с хроническими инфекциями, аллергией, гастроэзофагеальным рефлюксом и ожирением [1,5,7].
Например, в сочетании с аллергическим ринитом ГЗН более обширен, покрывая все основание языка (3 степень) [8,9].].
ГЛГ у взрослых в основном протекает бессимптомно. Иногда могут присутствовать неопределенные симптомы кашля, удушья, ощущения комка, дисфонии/охриплости, дисфагии, боли в горле и язычных миндалин [1,5,6,10]. Как у детей, так и у взрослых ЛТГ ассоциируется с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) [1,11,12]. LTH также был вовлечен в рецидивирующий острый тонзиллит и эпиглоттит [1]. LTH имеет значительный потенциал для трудного обеспечения проходимости дыхательных путей, особенно потому, что он не очевиден при обычном осмотре и может привести к фатальной обструкции дыхательных путей [1]. КТ-оценка мягких тканей шеи является ценным диагностическим инструментом при подозрении на заболевание [11].
У нашего пациента было необычное проявление ГТ, которое привело к частичной обструкции дыхательных путей. В ситуации, которая угрожает дыхательным путям, такой как наша, основная цель состоит в том, чтобы быстро восстановить проходимость дыхательных путей.
Сюда входят вмешательства по уменьшению обструкции дыхательных путей и/или установке искусственного дыхания при лечении основной причины. В случаях с нарушением проходимости дыхательных путей лечащая бригада должна быть готова к полной потере проходимости. Специалисты, такие как анестезиологи и реаниматологи, должны быть в состоянии готовности оказать экстренное вмешательство, когда это необходимо. Золотым стандартом для неинвазивного обеспечения проходимости дыхательных путей является фиброоптическая бронхоскопия с последующей вентиляцией мешком и маской под руководством опытного врача. Видеоларингоскопия является альтернативным решением. В более сложных случаях выполняются инвазивные методы обеспечения проходимости дыхательных путей, такие как ретроградная интубация по проводнику, крикотиреоидотомия и трахеостомия [5]. Медикаментозное лечение обструкции дыхательных путей дает особые преимущества, особенно в отношении остановки прогрессирования воспаления, а также в профилактической роли.
Кортикостероиды продемонстрировали эффективность в борьбе с воспалением и отеком дыхательных путей. Хотя у них есть некоторая латентность в начале действия, их профилактическое использование для предотвращения стридора после экстубации и повторной интубации у взрослых широко изучалось [13]. Кортикостероиды действуют путем уменьшения воспалительных клеточных и цитокиновых реакций; следовательно, их применение рекомендуется при обструкции дыхательных путей, возникающей из-за воспаления и отека. Антимикробные препараты обычно назначают для лечения любых сопутствующих инфекций. Профилактическая терапия ограничивает триггеры ГТ, предотвращая будущие эпизоды гипоксии. Ранее не диагностированный гастроэзофагеальный рефлюкс можно лечить с помощью ИПП и соблюдения антирефлюксной диеты для уменьшения раздражения ротоглотки. Если сопутствующий СОАС сопровождает ГТ, лингвальная тонзиллэктомия может быть полезной для открытия дыхательных путей [12].
Выводы
ЛТГ встречается редко и может спровоцировать нарушение проходимости дыхательных путей.
Поскольку LTH обычно не проверяется во время обследований, окончательное лечение обструкции дыхательных путей, связанной с ней, потенциально может быть отложено. Медицинские работники должны рассматривать ГТ как возможный этиологический фактор осложнений со стороны дыхательных путей и сохранять высокую степень клинического подозрения на него всякий раз, когда возникает обструкция дыхательных путей. Это проложит путь к быстрому лечению, что имеет решающее значение для благоприятного исхода для пациента.
Ссылки
- Овассапян А., Глассенберг Р., Рандел Г.И., Клок А., Месник П.С., Клафта Дж.М.: Непредвиденные трудности с дыхательными путями и гиперплазия язычной миндалины: серия случаев и обзор литературы. Анестезиология. 2002, 97:124-132. 10.1097/00000542-200207000-00018
- Хеллингс П., Джориссен М., Чеуппенс Дж.Л.: Кольцо Вальдейера. Акта Оториноларингол Белг. 2000, 54:237-241.
- Jacomo AL, Akamatsu FE, de Andrade MFC, Margarido NF: Глоточное лимфатическое кольцо: анатомический обзор. J Morphol Sci. 2010, 27:47-49.
- Masters KG, Lasrado S: Анатомия, голова и шея, миндалины. StatPearls Publishing, Остров Сокровищ, Флорида; 2020.
- Квон М.А., Сонг Дж., Пак К.: Сложное управление дыхательными путями в случае гипертрофии язычной миндалины и частичного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Корейский J Anesthesiol. 2013, 65:359-360. 10.4097/kjae.2013.65.4.359
- Хоуп Н., Патрисия Смит С., Моран М., Примроуз В.: Необычный случай гипертрофии язычных миндалин. Clin Case Rep. 2016, 4:526-527. 10.1002/ccr3.552
- Harris MS, Rotenberg BW, Roth K, Sowerby LJ: Факторы, связанные с гипертрофией язычной миндалины у взрослых канадцев. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017, 46:32. 10.1186/s40463-017-0209-z
- Чобан К., Койджу А., Айдын Э. Гипертрофия язычной миндалины у пациентов с аллергическим ринитом. Am J Rhinol Аллергия. 2020, 34:87-92. 10.1177/1945892419875086
- Фридман М., Яламанчали С., Горелик Г., Джозеф Н.Дж., Хванг М.С.: Стандартизированная система оценки лингвальных миндалин: соглашение между экспертами. Отоларингол Head Neck Surg. 2015, 152:667-672. 10.1177/0194599815568970
- Lee KC, Mandel L: Язычный (не небный) тонзиллит: история болезни. J Oral Maxillofac Surg. 2019, 77:1650-1654. 10.1016/j.joms.2019.03.006
- Фридман М., Уилсон М.Н., Пулвер Т.М. и др.: Измерения ткани язычной миндалины взрослого человека в норме и при патологии. Отоларингол Head Neck Surg. 2010, 142:520-525. 10.1016/j.otohns.2009.12.036
- Kang K-T, Koltai PJ, Lee C-H, Lin M-T, Hsu WC: Лингвальная тонзиллэктомия для лечения обструктивного апноэ сна у детей: метаанализ. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017, 143:561-568. 10.1001/jamaoto.2016.4274
- Курияма А., Умакоши Н., Сан Р.: Профилактическое назначение кортикостероидов для предотвращения посттекстубационного стридора и повторной интубации у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Грудь. 2017, 151:1002-1010. 10.1016/j.chest.2017.02.017
J Morphol Sci. 2010, 27:47-49.
Отоларингол Head Neck Surg. 2015, 152:667-672. 10.1177/0194599815568970Необычный случай частичной обструкции дыхательных путей из-за гипертрофии язычных миндалин
Информация об авторе
Авик Мукерджи Соответствующий автор
Терапия, Медицинская школа имени Роберта Вуда Джонсона в Рутгерсе/Университетская больница Святого Петра, Нью-Брансуик, США
Раиса Гош
Терапия, Медицинская школа имени Роберта Вуда Джонсона в Рутгерсе/Университетская больница Святого Петра, Нью-Брансуик, США
Анил Анандам
Терапия, Университетская больница Святого Петра, Нью-Брансуик, США
Заявление об этике и раскрытие информации о конфликте интересов
Люди: Согласие было получено всеми участниками этого исследования.
Конфликт интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявили, что никакой финансовой поддержки представленной работы от какой-либо организации получено не было. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили, что нет никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.
Информация о артикуле
ДОИ
10.7759/куреус.8309
Цитируйте эту статью как:
Мукерджи А., Гош Р., Анандам А. (27 мая 2020 г.) Необычный случай частичной обструкции дыхательных путей из-за гипертрофии язычных миндалин. Куреус 12(5): e8309. doi:10.7759/cureus.
8309
История публикаций
Получено Cureus: 08 мая 2020 г.
Начало независимой проверки: 17 мая 2020 г.
Экспертная проверка завершена: 17 мая 2020 г.
Опубликовано: 27 мая 2020 г.
Авторское право
© Copyright 2020
Mukherjee et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.
Лицензия
Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Необычный случай частичной обструкции дыхательных путей из-за гипертрофии язычных миндалин
Рисунки и т.
д.Фигура 1: КТ мягких тканей шеи, выявляющая ГТН (желтые стрелки), почти спадающий дыхательный путь (белая стрелка). Проходимой остается только небольшая серповидная область дыхательных путей.
LTH, язычная гипертрофия миндалин
Скачать полный размер
Фигура 2: Сагиттальный вид мягких тканей шеи на КТ: увеличенные язычные миндалины (желтая стрелка), частично перекрывающие дыхательные пути (белая стрелка).
Скачать полный размер
8.1
ОЦЕНКА 5 ЧИТАТЕЛЕЙ
ОЦЕНКА СООБЩЕНИЯ
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. Узнайте больше здесь.
Что такое SIQ™?
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум сообщества Cureus в целом. Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи. (Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)
Высокие рейтинги должны быть зарезервированы за работу, которая является действительно новаторской в соответствующей области. Все, что выше 5, следует считать выше среднего. Хотя все зарегистрированные пользователи Cureus могут оценивать любую опубликованную статью, мнение экспертов в предметной области имеет значительно больший вес, чем мнение неспециалистов. SIQ™ статьи будет отображаться рядом со статьей после того, как она будет дважды оценена, и пересчитывается с каждой дополнительной оценкой.
Посетите нашу страницу SIQ™, чтобы узнать больше.
Закрыть
Коэффициент научного влияния™ (SIQ™)
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум сообщества Cureus в целом. Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи. (Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)
У вас уже есть аккаунт? Войти.
Введите адрес электронной почты, чтобы получить бесплатную загрузку в формате PDF.
Обратите внимание, что тем самым вы соглашаетесь быть добавленным в наш ежемесячный список рассылки информационных бюллетеней по электронной почте.
Анатомия рака ротоглотки ‣ Руководство THANC
Чтобы полностью понять рак ротоглотки, полезно понять анатомию этой области. Ротоглотка является частью глотки (наряду с носоглоткой и гортаноглоткой) и расположена в самой задней части рта. Носоглотка расположена выше ротоглотки, а гортаноглотка расположена ниже. Ротоглотка состоит из четырех различных регионов:
- Tomnils
- Основание языка
- Soft Palate
- Задняя стенка глотки
Тонсил. по обеим сторонам задней стенки глотки в ротоглотке. Они состоят из лимфоидной ткани, которая содержит иммунные клетки, борющиеся с инфекцией, и имеют тенденцию увеличиваться, когда кто-то болен.
Миндалины могут вызывать такие проблемы, как рецидивирующие инфекции (например, острый фарингит), храп или расстройство сна, известное как обструктивное апноэ во сне, и их часто приходится удалять. Одной из самых распространенных операций в США является удаление увеличенных миндалин у детей. Интересно, что удаление миндалин не снижает способности организма бороться с инфекциями, поскольку миндалины не играют решающей роли в иммунной системе организма. В целом, каждая миндалина по обеим сторонам глотки должна быть примерно одинакового размера (хотя некоторая асимметрия может быть нормальной). В дополнение к небным миндалинам в ротоглотке имеется кольцо ткани, похожей на миндалины, называемое кольцом Вальдейера. Нижняя часть кольца у основания языка называется язычной миндалиной (см. ниже). Как упоминалось выше, небные миндалины составляют стороны кольца, а глоточные миндалины, также известные как аденоиды, образуют верхнюю часть кольца, расположенную у свода носоглотки.
Некоторые дополнительные структуры, связанные с миндалинами, включают:
- Передняя дужка миндалин
Это складка ткани непосредственно перед миндалинами. Он образован небно-язычной мышцей, которая тянется от мягкого неба к языку. - Столб задней миндалины
Это складка ткани сразу за миндалинами. Он образован небно-глоточной мышцей, которая простирается от мягкого неба до боковой стенки глотки. - Глоссотонзиллярная борозда
Это нижняя часть миндалин, где они сливаются с тканью язычной миндалины на задней части языка. В основном это область между миндалинами и основанием языка. - Миндалина
Это «карман», в котором находятся миндалины. Она образована передней и задней дужками миндалин.
Основание языка
Язык представляет собой толстый мышечный орган, который можно разделить на две основные части: ротовой язык и основание языка. Эти две части разделены линией вкусовых рецепторов, называемых желобчатыми сосочками, при этом все, что находится за этой линией, является частью основания языка, а все, что находится перед ней, является частью ротового языка.
Ротовой язык является частью ротовой полости и виден, когда рот открыт. Это относится к передним двум третям языка. Оральный язык способен двигаться в нескольких направлениях, а также играет важную роль в артикуляции (или речи). Это также помогает манипулировать пищей во время жевания и готовить пищу к перемещению в ротоглотку.
Основание языка является частью ротоглотки и обычно не видно, когда рот открыт. Поверхность этой части языка выстлана лимфоидной тканью, похожей на небные миндалины, которые называются 9-ю.0112 язычные миндалины. Под тканью миндалин находится мышца, отвечающая за движение основания языка. Основание языка очень важно для глотания и защиты дыхательных путей, предотвращая аспирацию.
Другие анатомические структуры, связанные с основанием языка, включают:
- Валлекула
Это нижний конец основания языка, где он встречается с надгортанником. - Боковые глоточно-надгортанные складки
Здесь основание языка переходит в боковую стенку глотки.
Мягкое небо
Мягкое небо — это часть нёба за твердым небом. Небный язычок представляет собой мышечный придаток, который свисает с середины мягкого неба. Мягкое небо состоит из множества мышц, которые двигаются, когда кто-то дышит, ест и говорит. Носоглотка находится выше и позади мягкого неба. Когда мягкое небо движется вверх или приподнимается во время еды или питья, оно закрывает сообщение между носоглоткой и ротоглотки, препятствуя попаданию пищи и жидкостей в нос. Это действие также предотвращает попадание воздуха в носовые полости во время речи, вызывая гиперназальную речь.
Выстилка мягкого неба состоит из ткани, называемой плоскоклеточным эпителием, как и остальная часть горла и рта. Под плоским эпителием располагаются мелкие слюнные железы, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.
Глубокая часть мягкого неба состоит из пяти различных мышц:
- Tensor veli palatini (TVP)
Эта мышца отвечает за поднятие мягкого неба (чтобы перекрыть связь между носоглоткой и ротоглоткой) и за раскрытие евстахиевой трубы, что способствует вентиляции среднего уха пространство. Он контролируется ветвью пятого черепного нерва (тройничного нерва). - Небная мышца, поднимающая небные мышцы0113
- Небно-глоточная дужка (задняя миндалина)
Все эти мышцы, кроме TVP, контролируются ветвями десятого черепного (блуждающего) нерва.
Задняя стенка глотки
Задняя стенка глотки относится к задней стенке ротоглотки. Он может быть виден по всей задней стенке глотки, если врач попросит пациента высунуть язык и сказать «аааа». Задняя стенка глотки также выстлана плоским эпителием, как и мягкое небо. Глубоко на слизистой оболочке стенки глотки находится тонкая мышца, известная как верхний констриктор глотки. Эта мышца контролируется ветвями десятого черепного нерва (блуждающего нерва) и помогает при глотании. Верхняя часть костной ости расположена в глубине мускулатуры задней стенки глотки.
Неожиданные трудности с дыхательными путями и гиперплазия миндалин языка | Анестезиология
Пропустить пункт назначения
Образование| июль 2002 г.
Андраник Овасапян, доктор медицинских наук;
Раймонд Глассенберг, доктор медицины;
Гейл И. Рэндел, доктор медицины;
Аллан Клок, доктор медицины;
Пол С. Месник, доктор медицины;
Джером М. Клафта, доктор медицины
Информация об авторе и статье
Получено из отделения анестезиологии и интенсивной терапии Чикагского университета, Чикаго, Иллинойс, и отделения анестезиологии Северо-Западного университета, Чикаго, Иллинойс.
Анестезиология Июль 2002 г., Том. 97, 124–132.
https://doi.org/10.1097/00000542-200207000-00018
- Разделенный экран
- Просмотры
- Содержание артикула
- Рисунки и таблицы
- Видео
- Аудио
- Дополнительные данные
- Экспертная оценка
- Делиться
- Твиттер
Иконка Цитировать Цитировать
Получить разрешения
- Поиск по сайту
Citation
Андраник Овассапян, Рэймонд Глассенберг, Гейл И. Рандел, Аллан Клок, Пол С. Месник, Джером М. Клафта; Неожиданная гиперплазия сложных дыхательных путей и язычной миндалины: серия случаев и обзор литературы. Анестезиология 2002; 97:124–132 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-200207000-00018
Скачать файл цитирования:
- Ris (Zotero)
- Менеджер ссылок
- EasyBib
- Подставки для книг
- Менделей
- Бумаги
- КонецПримечание
- РефВоркс
- Бибтекс
Расширенный поиск
Исходная информация
Непредвиденная трудная интубация возникает из-за того, что физикальное обследование дыхательных путей не позволяет ее предсказать. Гиперплазия язычной миндалины (LTH) является одним из факторов риска непредвиденной неудачной интубации, которая не выявляется при обычном осмотре ротоглотки. Авторы попытались определить частоту ГТ при непредвиденной неудачной интубации у пациентов, подвергшихся общей анестезии.
Методы
Тридцати трем пациентам с непредвиденной неудачной интубацией при прямой ларингоскопии было проведено обследование дыхательных путей и фиброфарингоскопия для определения причины (причин) неудачи. Регистрировались открытие рта, подвывих нижней челюсти, разгибание головы, тироментальное расстояние и класс дыхательных путей по Маллампати. Затем была проведена фиброоптическая фарингоскопия для оценки основания языка и валиков.
Результаты
Из этих 33 пациентов ни у одного из обследованных дыхательных путей не было выявлено трудностей с интубацией. Легкие 12 пациентов с трудом проветривались маской. У 15 пациентов параметры дыхательных путей были в пределах нормы с классом Маллампати I или II. Десять пациентов имели дыхательные пути III класса по Маллампати, 6 были связаны с ожирением и 5 с легким ограничением разгибания головы. Среди 5 пациентов с морбидным ожирением большая часть веса была распределена на нижнюю часть туловища и туловище. У 3 оставшихся пациентов тиреоментальное расстояние было 6 см или меньше, но в остальном обследование дыхательных путей было нормальным. Единственной находкой, общей для всех 33 пациентов, была ГТГ, обнаруженная при фиброоптической фарингоскопии.
Заключение
Гиперплазия язычной миндалины может мешать жесткой ларингоскопической интубации и вентиляции через лицевую маску. Рутинное физикальное обследование дыхательных путей не выявит его наличия. Распространенность ГТ у взрослых и степень ее вклада в неудачную интубацию неизвестны.
Темы:
дыхательные пути, гиперплазия, интубация, интубация, трудная, язычная миндалина, волоконная оптика, дыхание, неудачная интубация, маски, медицинский осмотр
НЕПРЕДВИДЕННАЯ трудная интубация остается серьезной проблемой для анестезиологов. Клинические исследования не смогли установить сильную положительную прогностическую ценность анатомических факторов риска, которые могут способствовать трудностям интубации трахеи. 1–4A надгортанное образование было признано одним из факторов риска непредвиденной неудачной интубации трахеи в нескольких описаниях случаев. 5-22Во многих из этих отчетов надгортанная масса была гиперплазией язычной миндалины (LTH). 5–16 У одного пациента с ГТ сочетание неудачной масочной вентиляции и интубации привело к гипоксическому повреждению головного мозга и смерти. 8 Мы попытались определить частоту и возможную роль ГТ в непредвиденных неудачных интубациях у пациентов, которым назначены различные хирургические вмешательства.
Разрешение на анализ и публикацию этих данных было получено от институциональных наблюдательных советов Северо-Западного университета и Чикагского университета. С июля 1989 г. по декабрь 2000 г. 27 пациентов с неудачной жесткой ларингоскопической интубацией трахеи и 6 пациентов с непредвиденной неудачной интубацией в анамнезе были впоследствии обследованы на предмет причины (причин) неудачи (рис. 1). Неудачные интубации считались непредвиденными, если предоперационный физикальный осмотр не указывал на возможные трудности и когда интубация не удалась после двух или более попыток опытного анестезиолога. Неудачная интубация определялась как невозможность провести эндотрахеальную трубку в трахею из-за неадекватного обнажения голосовой щели при жесткой ларингоскопии 4 степени. Первую попытку интубации у 27 больных в условиях общей анестезии с полной релаксацией недеполяризующим миорелаксантом провел ординатор. Последующие попытки интубации (ограниченные четырьмя у большинства пациентов) включали использование как изогнутых, так и прямых лезвий со стилетом. Как минимум две попытки были предприняты лечащим анестезиологом с опытом работы не менее 10 лет. Решение о прекращении дальнейших попыток жесткой ларингоскопии и переходе на фиброоптическую интубацию принимал лечащий врач-анестезиолог. Волоконно-оптические интубации выполнялись либо лечащим врачом-анестезиологом, либо первым автором, выступавшим в качестве консультанта. Вентиляция с помощью лицевой маски считалась затруднительной, когда в дополнение к размещению ротового воздуховода требовалось выдвижение челюсти вторым человеком для беспрепятственного воздухообмена. Вентиляция считалась очень сложной, когда ротовые или носовые дыхательные пути и выталкивание нижней челюсти вторым человеком не полностью преодолевали обструкцию дыхательных путей. Вентиляция считалась невозможной, когда воздухообмен не мог быть обеспечен при оральных и носовых дыхательных путях и втором человеке, выдвигающем челюсть.
Увеличить Загрузить слайд
Рис. 1. Последовательность оценок пациентов при 33 неудачных интубациях.
Увеличить Загрузить слайд
Рис. 1. Последовательность обследований пациентов при 33 неудачных интубациях.
Закрыть модально
После выхода из наркоза от пациента было получено устное согласие на осмотр дыхательных путей и фиброфарингоскопию старшим автором. Перед тем, как состояние основания языка и валекул оценивали с помощью фиброфарингоскопии, пациентов обследовали и регистрировали измерения для пяти известных анатомических факторов риска 1–4: (1) измерение межрезцового промежутка при полностью открытом рте; (2) подвывих нижней челюсти, измеряемый расстоянием между резцами, когда нижние максимально выступали за верхние; 3) разгибание головы над шеей в положении сидя субъективно оценивается как неограниченное, если кончик подбородка и мочка уха находятся на одной горизонтальной линии, слабо ограниченное с разгибанием на две трети, умеренно ограниченное с разгибанием на одну треть или неспособность вытянуть голову; (4) тироментальное расстояние, измеренное по прямой линии от щитовидной вырезки до передней границы нижней челюсти при закрытом рте и полностью вытянутой голове; и (5) класс Маллампати, определяемый видимостью структур ротоглотки у сидящего пациента с головой в нейтральном положении, полностью открытым ртом и максимально высунутым языком без фонации. 2 В классе I в поле зрения находятся дужки нёба, мягкое нёбо и язычок. При II классе язычок маскируется основанием языка и не виден. При классе III зевовые дужки и язычок не видны, видно только мягкое небо.
После завершения физикального осмотра и записи измерений гибкая оптоволоконная фарингоскопия была проведена через рот у 31 пациента и через нос у 2 пациентов. При оральном доступе основание языка и стенки глотки анестезировали 4% спреем лидокаина. Для предотвращения случайного повреждения фиброскопа был установлен интубационный воздуховод. При назальном доступе слизистая оболочка была анестезирована 4% раствором кокаина у одного пациента и комбинацией 3% лидокаина и 0,25% фенилэфрина с помощью ватного аппликатора у другого. Через дыхательные пути или подготовленную ноздрю проводили фиброоптический бронхоскоп для визуализации надгортанника, основания языка, долины и отверстия голосовой щели, не касаясь структур гортани.
Шесть других пациентов, у которых в анамнезе была неожиданная неудачная интубация, запланированная для операции под общей анестезией, были подвергнуты такому же обследованию дыхательных путей и измерениям перед операцией. Фиброфарингоскопию выполняли в операционной во время фиброоптической оротрахеальной интубации с местной анестезией и седацией. Снимок гортаноглотки выполнен у 21 больного.
После того, как все данные были собраны, чтобы определить, может ли физикальное обследование предсказать сложную ларингоскопию у этих пациентов, мы применили комбинированную шкалу риска для дыхательных путей для степени III или IV ларингоскопической проекции, как описано El-Ganzouri и др. 23Эта система оценки присваивает взвешенные баллы шести характеристикам физического обследования (открытие рта, тироментальное расстояние, класс Маллампати, движение шеи, способность к прогнации и масса тела) и истории трудной интубации для прогнозирования трудностей при ларингоскопии. 23. Оценка представляла собой объективную рейтинговую систему для оценки анатомических находок и трудной интубации в анамнезе для прогнозирования сложной ларингоскопии.
Во время послеоперационного посещения пациенту были предоставлены результаты обследования дыхательных путей. Была объяснена важность результатов, и некоторые пациенты были зарегистрированы в системе Medic Alert.
Результаты 33 пациентов не были исключены из анализа. Демографические характеристики этих пациентов и другие данные представлены в таблицах 1 и 2. Пациенты представлены в четырех группах. Группа 1 состояла из 15 пациентов, у всех из которых показатели проходимости дыхательных путей были в пределах нормы, что, как ожидается, не будет мешать интубации трахеи. Три пациента (№ 5, 9, 15) в этой группе имели избыточный вес или ожирение с индексом массы тела от 31 до 40.
Таблица 1. Демографические данные и данные оценки состояния дыхательных путей
PS = классификация физического состояния Американского общества анестезиологов; ИМТ = индекс массы тела; МО = открывание рта; MS = подвывих нижней челюсти; TMD = тироментальное расстояние; Торговый центр. = класс Маллампати.
Большой вид
Большой вид
Таблица 2. Информация о вентиляции и интубации
Большой вид
Большой вид
Таблица 2A. (продолжение)
Крупный план
Крупный план
У 10 пациентов в группе 2 основной находкой был дыхательный путь III класса по Маллампати. Шесть из этих пациентов также страдали ожирением (индекс массы тела 31–40), у 5 было умеренно ограниченное разгибание головы и у 1 было короткое тироментальное расстояние.
5 пациентов в группе 3 страдали патологическим ожирением (индекс массы тела > 40), но большая часть их веса приходилась на нижнюю часть туловища и туловище. У пациента 26 в этой группе также был класс III по Маллампати, а у 3 было умеренно ограниченное разгибание головы (№ 26, 28, 29).
В 4-ю группу вошли 3 пациента с тироментальным расстоянием менее или равным 6 см; разгибание головы было умеренно ограничено у 1 пациента в этой группе.
Суммарные баллы индекса риска для дыхательных путей для каждого субъекта показаны на рисунке 2. Максимально возможный балл равен 32. Шестьдесят четыре процента наших субъектов имели баллы меньше или равные 11, что коррелирует приблизительно с 95% вероятность легкой интубации. Оценка шести пациентов с трудной интубацией в анамнезе была бы на 9 баллов меньше, если бы оценка основывалась только на физическом осмотре. Четыре из этих 6 пациентов имели бы общий балл 7 или меньше.
Увеличить Загрузить слайд
Рис. 2. Гистограмма оценки комплексного индекса риска дыхательных путей. Столбчатая гистограмма совокупных показателей индекса риска дыхательных путей упорядочена от наименьшего к наибольшему. Оценка рассчитывается с использованием многофакторной модели Эль-Ганзури для ларингоскопической проекции III или IV степени. Средний балл равен 7. Субъекты, отмеченные звездочкой, в анамнезе имели трудности с интубацией.
Увеличить Загрузить слайд
Рис. 2. Гистограмма комбинированного индекса риска дыхательных путей. Столбчатая гистограмма совокупных показателей индекса риска дыхательных путей упорядочена от наименьшего к наибольшему. Оценка рассчитывается с использованием многофакторной модели Эль-Ганзури для ларингоскопической проекции III или IV степени. Средний балл равен 7. Субъекты, отмеченные звездочкой, в анамнезе имели трудности с интубацией.
Close modal
Фиброфарингоскопия хорошо переносилась всеми пациентами и во всех случаях показала ГТ. Были сфотографированы язычные миндалины 21 больного; 6 представлены на рис. 3. Особенности фиброоптической интубации 24 представлены в таблице 3.
Увеличить Загрузить слайд
Рис. 3. Эндоскопическая картина надгортанника и валлекулы шести пациентов, находящихся в сознании и дышащих спонтанно. Группа 1 : ( A ) Пациент 15. У этого пациента в анамнезе были неудачная интубация и затрудненная вентиляция через маску. Массивная гипертрофия язычной миндалины охватывает верхушку и латеральные края надгортанника. Группа 2 : ( B ) Пациент 24: Неудачная жесткая интубация привела к нераспознанному разрыву пищевода, но была интубирована с помощью фиброскопа для петлевой илеостомы. Позже в тот же день пациент вернулся для восстановления разрыва пищевода. Волоконно-оптическая интубация в сознании показала массивное увеличение язычных миндалин, доходящее до кончика и боковых краев надгортанника. Группа 3 : ( C ) Пациентка 26: Десять лет назад, когда пациентка весила 85 кг, ее нельзя было интубировать, и у нее произошла остановка сердца. 6-мм трубку вслепую ввели в трахею с последующей успешной реанимацией. Массивное увеличение язычных миндалин покрывает латеральные края и верхушку надгортанника. ( D ) Пациент 27: предыдущая анестезия 8 месяцев назад для торакотомии была отменена после 90 минут неудачных попыток интубации. Вентиляция с помощью лицевой маски также была невозможна с самого начала, и для вентиляции легких между попытками интубации использовалась LMA размера 4. Во время ортопедической операции проводилась фиброоптическая оротрахеальная интубация. Массивные язычные миндалины с избыточными тканями глотки оттесняют надгортанник к задней стенке глотки. ( E ) Пациент 29: запланирована ревизия обходного желудочного анастомоза. Масочная вентиляция была затруднена при наличии как ротовых, так и носовых дыхательных путей. Большие язычные миндалины занимают всю долину, доходя до верхушки и латеральных краев надгортанника. Группа 4 : ( F ) Пациент 33: дольчатая масса представляет собой гиперплазию язычной миндалины (LTH). Консультация ЛОР подтвердила ГТГ и исключила гемангиому.
Увеличить Загрузить слайд
Рис. 3. Эндоскопическая картина надгортанника и валлекулы у шести пациентов, находящихся в сознании и дышащих спонтанно. Группа 1 : ( A ) Пациент 15. У этого пациента в анамнезе были неудачная интубация и затрудненная вентиляция через маску. Массивная гипертрофия язычной миндалины охватывает верхушку и латеральные края надгортанника. Группа 2 : ( B ) Пациент 24: Неудачная жесткая интубация привела к нераспознанному разрыву пищевода, но была интубирована с помощью фиброскопа для петлевой илеостомы. Позже в тот же день пациент вернулся для восстановления разрыва пищевода. Волоконно-оптическая интубация в сознании показала массивное увеличение язычных миндалин, доходящее до кончика и боковых краев надгортанника. Группа 3 : ( C ) Пациентка 26: Десять лет назад, когда пациентка весила 85 кг, ее нельзя было интубировать, и у нее произошла остановка сердца. 6-мм трубку вслепую ввели в трахею с последующей успешной реанимацией. Массивное увеличение язычных миндалин покрывает латеральные края и верхушку надгортанника. ( D ) Пациент 27: предыдущая анестезия 8 месяцев назад для торакотомии была отменена после 90 минут неудачных попыток интубации. Вентиляция с помощью лицевой маски также была невозможна с самого начала, и для вентиляции легких между попытками интубации использовалась LMA размера 4. Во время ортопедической операции проводилась фиброоптическая оротрахеальная интубация. Массивные язычные миндалины с избыточными тканями глотки оттесняют надгортанник к задней стенке глотки. ( E ) Пациент 29: запланирована ревизия обходного желудочного анастомоза. Масочная вентиляция была затруднена при наличии как ротовых, так и носовых дыхательных путей. Большие язычные миндалины занимают всю долину, доходя до верхушки и латеральных краев надгортанника. Группа 4 : ( F ) Пациент 33: дольчатая масса представляет собой гиперплазию язычной миндалины (LTH). Консультация ЛОР подтвердила ГТГ и исключила гемангиому.
Близкий модальный
Таблица 3. Особенности успешной фиброоптической интубации
* Приведенные ниже определения изменены из Ovassapian et al. 24
Easy : фиброскоп хорошо выровнен для визуализации тяжей, и для введения в трахею не требуется никаких манипуляций с наконечником фиброскопа. Интубация достигается с первой попытки.
Умеренно сложный : необходимы некоторые манипуляции с фиброскопом во всех направлениях, чтобы найти голосовую щель и войти в трахею. Интубация достигается с одной или двух попыток.
Трудно : Для идентификации голосовых связок и проникновения в трахею необходимы обширные манипуляции с фиброскопом во всех направлениях. Интубация достигается за две попытки и более.
† Для продвижения трубки по фиброскопу в трахею потребовалось более одной попытки.
Крупный вид
Крупный вид
Вентиляция через лицевую маску считалась затруднительной или невозможной у 12 (35,3%) пациентов (таблица 4). Вентиляция лицевой маской была очень затруднена у одного пациента и невозможна у другого, но оба пациента успешно вентилировались ларингеальной маской (LMA) 4-го размера. Затем ларингеальная маска была удалена и выполнена фиброоптическая интубация. У одного из 6 пациентов в группе интубации в сознании (случай 26) 10 лет назад в другой больнице были сложности с вентиляцией через маску и интубацией. В то время трудная вентиляция стала невозможной после неоднократных попыток интубации. У больного в результате тяжелой гипоксии произошла остановка сердца. Реанимация прошла успешно после слепой оротрахеальной интубации 6-мм эндотрахеальной трубкой.
Таблица 4. Масочная вентиляция у пациентов с неудачной интубацией жесткого ларингоскопа
У второго пациента (№ 26) 10 лет назад произошла невозможная масочная вентиляция. Пациент перенес остановку сердца, когда 6-мм эндотрахеальную трубку вслепую ввели в трахею и успешно реанимировали.
* Ларингеальная маска для вентиляции легких (LMA, размер 4) успешно используется для вентиляции легких при очень сложной и одной невозможной вентиляции с лицевой маской.
Большой вид
View Large
После того, как клиницист столкнулся с непредвиденной трудной интубацией, есть причина подумать над этим случаем, чтобы определить, можно ли было предвидеть сложную ларингоскопию. Иногда тщательное обследование дыхательных путей может быть не выполнено (, например, , в экстренной процедуре) или оценка может быть выполнена неправильно. Ни один из этих сценариев не применялся к испытуемым в этом исследовании. Все пациенты прошли предоперационную оценку дыхательных путей опытным анестезиологом и считались подходящими кандидатами для внутривенной индукции общей анестезии и паралича перед прямой ларингоскопией. Кроме того, второй опытный практикующий врач (A. O.) независимо провел оценку дыхательных путей, где у большинства пациентов, особенно в группе 1 (рис. 2), были обнаружены низкие баллы комплексного индекса риска дыхательных путей, что свидетельствует о низкой вероятности сложной ларингоскопии.
У каждого пациента в нашей серии была ЛТГ. У 15 (№ 1–15) это была единственная находка, которая могла способствовать неудаче интубации. Язычные миндалины состоят из узловатых неровных лимфоидных тканей у основания языка, заключенных между надгортанником сзади, желобчатыми сосочками спереди и миндалинами с обеих сторон. Язычные миндалины обычно располагаются симметрично по обе стороны от языко-надгортанной складки, но могут быть и односторонними. Огромные язычные миндалины могут занимать всю валлекулу и у некоторых пациентов заходить за верхушку и боковые края надгортанника. Увеличенные язычные миндалины могут смещать надгортанник кзади, вызывая дисфагию и обструкцию дыхательных путей.
Гиперплазия язычной миндалины у взрослых часто протекает бессимптомно, но ряд симптомов, таких как боль в горле, дисфагия, ощущение комка, храп, ощущение кома в горле и обструктивное апноэ во сне, должны насторожить клиницистов о ее наличии. 25 Две трети пациентов с ГТЛ имеют в анамнезе небную миндалину или аденоидэктомию. 25 Тонзиллэктомия может способствовать компенсаторной ГТ у лиц с повторяющимися эпизодами воспаления глотки. LTH может вызвать обструкцию дыхательных путей, 26–29рецидивирующий острый тонзиллит, 30 апноэ во сне, 31 и рецидивирующий эпиглоттит. 32
Доброкачественная ЛТГ, 5–16острый лингвальный тонзиллит, 29,30абсцесс язычной миндалины, язычная щитовидная железа, 22 и кисты щитовидной железы 17–20являются признанными причинами респираторной обструкции, затрудняющей масочную вентиляцию и интубацию трахеи. Внешний физикальный осмотр дыхательных путей не позволяет выявить пациентов с надгортанным образованием. Язычные миндалины, расположенные в заднем отделе языка, не видны при простом осмотре ротоглотки. Если вентиляция через лицевую маску или ларингеальную маску является приемлемым, и оксигенация поддерживается на удовлетворительном уровне, можно успешно применять волоконно-оптическую интубацию, как это было в случае с 27 анестезированными пациентами в этом отчете. С помощью фиброскопа возможна атравматичная интубация и оценка проходимости дыхательных путей. Когда неудачная интубация связана с трудной или невозможной масочной вентиляцией (невозможно заинтубировать — не может вентилировать), первоочередной задачей становится обеспечение вентиляции, а не интубация трахеи. LMA с успехом применялась в ситуациях невозможности интубации и вентиляции легких, вызванных ГТ 9,10,12,14,33или с частичным успехом. 11У одного пациента вентиляция не могла быть налажена с помощью ларингеальной маски. 33 Установка ларингеальной маски требует меньше времени, чем большинство методов интубации, и является менее инвазивной, чем другие устройства искусственной вентиляции легких и трахеостомия. Если невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ларингеальной маски, другими вариантами являются комбинированная трубка (Kendall Health Care), транстрахеальная струйная вентиляция или крикотиротомия.
Для выявления пациентов, которым может быть трудно интубировать, применялись несколько анатомических характеристик, включая тест Маллампати, тироментальное расстояние, открывание рта, разгибание головы и подвывих нижней челюсти. 1–3 Их ценность как предикторов трудной ларингоскопии и интубации ограничена, поскольку они связаны с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов. 1–3 В исследованиях значения множественных факторов риска для прогнозирования трудной интубации результаты противоречивы, а модели сильно различаются. 4,23,34,35 Вариабельность обнаруживается в дизайне исследования, популяции пациентов и определении сложности интубации. Мы решили применить комбинированный индекс риска Эль-Ганзури, потому что он был проверен на большой популяции, а наша база данных включала все переменные, необходимые для расчета балла.
Тесты для выявления пациентов с потенциально сложной интубацией не включали оценку надгортанника и надгортанной области. Игнорирование этой области, возможно, способствовало плохой положительной прогностической ценности общепринятых факторов риска или могло придать незаслуженную достоверность некоторым факторам, таким как дыхательные пути класса III по Маллампати. В одном исследовании только 6,6% пациентов с дыхательными путями Маллампати III или IV были трудно интубированы. 35 В нашем исследовании 10 пациентов имели дыхательные пути III класса по Маллампати; В настоящее время неизвестно, в какой степени LTH или класс III по Маллампати в большей степени способствовали трудностям интубации. Существует общее мнение, что вентиляция через лицевую маску часто затруднена у пациентов с морбидным ожирением. 36 Существует меньше консенсуса относительно сложности интубации трахеи у пациентов с морбидным ожирением. 1,37,38 Ожирение считалось слабым предиктором затрудненной интубации 1 или полностью исключалось из числа факторов риска. 35 Тем не менее, другие исследователи не обнаружили корреляции между индексом массы тела и сложностью ларингоскопии. 37
Два исследования с использованием магнитно-резонансной томографии и трехмерного спирального сканирования не смогли определить наборы измерений мягких тканей, которые позволили бы отличить трудную интубацию от легкой у 20 и 24 пациентов с известными трудностями интубации, соответственно. 38,39 Были измерены расстояния между надгортанником, язычком, голосовыми связками и задней стенкой глотки. Отсутствие или наличие гиперпластических язычных миндалин в этих двух исследованиях не учитывалось.
В исследовании, оценивающем гортань с помощью непрямой зеркальной ларингоскопии, трудная интубация лучше коррелировала с проекцией гортани 3 или 4 степени, чем с классификацией Маллампати или суммой баллов риска Уилсона. 40. В 3 степени виден надгортанник; в 4 степени голосовая структура не видна. Исследование не выявило анатомических особенностей, способствующих проекции гортани 3 или 4 степени.
При сравнении измерений акустического отражения открытого пространства верхних дыхательных путей в двух группах пациентов (одна с неудачной интубацией трахеи, другая легко интубируемая) 41 открытый объем глотки был меньше в группе с неудачной интубацией. Измерения акустической рефлектометрии различают неудачную и успешную интубацию на основе объема глотки, который обычно не измеряется при медицинском осмотре. В качестве дополнения к физикальному обследованию измерение акустического отражения пространства дыхательных путей может стать простым техническим методом для улучшения выявления пациентов, которым трудно интубировать.
Наука прогнозирования трудной ларингоскопии несовершенна. Составная оценка риска дыхательных путей указывала бы на очень низкую частоту сложных ларингоскопий для большинства наших пациентов. 23 Восемнадцать из 33 наших субъектов имели общую сумму баллов 9 или меньше, что должно было дать риск сложной ларингоскопии менее 9%.
Когда LTH создает ситуацию невозможности интубации и вентиляции, с пациентом и отоларингологом следует обсудить возможность хирургического удаления увеличенных миндалин. Лингвальная тонзиллэктомия не выполнялась и не рекомендовалась в качестве профилактической меры, чтобы избежать опасных для жизни чрезвычайных ситуаций, связанных с невозможностью интубации, невозможностью вентиляции в будущем. Это было выполнено для преодоления обструкции дыхательных путей, 27-29предотвратить повторные приступы острого эпиглоттита 32 и лечить синдром обструктивного апноэ во сне. 31 Хирургическое удаление язычных миндалин может вызвать большую кровопотерю; однако криохирургия и лазеры на углекислом газе сделали лингвальную тонзиллэктомию более безопасной и простой процедурой. 31
Наше исследование имеет четыре ограничения. Распространенность ЛТГ у взрослых и то, как часто ЛТГ сам по себе или в сочетании с другими факторами риска способствует неудачной интубации, неизвестны. Необходимо крупномасштабное исследование хирургических пациентов, чтобы пролить свет на распространенность ГТ и ее вклад в затруднение проходимости дыхательных путей. Мы не включили все случаи неожиданных неудачных интубаций в течение 10-летнего периода исследования, потому что с первым автором не консультировались во всех случаях. Обследование дыхательных путей было выполнено после неудачной интубации одним человеком, осведомленным о неудаче, несмотря на то, что физикальное обследование и измерения были записаны до проведения фиброоптической ларингоскопии. Наконец, поскольку несколько опытных анестезиологов участвовали в анестезии и обеспечении проходимости дыхательных путей у этих пациентов, вполне вероятно, что единообразное положение пациента при интубации не соблюдалось.
Таким образом, в этом отчете представлены дополнительные доказательства того, что LTH может мешать жесткой ларингоскопической интубации и вентиляции через лицевую маску. Рутинное физикальное обследование дыхательных путей не выявит его наличия. Все пациенты с непредвиденной неудачной интубацией должны быть подвергнуты фиброоптическому обследованию, чтобы исключить наличие ГТН. Фиброоптическая ларингоскопия — отличный диагностический метод, который легко проводится в стационаре или амбулаторно и хорошо воспринимается пациентами. Необходимо изучить терапевтическую роль хирургического удаления увеличенных язычных миндалин для предотвращения будущих ситуаций невозможности вентиляции и интубации.
1.
Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P: Прогнозирование трудной интубации. Бр Дж Анест 1988; 61: 211–6
2.
Маллампати С.Р., Гатт С.П., Гуджино Л.Д., Десаи С.П., Варакса Б., Фрейбергер Д. , Лю П.Л.: Клинические признаки, позволяющие предсказать трудную интубацию трахеи: проспективное исследование. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429–34
3.
Calder I, Calder J, Crockard HA: Сложная прямая ларингоскопия у пациентов с заболеванием шейного отдела позвоночника. Анестезия 1995; 50: 756–63
4.
Каркути К., Роуз Д.К., Вигглсворт Д., Коэн М.М. Прогнозирование трудной интубации: многопараметрический анализ. Can J Anaesth 2000; 47: 730–9
5.
Ovassapian A: Отчеты о клинических случаях, Фиброоптическая эндоскопия дыхательных путей при анестезии и интенсивной терапии. Под редакцией Ovassapian A. New York, Raven Press, 1990, стр. 149–62
6.
Guarisco JL, Littlewood SC, Butcher RBIII: Тяжелая обструкция верхних дыхательных путей у детей, вторичная по отношению к гипертрофии язычной миндалины. Энн Отол Ринол Ларингол 1990; 99: 621–4
7.
Georgescu A, Miller JN, Lecklitner ML: Маневр Селлика, вызывающий полную обструкцию дыхательных путей. Анест Анальг 1992; 74: 457–9
8.
Jones DH, Cohle SD: Непредвиденное затруднение проходимости дыхательных путей вследствие гиперплазии язычных миндалин. Анест Анальг 1993; 77: 1285–8
9.
Baraka A: Ларингеальная маска для дыхательных путей при невозможности интубации и вентиляции (письмо). Нестезиология 1993; 79: 1151–2
10.
Биро П., Шагинян Х. Лечение сложной интубации, вызванной гиперплазией язычных миндалин (письмо). Анест Анальг 1994; 79: 389
11.
Fundingsland BW, Benumof JL: Трудности при использовании ларингеальной маски у пациента с гиперплазией язычной миндалины (письмо). Нестезиология 1996; 84: 1265–6
12.
Conacher ID, McMahon CC, Meikle D: «Шиканоподобные» дыхательные пути как осложнение язычных миндалин (письмо). Ланцет 1996; 348: 475
13.
Омотэ К., Кавамата Т., Имаидзуми Х., Намики А. Случай болезни Каудена, вызвавшей обструкцию дыхательных путей во время индукции анестезии. Нестезиология 1999; 91: 1537–40
14.
Dell RG: Обструкция верхних дыхательных путей, вторичная по отношению к язычной миндалине (буква). Анестезия 2000; 55: 393
15.
Andrews SR, Mabey MF: Трубчатый оптоволоконный ларингоскоп (WuScope) и непроходимость дыхательных путей язычной миндалины. Нестезиология 2000; 93: 904–5
16.
Асаи Т., Хиросе Т., Шингу К. Неудачная интубация трахеи с использованием ларингоскопа и интубационной ларингеальной маски. Can J Anaesth 2000; 47: 325–8
17.
Mason DG, Wark KJ: Неожиданно сложная интубация: бессимптомные кисты надгортанника как причина обструкции верхних дыхательных путей во время анестезии. Анестезия 1987; 42: 407–10
18.
Rashid J, Warltier B: Фиброоптическая интубация в сознании при редкой причине обструкции верхних дыхательных путей: инфицированном ларингоцеле. Анестезия 1989; 44: 834–6
19.
Kamble VA, Lilly RB, Gross JB: Непредвиденная трудная интубация в результате бессимптомной валлекулярной кисты. Нестезиология 1999; 91: 872–3
20.
Henderson LT, Denneny JCIII, Teichgraeber J: Киста надгортанника, обтурирующая дыхательные пути. Энн Отол Ринол Ларингол 1985; 94: 473–6
21.
Crozier WC: Обструкция верхних дыхательных путей при нейрофиброматозе. Анестезия 1987; 42: 1209–11
22.
Buckland RW, Pedley J: Язычная щитовидная железа: угроза дыхательным путям. Анестезия 2000; 55: 1103–5
23.
Эль-Ганзури А. Р., Маккарти Р.Дж., Туман К.Дж., Танк Э.Н., Иванкович А.Д.: Предоперационная оценка дыхательных путей: прогностическая ценность многомерного индекса риска. Анест аналг 1996; 82: 1197–204
24.
Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM, Brunner EE: Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений во время назотрахеальной интубации в бодрствующем состоянии. Анест Анальг 1983; 62: 951–4
25.
Golding-Wood DG, Whittet HB: Язычная миндалина: заброшенная симптоматическая структура? Дж. Ларингол Отол, 1989; 103: 922–5
26.
Johnson CA, Mehdiabadi RJ, Ruff T: Инфекция и гипертрофия язычной миндалины как причина обструкции дыхательных путей. Текс Мед 1986; 82: 29–31
27.
Dindzans LJ, Irvine BWH, Hayden RE: Необычный случай обструкции дыхательных путей. Дж. Отоларингол, 1984; 13: 252–4
28.
Кашьяп А., Фарид А., Олдридж Р., Кинг А.Б.: Язычная миндалина вызывает обструкцию дыхательных путей. Ухо, горло, нос, J 1994; 73: 830–4
29.
Борн Р.А., Кэмерон П.А., Дзюкас Л.: Дыхательная обструкция с лингвальным тонзиллитом. Интенсивная терапия Anaesth 1992; 20: 367–9
30.
Puar RK, Puar HS: Языковой тонзиллит. Южный Мед J 1986; 79: 1126–8
31.
Олсен К.Д., Сух К.В., Стаатс Б.А. Хирургически корректируемые причины синдрома апноэ во сне. Отоларингол Head Neck Surg 1981; 89: 726–31
32.
Wilson JF, Coutras S, Tami TA: Рецидивирующий острый эпиглоттит у взрослых: роль лингвальной тонзиллэктомии. Энн Отол Ринол Ларингол 1989; 98: 602–4
33.
Parmet JL, Colonna-Romano P, Horrow JC, Miller F, Gonzales J, Rosenberg H: Дыхательные пути ларингеальной маски надежно обеспечивают спасательную вентиляцию в случаях непредвиденной сложной интубации трахеи наряду со сложной маской вентиляция. Анест аналг 1998; 87: 661–5
34.
Lewis M, Keramati S, Benumof JL, Berry CC: Как лучше всего определить классификацию ротоглотки и длину нижнечелюстного пространства, чтобы предсказать трудную ларингоскопию? Нестезиология 1994; 81: 69–75
35.
Rocke DA, Murray WB, Rout CC, Gouws E: Анализ относительного риска факторов, связанных с затрудненной интубацией при акушерской анестезии. Нестезиология 1992; 77: 67–73
36.
Langeron, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, Riou B: Прогнозирование затрудненной масочной вентиляции. Нестезиология 2000; 92: 1229–36
37.
Bond A: Ожирение и затрудненная интубация. Интенсивная терапия Anaesth 1993; 21: 828–30
38.
Самра С.К., Шорк М.А., Гинто Ф.К.: Изучение методов рентгенологической визуализации и классификации дыхательных путей для прогнозирования трудной эндотрахеальной интубации. Дж. Клин Анест, 1995; 7: 373–9
39.
Нагиб М., Малабарей Т., Аль-Сатли Р.А., Аль-Дамег С., Самарканди А.Х.: Прогнозирующие модели для сложной ларингоскопии и интубации: клиническое, рентгенологическое и трехмерное компьютерное исследование. может дж анаест 1999; 46: 748–59
40.
Ямамото К., Цубокава Т., Шибата К., Омура С., Нитта С., Кобаяши Т. Прогнозирование трудной интубации с помощью непрямой ларингоскопии. Нестезиология 1997; 86: 316–21
41.
Экманн Д.М., Глассенберг Р., Гавриели Н.: Акустическая рефлектометрия и эндотрахеальная интубация. Анест Анальг 1996; 83: 1084–9
Лингвальная тонзиллэктомия — Sleep Doctor
У всех людей есть ткани миндалин на задней части языка (язычные миндалины), которые отличаются от того, что мы обычно называем миндалинами (небными миндалинами), которые расположены по бокам горла и видны при мы открываем рты. В некоторых случаях значительное увеличение язычных миндалин способствует закупорке дыхательных путей и обструктивному апноэ во сне. Язык в основном состоит из мышц, которые расслабляются во время сна. Это может привести к блокировке дыхания в области языка, особенно при увеличении язычной миндалины. Лингвальная тонзиллэктомия может быть эффективной процедурой у пациентов с увеличенными язычными миндалинами и синдромом обструктивного апноэ во сне.
Лингвальная тонзиллэктомия включает удаление большей части язычной миндалины для расширения дыхательных путей позади языка. Эта процедура выполняется в операционной под общей анестезией и выполняется через открытый рот без каких-либо внешних разрезов.
Доктор Кезириан написал в своем блоге о лингвальной тонзиллэктомии и исследованиях, демонстрирующих ее роль в лечении синдрома обструктивного апноэ сна.
До операции: увеличение язычной миндалины
Послеоперационное: лингальное миндалин, уменьшенное в размере
. В следующем видео представлено обсуждение процедур области языка, включая лингальную тонзиллэктомию:
Риск
Bleeding
. риск кровотечения. Кровотечение в этой области может быть серьезным и опасным для жизни. К счастью, это случается нечасто, и обычно наблюдается лишь незначительное выделение слизи с примесью крови. Основным фактором предотвращения серьезного кровотечения является отказ от использования аспирина, НПВП (таких как ибупрофен, Адвил®, Мотрин®, напроксен или Алеве®), витаминных добавок или лекарственных трав в течение трех недель до и после операции.
Инфекция
Чтобы снизить риск заражения, перед процедурой полоскание полости рта антисептиком и введение антибиотиков. При соблюдении этих мер предосторожности риск заражения низкий, но инфекции языка также могут быть серьезными и опасными для жизни.
Онемение или покалывание языка
Существует нерв (язычный нерв), отвечающий за осязание и вкусовые ощущения языка. Лингвальная тонзиллэктомия включает использование уникального типа радиочастотной (тепловой) энергии на языке, что может привести к повреждению нерва. Этот нерв располагается в толще языка по бокам, поэтому лингвальная тонзиллэктомия более тщательно выполняется в центральной части языка. Если повреждение нерва или эти симптомы действительно возникают, обычно повреждение носит временный характер с восстановлением в течение нескольких дней или недель, но для восстановления повреждения могут потребоваться месяцы или оно может стать постоянным.
Слабость языка или проблемы с глотанием
Второй нерв (подъязычный нерв) на каждой стороне языка отвечает за движение языка. Он также может быть поврежден во время язычной тонзиллэктомии, но те же меры предосторожности снижают риск повреждения, что и для язычного нерва (описано непосредственно выше). Язык важен для глотания, и либо повреждение нерва, либо отек, возникающий после процедуры языка, могут вызвать некоторые трудности с глотанием. a Если повреждение все-таки произошло, оно должно восстановиться в течение нескольких дней или недель, но на восстановление ущерба могут уйти месяцы или он станет необратимым.
Травма зуба
Операция на задней стенке глотки невозможна, если не помещен инструмент, удерживающий рот открытым. Это тот же инструмент, который используется при тонзиллэктомии. В редких случаях этим инструментом можно повредить зуб, и риск намного выше, если зуб расшатан или разрушен до операции.
Необходимость дополнительных процедур
Лингвальная тонзиллэктомия может оказаться неэффективной для достижения целей операции. Может потребоваться еще одна процедура — либо в области языка, либо в другой области.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИНСТРУКЦИИ
УВЕДОМИТЬ ДР. КЕЗИРЯН НЕМЕДЛЕННО, ЕСЛИ У ВАС ПОЯВЛЯЮТСЯ ЗАБОТЫ С ДЫХАНИЕМ ИЛИ ЕСЛИ КРОВОТЕЧЕНИЕ РАЗВИВАЕТСЯ!
Пребывание в больнице и выписка
Большинство пациентов остаются в больнице 1-2 дня. Главные заботы во время пребывания в больнице — убедиться, что вы дышите свободно, нет кровотечения, контролируете боль пероральными препаратами и пьете достаточно жидкости, чтобы не было риска обезвоживания. Многие люди спрашивают, нужен ли им кто-нибудь, чтобы остаться с ними дома. Вам нужен кто-то, кто останется с вами в первую ночь после выписки из соображений безопасности. Кроме того, полезно, чтобы кто-то был доступен и проверял вас, чтобы оказать помощь в случае необходимости, хотя они не должны оставаться с вами 24 часа в сутки, каждый день. Планирование перед операцией (например, покупка молока или пищевых добавок) уменьшит объем помощи, необходимой вам дома после операции.
Обезболивание
Как и при большинстве операций, в восстановительном периоде возникает боль. Тем не менее, мы хотим контролировать вашу боль, чтобы вы чувствовали себя комфортно во время выздоровления. Некоторые люди пытаются «держаться там» или страдают, не принимая обезболивающих. Контроль боли важен для дыхания, заживления и способности глотать достаточное количество пищи для поддержания своего питания. Вы не получите рецепт на обезболивающие перед операцией, так как мы отправим вас домой с типом лекарства и его количеством, которое хорошо подействовало на вас в больнице.
Пока вы находитесь в больнице, мы будем контролировать вашу боль пероральными препаратами, начиная со дня операции. Вы также можете держать кусочки льда во рту, чтобы уменьшить отек и уменьшить боль. Хотя при необходимости мы будем использовать внутривенные обезболивающие, цель будет состоять в том, чтобы использовать только пероральные препараты, потому что это то, что вы будете использовать, когда вернетесь домой после операции. Вы не получите рецепт на обезболивающие перед операцией, так как мы отправим вас домой с типом лекарства и его количеством, которое хорошо подействовало на вас в больнице.
Когда вы дома, принимайте обезболивающее по мере необходимости. Вы также можете продолжать держать кусочки льда во рту, чтобы уменьшить боль и отек. Старайтесь не допускать усиления боли до тех пор, пока она не станет невыносимой, прежде чем принимать лекарство. Если у вас закончились лекарства и вам нужно больше, позвоните в офис заранее, чтобы получить новый рецепт. Если вы предпочитаете избегать наркотиков, вы можете смело использовать ацетаминофен (Тайленол®). Избегайте аспирина, НПВП (таких как ибупрофен, Адвил®, Мотрин®, напроксен или Алив®), витаминных добавок или лекарственных трав в течение как минимум двух недель, поскольку они могут увеличить риск кровотечения после операции. Ваша боль будет значительной, по крайней мере, в течение первых 7-10 дней после операции, но она должна заметно уменьшиться через 14 дней после операции.
Лед во рту
Держите лед во рту, пока он тает и охлаждает хирургическую область, это может помочь уменьшить боль. Выполнение этого в течение первых 2-3 дней после операции чем-то похоже на прикладывание льда к вывихнутой лодыжке. Это один из самых безопасных способов уменьшить боль и облегчить процесс заживления.
Питание и жидкости
Очень важно правильно питаться и избегать обезвоживания после операции. Из-за боли и отека, ожидаемых после операции, вы, скорее всего, сможете терпеть жидкую диету только в течение первых 4-5 дней после операции. Заставьте себя пить жидкости, даже если это болезненно. Первым признаком обезвоживания является уменьшение мочеиспускания, поэтому следите за этим. Помимо воды полезно пить и другие жидкости, такие как соки или Gatorade®. Также важно, чтобы ваше тело получало белки и жиры с пищей, чтобы помочь в лечении и поддержании уровня энергии. Каждый день вы должны выпивать 3 стакана чего-то жирного и белкового, например, молока или шоколадного молока, пищевых добавок, таких как Muscle Milk® или Sure®, или протеиновых коктейлей. Доктор Кезириан может заказать подобную пищевую добавку, пока вы находитесь в больнице. По мере выздоровления вы перейдете на мягкую твердую пищу, такую как яйца, йогурт или картофельное пюре. Через 2 недели после операции вы сможете нормально питаться. В период восстановления следует избегать продуктов с острыми краями, таких как чипсы, поскольку они могут вызвать кровотечение. В противном случае вы можете изменить свою диету в соответствии с вашим собственным графиком, стараясь не причинять слишком много боли. Доктор Кезириан хочет, чтобы его пациенты следили за своим питанием, чтобы они не теряли вес в течение нескольких недель сразу после операции.
Антибиотики
Большинство пациентов получают антибиотики в больнице. Вам могут прописать антибиотик, который вы будете принимать, когда пойдете домой. Это может быть полезно для предотвращения инфекции и уменьшения отека. Принимайте антибиотики по назначению. Если у вас появится сыпь или диарея (возможный риск антибиотиков и других лекарств), прекратите прием антибиотиков и немедленно свяжитесь с доктором Кезириан.
Деятельность
Ходьба после операции очень важна. Пациенты должны ходить не менее 3 раз в день, начиная со дня после операции. Ходьба помогает предотвратить образование тромбов в ногах. Полезно проводить больше времени вне постели (ходьба или в кресле), чем в постели, потому что легкие наполняются воздухом, что снижает риск лихорадки и пневмонии. Недостаточное количество прогулок является основной причиной лихорадки после операции, поэтому не забывайте ходить не менее 3 раз в день. Пациентам следует избегать напряженной деятельности в течение 4 недель после операции, поскольку это обычно повышает частоту сердечных сокращений и артериальное давление. По этой причине он может усилить отек или вызвать кровотечение.
Не используйте жидкости для полоскания рта, леденцы или спреи для горла
Пациенты не должны использовать жидкости для полоскания рта, таблетки для рассасывания или спреи для горла после операции, поскольку многие из них содержат спирт или другие химические вещества, которые могут раздражать слизистую оболочку рта, или обезболивающие препараты, которые может привести к серьезным осложнениям при использовании более двух раз.
Проблемы с ушами или дискомфорт в челюсти
Отек в горле, возникающий после операции, может вызвать боль в челюсти или такие симптомы в ушах, как боль, давление или заложенность. Это обычное явление, и оно должно улучшиться в течение 1-2 недель после операции. Это происходит из-за того, что мягкое небо и миндалины находятся рядом с челюстью и маленькой евстахиевой трубой, которая соединяет пространство за барабанной перепонкой с верхней частью глотки. Отек в горле может мешать вашей способности прочищать или хлопать ушами, а также может ощущаться вашим телом как боль, исходящая из ушей, даже если уши не поражены (явление, называемое отраженной болью).
Сон с приподнятой головой (на 45 градусов) не менее трех дней
Поднятие головы во время сна снижает приток крови к области головы и шеи. Следовательно, он уменьшает отек и связанную с ним боль. Поднятие головы во время сна также может улучшить дыхание другими способами. Поэтому мы рекомендуем приподнимать голову во время сна на 45 градусов в течение как минимум трех дней после процедуры.
Тошнота и запор
Тошнота и запор очень распространены после любой хирургической операции. Анестетики, которые вы получаете во время операции, и наркотические обезболивающие, которые вы получаете после операции, могут вызвать их. После операции вы получите лекарства для уменьшения тошноты и запоров, но, пожалуйста, сообщите доктору Кезириану, если вы чувствуете запор или у вас не было дефекации в течение 3 дней после операции.
Послеоперационный прием
Доктор Кезирян любит принимать пациентов через 1-2 недели после операции. Если послеоперационный прием не был назначен, пожалуйста, свяжитесь с офисом по телефону 323-442-5790, чтобы запланировать это, когда вы вернетесь домой после операции.
Дополнительные вопросы
В экстренных случаях звоните по номеру 911. По другим вопросам обращайтесь к доктору Кезириан по адресу [email protected]. Если вы хотите с кем-то поговорить, позвоните в колл-центр по номеру 323-442-5790 и попросите поговорить с доктором Кезиряном или с кем-либо, кто отвечает на звонки от имени его пациентов.
Хирургическая анатомия миндалин
- Вход в панель авторов
Что такое открытый доступ?
Открытый доступ — это инициатива, направленная на то, чтобы сделать научные исследования бесплатными для всех. На сегодняшний день наше сообщество сделало более 100 миллионов загрузок. Он основан на принципах сотрудничества, беспрепятственного открытия и, самое главное, научного прогресса. Будучи аспирантами, нам было трудно получить доступ к нужным нам исследованиям, поэтому мы решили создать новое издательство с открытым доступом, которое уравняет правила игры для ученых со всего мира. Как? Упрощая доступ к исследованиям и ставя академические потребности исследователей выше деловых интересов издателей.
Наши авторы и редакторы
Мы представляем собой сообщество из более чем 103 000 авторов и редакторов из 3 291 учреждения в 160 странах мира, включая лауреатов Нобелевской премии и самых цитируемых исследователей мира. Публикация на IntechOpen позволяет авторам получать цитирование и находить новых соавторов, а это означает, что больше людей увидят вашу работу не только из вашей собственной области исследования, но и из других смежных областей.
Оповещения о содержимом
Краткое введение в этот раздел, описывающий открытый доступ, особенно с точки зрения IntechOpen
Как это работаетУправление предпочтениями
Контакты
Хотите связаться? Свяжитесь с нашим головным офисом в Лондоне или командой по работе со СМИ здесь:
Карьера
Наша команда постоянно растет, поэтому мы всегда ищем умных людей, которые хотят помочь нам изменить мир научных публикаций.
Рецензируемая глава в открытом доступе
Автор:
Гюлай Ачар
Представлено: 27 февраля 2020 г. Проверено: 26 мая 2020 г. Опубликовано: 24 июня 2020 г.
doi: 10.5772/intechopen.93038
Скачать бесплатноиз отредактированного тома
Отредактировано Gokul Sridharan
Заказы о заказах
Глава Metrics. Объявление
Abstract
Миндалины представляют собой кольцевой тяж слизистой оболочки, связанный с лимфоидными тканями, кольцо Вальдейера, которое расположено у входа в верхние дыхательные пути пищеварительного тракта и играет значительную роль в системе иммунной защиты. Кольцо Вальдейера состоит из глоточных, трубных, небных и язычных миндалин, играющих роль вторичной лимфоидной ткани. В частности, небные миндалины являются самыми крупными миндалинами с глубокими ветвящимися криптами и содержат В- и Т-лимфоциты и М-клетки, которые играют роль в поглощении и транспорте антигенов. Из-за увеличения миндалин в детстве чаще всего наблюдается обструкция верхних дыхательных путей и синдром обструктивного апноэ во сне. Знание хирургической анатомии миндалин и вариантов сосудисто-нервных и мышечных структур вокруг нее позволяет оптимально выбрать хирургическую технику, чтобы избежать ятрогенных осложнений при тонзиллэктомии. Недавние медицинские исследования показали, что детальное понимание анатомических факторов риска обструкции верхних дыхательных путей позволяет прогнозировать ответ на хирургическое вмешательство. В связи с проникновением доброкачественных или злокачественных образований миндалин в боковую стенку глотки трансоральный роботизированный доступ к этой области необходим для определения хирургических анатомических ориентиров, необходимых для выполнения безопасного и эффективного хирургического вмешательства.
Keywords
- palatine tonsil
- parapharyngeal space
- surgical anatomy
- transoral robotic surgery
- Waldeyer’s ring
1.
IntroductionAs part of secondary lymphoid organs, mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) is an совокупность неинкапсулированной лимфоидной ткани, диффузно расположенная в слизистой оболочке дыхательных путей и состоящая из миндалин, червеобразного отростка и пейеровой бляшки [1]. Как часть MALT, миндалины служат защитным кольцом, включая лимфоидную ткань, ассоциированную с носоглоткой (NALT), известную как тонзиллярное кольцо Вальдейера, вокруг входа в верхние отделы пищеварительного тракта, чтобы запустить начальный иммунологический барьер для инфекций [1, 2]. ]. Это кольцеобразное лимфоидное кольцо содержит четыре типа миндалин в фиксированном положении [3].
глотки (аденоид) миндалины
Естахиевые миндалины (миндалины Герлаха)
Lingual Tongils и Lymphoid Agvagrations Close To Epiglottis
888887777777777777777777779 гг. близкое расположение небной миндалины к окружающим пространствам, включая парафарингеальное, заглоточное, жевательное и околоушное пространства, опухоли и воспаление миндалин обычно распространяются в эти пространства и приводят к вторичным поражениям [4, 5]. Детальное знание хирургических анатомических ориентиров в области миндалин и окружающих ее пространств необходимо для предоперационного планирования и предотвращения ятрогенных осложнений.Advertisement
2. Иммунная функция миндалин в кольце Вальдейера
Миндалины представляют собой лимфоэпителиальные органы, выступающие в роли охранников на входе в верхние отделы пищеварительного тракта. Лимфоидная система, как составная часть иммунной системы, состоит из лимфатических сосудов, узлов и органов, прямо или косвенно регулирующих иммунный ответ. Лимфатические сосуды играют ключевую роль в оттоке интерстициальной жидкости из тканей в кровь и всасывании жира, тогда как лимфоидные органы опосредуют пролиферацию и созревание клеток иммунной системы, которые защищают организм от проглоченных или вдыхаемых чужеродных патогенов. . Клеточные группы иммунной системы, известные как способность отличать свое от чужого, производят две реакции, называемые врожденным (естественным) и адаптивным (приобретенным) иммунитетом [1, 2].
Первоначально лимфоциты и вспомогательные клетки развиваются и созревают до стадии распознавания антигена в первичных лимфоидных органах, включая тимус и костный мозг, а затем активируются и дифференцируются в эффекторные клетки иммунного ответа путем презентации антигена во вторичных лимфоидных органах. Лимфатические узлы, селезенка и связанная со слизистой оболочкой лимфоидная ткань являются вторичными лимфоидными органами, которые позволяют лимфоцитам становиться функциональными для выработки механизма защиты от микроорганизмов, таких как вирусы, паразиты и бактерии. Структуры MALT имеют 70% всех клеток иммунной системы, причем процентное содержание лимфоцитов в каждой из них вариабельно [1].Объявление
3. Анатомическая локализация миндалин в глотке
В составе верхнего отдела пищеварительного тракта глотка расположена между основанием черепа и нижним краем перстневидного хряща и состоит из трех отделов; носоглотка (верхняя часть носа), ротоглотка (средняя часть полости рта) и гортаноглотка (нижняя часть гортани).
Это мышечно-перепончатая трубка, покрытая тремя наружными (круговыми, верхним, средним и нижним констрикторами) и тремя внутренними (продольными, произвольными) мышцами, играющими ключевую роль в глотании, дыхании и фонации [6]. Миндалины расположены кзади от носовой и ротовой частей глотки, образуя окружное кольцо, известное как тонзиллярное кольцо Вальдейера, которое впервые было описано немецким анатомом Генрихом Вильгельмом Готфридом фон Вальдейер-Хартцем [3]. Непарные носоглоточные и язычные миндалины, а также парные небные и трубные миндалины образуют лимфоидное кольцо Вальдейера в устье верхних отделов пищеварительного тракта и отвечают как за врожденные, так и за адаптивные иммунологические реакции, играющие решающую роль в защитном механизме глотки (рис. 1). ) [7].Рисунок 1.
Локализация миндалин в Вальдейеровом миндалинном кольце.
3.1 Носоглотка
Как часть верхней дыхательной системы, носоглотка ограничена хоанами спереди, верхней поверхностью мягкого неба снизу и ротоглоточным перешейком (OPI) сзади-латерально. Носоглоточные и трубные миндалины располагаются в заднелатеральной стенке носоглотки [6]. Небно-язычная дуга (PGa) и небно-глоточная дуга (PPa) соединяются друг с другом, образуя OPI, который обеспечивает связь с ротоглоткой. Границы OPI образованы мягким небом (velum) спереди и латеральной и задней стенками глотки сзади и сбоку. Во время глотания и речи в закрытии OPI играют роль levator veli palatini (LVPm), палатофарингеус (PPm), верхний констриктор глотки (SPCm), сальпингофарингеус (SPm) и язычок, которые называются небно-глоточным сфинктером. . Во время небно-глоточной функции поперечный гребень слизистой оболочки, называемый гребнем Пассавана (небно-глоточный сфинктер), проходит вдоль задней стенки OPI между самой латеральной частью (поперечными волокнами) PPm и самой верхней частью SPCm [7, 8].
3.2 Глоточная миндалина
Глоточная миндалина является самой верхней частью кольца Вальдейера и располагается над мягким небом в задне-верхней части свода носоглотки в виде единого срединного неинкапсулированного образования с 12–15 неглубокими криптоподобными инвагинациями. Глоточная бурса, слепой слизистый мешок, может быть видна в задней срединной стенке носоглотки выше SPCm. Срединная продольная борозда отходит от этого мешка книзу [6]. Передневерхняя часть глоточной миндалины обычно выстлана псевдомногослойным реснитчатым столбчатым эпителием (респираторный эпителий), а задненижняя область, прилегающая к ротоглотке, покрыта многослойным эпителием. Эти складки слизистой оболочки, содержащие многочисленные лимфоидные узелки, обычно увеличиваются и становятся аденоидными, что приводит к затруднению дыхания и заложенности носа в детстве и часто начинает инволютировать после 7 лет или даже атрофироваться у взрослых. Хроническое воспаление глоточной миндалины приводит к гиперплазии и гипертрофии лимфоидной ткани, известной как аденоид [7].
Артериальное кровоснабжение осуществляется восходящей глоточной артерией, глоточной ветвью верхнечелюстной артерии, артерией крыловидного канала, базисфеноидальной артерией, восходящей небной артерией и миндалиной ветвью лицевой артерии. Он имеет лимфатический отток в верхний глубокий шейный отдел парафарингеального пространства (ППП) и заглоточные лимфатические узлы [7].
3.3 Трубные миндалины
Миндалины евстахиевой трубы (ЭТ), небольшие скопления лимфоидной ткани, образуют верхнелатеральную часть кольца и располагаются билатерально вокруг устья глотки (torus tubarius), которое находится ниже и впереди глоточное углубление (ямка Розенмюллера) в заднелатеральной стенке носоглотки [6]. Из-за их близкого родства с torus tubarius их называют трубными миндалинами или миндалинами Герлаха (немецкий анатом). Это треугольное устье глотки имеет три выступа: передний, задний и нижний. Передняя складка продолжается по мере того, как сальпингонебная складка опускается на мягкое небо.
Задний выступ хорошо заметен и образован выступающим хрящом слуховой трубы, называемым тубарным узлом, а также представляет собой сальпингофарингеальную складку, состоящую из SPm. Тубарный тор можно использовать для катетеризации ЭТ. На нижней стороне устья вставка LVPm образует слегка округлый выступ [6, 7].Трубные миндалины покрыты псевдомногослойным реснитчатым цилиндрическим эпителием без крипт. Они получают артериальное снабжение через восходящую глоточную артерию. Лимфоотток у них такой же, как у глоточной миндалины [6, 7].
3.4 Ротоглотка
Ротоглотка простирается от OPI на уровне мягкого неба до подъязычной кости (уровень С3 позвонка). Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через faucium isthmus, который ограничен PGa с двух сторон, язычком сверху и задней третью языка, которая находится на уровне терминальной борозды снизу. По онкологическому описанию ротоглотка состоит из четырех частей: мягкого неба, стенки глотки, основания языка и небно-миндалиновой ямки.
Итак, доскональное понимание анатомии ротоглоточных отделов и прилежащих структур имеет первостепенное значение при дифференциальной диагностике и оперативных вмешательствах. Он содержит небные миндалины латерально и язычную миндалину в ретролингвальной области спереди [6, 9].].3.5 Язычная миндалина
Язычная миндалина находится в самой нижней части кольца и состоит из многочисленных лимфоидных узелков в задней трети языка. Многослойный плоский неороговевающий эпителий покрывает эти агрегаты лимфоидной ткани, образуя крупные выпячивания неправильной формы. Кроме того, у них имеются менее ветвящиеся неглубокие крипты, покрытые сетчатым эпителием, и слизистые слюнные железы, впадающие через несколько протоков в эти крипты, появляющиеся после рождения [6, 9].].
Кровоснабжение язычных миндалин обеспечивается дорсальными язычными ветвями язычной артерии и вены. Выносящие лимфатические сосуды язычной миндалины, проходящие через стенку глотки, впадают в глубокие шейные лимфатические узлы [6, 7, 9].
3.6 Анатомия небных миндалин
Небные миндалины представляют собой два больших, хорошо заметных образования миндалевидной формы из лимфоидной ткани, образующих нижнелатеральную сторону кольца и локализующихся в треугольной миндалиновой ямке вдоль переднебокового края ротоглотки на каждом сторона. Размеры миндалин составляют около 10–15 мм в ширину и 20–25 мм в длину у взрослых, но увеличиваются у детей. Поверхностный ориентир миндалины соответствует нижней части жевательной мышцы впереди угла нижней челюсти [3, 6, 9].]. Небно-язычная (передняя дужка) и небно-глоточная (задняя дужка) складки слизистой оболочки расходятся от мягкого неба, образуя границы миндалиновой ямки, в которой располагаются небные миндалины. Эти дуги слизистой оболочки состоят из небно-язычной мышцы (PGm) спереди и PPm сзади. Небная миндалина имеет два полюса, верхний и нижний; две границы, передняя и задняя; две поверхности, медиальная и латеральная; три складки слизистой оболочки: полулунная, треугольная и ретротонзиллярная складки; и два углубления, надтонзиллярная и передняя миндалина [3, 6, 7].
3.6.1 Полюса
Вверху миндалина свободна и расширяется в мягкое небо в месте соединения обеих дужек.
Внизу поддерживающая связка, тяж фиброзной ткани, соединяет нижний полюс с задней третью языка. Большинство карцином развиваются в миндалино-язычной борозде, которая отделяет миндалину от языка в передне-нижнем направлении [3, 6].
3.6.2 Границы
Миндалина или пазуха представляет собой треугольное пространство между передней дужкой спереди, задней дужкой сзади и дорсальной поверхностью задней трети языка снизу (рис. 2). Поскольку в нем располагаются миндалины, его границы также ограничивают миндалину [7].
Рисунок 2.
Складки слизистой оболочки и дужки небной миндалины.
Передняя граница образована PGa, состоящей из PGm. Цилиндрическая мышца идет от небного апоневроза к заднелатеральной поверхности языка и переходит в собственные поперечные мышцы [6, 7].
Он действует как антагонист LVPm и сужает OPI во время глотания. Все мышцы языка происходят от затылочных миотомов, кроме PGm, которая является производной четвертой жаберной дуги. В зависимости от вариаций происхождения PGm функция подъемника языка увеличивается или уменьшается. При латеральной фарингопластике расслабление SPCm и PGm обеспечивается за счет миотомии этих мышц [3, 10].Задняя граница образована ППа, включая ППм, который берет начало от небного апоневроза и срединной части мягкого неба двумя головками и состоит из мышечных пучков медиально и латерально от ЛВПм. Латеральные волокна ППм состоят из продольной и поперечной частей. Поперечная часть прикрепляется к глоточному шву и соединяется с контралатеральной стороной, тогда как продольная часть соединяется с медиальными волокнами на заднем крае мягкого неба и затем сливается с SPm [7, 8, 11]. Наблюдается, что этот мышечный пучок проходит вниз вдоль внутренней поверхности стенки глотки и прикрепляется к небной миндалине, образуя заднюю стенку.
Также часть ее волокон врастает в заднюю границу щитовидного хряща с шилоглоточной мышцей (StPm) и в SPCm [11].Во время закрытия небно-глотки PPm выполняет различные функции, такие как сфинктер с SPCm, вытягивающий стенку глотки медиально во взаимодействии с SPCm и StPm и элеватор с StPm из-за волокон PPm, проходящих в различных направлениях. направления [8, 11].
3.6.3 Складки слизистой оболочки
На 14–15-й неделе беременности первичная миндалина и миндалина развиваются опосредованно из энтодермальной части второй глоточной дуги. Сначала миндалина имеет две доли и plica intratonsillaris (внутритонзиллярная щель) между ними. В дальнейшем эта складка обычно исчезает, но изредка может трансформироваться в crypta magna [6, 12]. Поскольку миндалина не полностью заполняет эту ямку, в верхней и передненижней частях миндалиновой ямки существуют два небольших углубления. Они отделены от миндалин складками слизистой оболочки, известными как полулунная и треугольная складки, которые являются остатками примитивной миндалиновой ямки (рис.
2) [6, 7].Вверху полулунная складка берет начало от верхней части PGa и идет назад к PPa вдоль верхнего полюса миндалины. Он заключает в себе небольшое углубление, известное как надтонзиллярная ямка, которое отделяет миндалину от язычка [6, 7].
Передне-нижняя складка треугольной складки, непостоянная складка слизистой оболочки, отходит от PGa и покрывает передне-нижнюю часть миндалины. Он заключает в себе меньшую ямку, известную как передняя миндалиновая ямка, которая затем закрывается ее стенками и образует встроенную часть миндалины [6, 7].
Кроме того, подтонзиллярная или ретротонзиллярная складка может распространяться на ЛПА в задне-нижней части миндалины [7]. Сначала в этих ямках отсутствует лимфоидная ткань, но в детском возрасте они обычно трансформируются в лимфоидные ткани, являющиеся исключительным укрытием для постоянного литифицированного секрета и инородных тел, вызывающих воспаление или ангину [6, 7].
3.6.4 Поверхности
Медиальная поверхность представляет собой свободную часть слизистой оболочки миндалины, которая обращена к ротоглотке и содержит выпуклые лимфоидные отростки.
Она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, который содержит полигональные поверхностные клетки с микрогребнями и многочисленными трубковидными длинными инвагинациями или отверстиями, ведущими в крипты миндалин. Имеется около 10–30 ветвящихся (первичных и вторичных) и анастомозирующих крипт, мелких пор размером от 5 до 25 мкм. Они увеличивают площадь поверхности миндалин до 300 см 9 .0105 2 , кроме передней части для взаимодействия между антигенами и узловой лимфоидной тканью. Вторичные крипты являются разветвленной частью первичных крипт и продолжаются глубоко в лимфоидную ткань, образуя лимфоидные валии. Самая крупная и глубокая крипта называется crypta magna или интраминзиллярная щель, которая локализуется вблизи верхней части миндалины [6, 7, 9].Многослойный неороговевающий эпителий переходного типа, сетчатый лимфоэпителий, с прерывистой базальной мембраной покрывает крипты с фенестрированными капиллярами и представляет собой поры, заполненные крупными овальными клетками микроворсинок (М-клетки или дендритные клетки) или лимфоцитами (Т- и В-клетки).
Дендритные клетки играют роль в поглощении и транспорте антигенов к экстрафолликулярным Т- и В-клеточным фолликулам [9]., 12].Примерно на 5-м месяце беременности зародышевые центры отсутствуют, а лимфоциты развиваются из клеток соединительной ткани или перемещаются в кровеносные и лимфатические сосуды [13]. После рождения экзогенные антигены вызывают иммунный ответ, который представлен трансформацией эффекторных В-клеток в экстрафолликулярные плазматические клетки в течение 2 недель, а вторичные фолликулы, содержащие активные зародышевые центры, развиваются и быстро размножаются, не проникая в окружающие ткани в первое десятилетие жизни. 7, 12]. Лимфоидные фолликулы миндалин состоят из лимфоидных (зародышевые центры) и нелимфоидных клеток (ретикулярные клетки и дендритные клетки/макрофаги). Зародышевый центр состоит из центральной области пролиферирующих В-клеток, окруженной покоящимися В- и Т-клетками. Между этими фолликулами венулы с высоким эндотелием обеспечивают вход Т- и В-клеток из крови и выход зрелых лимфоцитов в кровь [6, 9].
, 13]. Итак, миндалины имеют эфферентные лимфатические сосуды для соединения с лимфатическими узлами, но не имеют афферентных сосудов, в отличие от лимфатического узла. Лимфоидные валии отделены от миндалинового ложа капсулой, прочно спаянной с лимфоидной тканью многочисленными перегородками или трабекулами, рассекающими паренхиму миндалин. Трабекулы состоят из эластиновых волокон и ретикулярных волокон, которые состоят из коллагена III типа и обеспечивают поддержку цитоскелета. Так, каждая миндалина находится в фиксированном положении, в отличие от других МАЛТ, которые распределены по всему телу, и отсоединить миндалину от ее капсулы невозможно. Также через трабекулы проходят нервы, лимфатические и кровеносные сосуды [6, 9]., 12].Миндалины наиболее иммунологически активны в возрасте 4–10 лет, тогда как аденоиды – в возрасте 4–6 лет. Возрастная инволюция миндалин, которая относится к регрессии зародышевых центров и пролиферации фиброзной ткани, включая капсулу и трабекулы, происходит к подростковому возрасту.
Также отложение жира в миндалинах начинается и увеличивается после 25 лет [12, 13].Латеральная поверхность — основание миндалины, покрытое хорошо выраженной фиброзной капсулой на латеральной стенке миндалиновой ямки, состоящей из пяти слоев изнутри наружу (рис. 3):
Тонзиллярная капсула, тонкая ложная или операционная пластинка, покрывающая миндалиновую ямку как придаток глоточно-базилярной фасции. Верхняя часть этой уплотненной капсулы ровная и рыхло фиксированная, тогда как нижняя часть неровная, сросшаяся с глоточными мышечными волокнами и прочно прикреплена передненижней поддерживающей связкой к задней трети языка. Миндалина артерия входит рядом с этой связкой. Так, хирургическое удаление верхней части капсулы до нижней трети очень легко, а вот нижняя часть требует осторожной резекции [6, 7, 14].
Рыхлая ареолярная ткань относится к перитонзиллярному пространству между капсулой миндалин и глоточно-базилярной фасцией и содержит паратонзиллярные вены.
Скопление гноя в этом пространстве приводит к перитонзиллярному абсцессу или ангине. Это позволяет свободно перемещать мышцы глотки в ложе и облегчает рассечение миндалины с капсулой при тонзиллэктомии [6, 7].Фарингобазилярная фасция или глоточный апоневроз берет начало от глоточного бугорка и покрывает первый слой SPCm и ограничен нижними волокнами мышцы. Выносящие лимфатические сосуды от миндалины проходят через щечно-глоточную фасцию [7, 15].
Латеральная стенка миндалиновой ямки или ложа миндалин в основном состоит из SPCm и глоточно-базилярной фасции сверху, StPm сзади и шилоподъязычной связки, среднего констриктора глотки (MPCm), языкоглоточного нерва (GPn) и шилоязычного нерва (StGm) мышц передненижнего направления [7, 14, 15].
SPCm сужает верхнюю часть глотки и состоит из четырех частей в зависимости от их происхождения;
Крылоглоточная часть начинается от заднего края медиальной крыловидной пластинки и крыловидного отростка.
Щечно-глоточная часть отходит от крылонижнечелюстного шва.
Челюстно-глоточная часть начинается от заднего конца челюстно-подъязычной линии нижней челюсти.
Языкоглоточная часть начинается сбоку от языка.
Все мышечные волокна прикрепляются к срединному глоточному шву сзади [7, 11]. Часто между SPCm и MPCm есть пространство 1–3 см. GPn между шилоподъязычной связкой и StGm изгибаются вперед и медиально и проходят через это пространство на уровне нижнего полюса небной миндалины. StGm и шилоподъязычная связка начинаются от переднего края шиловидного отростка около его вершины. StGm прикрепляется к нижнелатеральной поверхности языка и соединяется с внутренней продольной язычной мышцей, тогда как шилоподъязычная связка лежит между StPm и StGm и прикрепляется к подъязычной кости медиально [7, 14, 16]. Функция StGm заключается в поднятии и втягивании основания языка. Нижнелатерально язычная артерия пересекает StGm и дает дорсальные язычные ветви медиальнее прикрепления StGm к основанию языка [16].
В месте соединения мышц-констрикторов глотки под миндалиной GPn дает тонзиллярную ветвь, а затем проходит в основание языка между StGm и шилоподъязычной связкой задне-нижним отделом. StPm начинается от заднего края шиловидного отростка и направляется вниз вдоль заднелатеральной части шилоподъязычной связки. Между SPCm и MPCm он проходит и прикрепляется к PPm, MPCm и слизистой оболочке глотки [14, 17].
Щечно-глоточная фасция покрывает латеральную часть SPCm медиально и медиальную крыловидную мышцу спереди-латерально. Он образует переднемедиальную стенку ППС и содержит глоточное сплетение нервов и сосудов. ППС в виде перевернутой пирамиды располагается между латеральной стенкой глотки и крыловидной мускулатурой (рис. 3) [4, 15].
Рис. 3.
Слои латеральной стенки глотки на уровне миндалин, отделы парафарингеального пространства и структуры между наружной и внутренней сонными артериями: SPm, слюноглоточная мышца; SPCm, верхний констриктор глотки; PPm, небно-глоточная мышца; PGm, небно-язычная мышца; StPm, шилоглоточная мышца; StHm, шилоподъязычная мышца; StGm, шилоязычная мышца; MPm, медиальная крыловидная мышца; GPn, языкоглоточный нерв; ПФС, парафарингеальное пространство; ВСА, внутренняя сонная артерия; НСА, наружная сонная артерия; X, блуждающий нерв; XI, добавочный нерв; XII, подъязычный нерв.
3.7 Анатомия окологлоточного пространства
Основание окологлоточной пирамиды расположено у основания черепа, а ее вершина у большого рога подъязычной кости. PPS ограничен следующими структурами:
Щечно-глоточная фасция, которая покрывает SPCm, LVPm и мышцы, напрягающие veli palatini медиально, , ветвь нижней челюсти и глубокая доля околоушной железы антеролатерально,
Стилоидный процесс, STGM и STPM PosterOlaterally,
Птеригоманибулярный раф между медиальной птеригоидной пластинкой и милогиоидной линией доливой и межпийной фасции,
90082.
Внизу на верхушке видно прямое сообщение ПБС с поднижнечелюстным пространством [4, 7, 10, 15].
3.7.1 Парафарингеальные пространства
Прасад и др. сообщили, что ППС состоит из трех отделов следующим образом: верхняя часть ППС расположена между основанием черепа и аксиальной плоскостью, проходящей через нижний край латеральной крыловидной мышцы, нижняя граница средней части образована аксиальная плоскость проходит через нижнечелюстное место прикрепления медиальной крыловидной мышцы, а в нижней части ограничена подъязычной костью.
Средняя часть ППС расположена на уровне миндалиновой ямки. Также верхний и средний отделы по отношению к шиловидной диафрагме делятся на предшилоидный и постшилоидный отделы. Таким образом, ПФС состоит из пяти парафарингеальных подпространств [18].Шиловидная диафрагма представляет собой толстую серую фасцию, состоящую из заднего брюшка двубрюшной мышцы, шиловидной мускулатуры (StPm, StGm и шилоподъязычной мышцы-StHm), а также шилоподъязычной и шилонижнечелюстной связок. Он делит нижний PPS на престилоидный и постстилоидный отделы, простираясь от шиловидного отростка до околоушной фасции (рис. 3). Престилоидальное пространство локализовано между медиальной крыловидной мышцей и SPCm [7, 15, 18].
В предшиловидной части верхней ПБС располагаются малые слюнные железы, задняя ветвь нижнечелюстного нерва, внутренняя верхнечелюстная артерия, жировое тело и мышца, напрягающая небные мышцы. В зашиловидном отделе верхней ПБС находится каротидное влагалище, состоящее из внутренней сонной артерии (ВСА), внутренней яремной вены (ВЯВ), блуждающего нерва, а также именно в этом верхнем отделе восходящая глоточная артерия, шейная симпатическая цепочка и расположены нижние черепные нервы, IX, XI и XII [7, 18].
В предшиловидном отделе средней ППС жировое тело, глубокая доля околоушной железы, от верхней до нижней многочисленные миндалиновые ветви нисходящей небной, восходящей глоточной и восходящей небной артерий между StGm и StPm расположен. В постшиловидной части средней ППС располагаются изгибы внутренней верхнечелюстной, лицевой и язычной артерий, шейная симпатическая цепь и каротидное влагалище, состоящее из ВСА, ВЯВ и нижних черепных нервов (CNIX–CNXII). [5, 7, 18].
3.7.2 Хирургические ориентиры в парафарингеальном пространстве по отношению к небной миндалине
При лечении обструкции верхних дыхательных путей, вызванной гипертрофией миндалин или адено-тонзиллярной гипертрофией и паратонзиллярным абсцессом, могут использоваться различные хирургические вмешательства. Классическая тонзиллэктомия заключается в полном удалении миндалины с ее капсулой путем рассечения перитонзиллярного пространства с аденоидэктомией или без нее. При постостром тонзиллите перитонзиллярный абсцесс может распространяться в ПФС через буккофарингеальную фасцию.
Из-за непосредственной близости ППС к окружающим пространствам, включая слизистую оболочку глотки, заглоточное, жевательное и околоушное пространства, поражения в этих пространствах обычно распространяются на ППС и приводят к вторичным поражениям [4, 5].Сан и др. сообщили, что локализацию опухолей в ППС можно определить по некоторым анатомическим ориентирам при хирургических доступах. В связи с тем, что опухоли в верхнем ППС в основном доброкачественные и располагаются в предшиловидном пространстве, эндоскопические трансназальные трансптеригоидные доступы к этой области требуют детального анатомического знания хирургических анатомических ориентиров в этом пространстве. Они продемонстрировали, что хирургические анатомические ориентиры в предшиловидной части верхней ПБС следующие: крыловидный отросток с медиальной и латеральной пластинками, напрягатель небных мышц, ППКм, латеральная и медиальная крыловидные мышцы и жировое тело. В предшиловидной части нижнего ПШС в качестве хирургических анатомических ориентиров при эндоскопическом трансоральном доступе можно использовать ПГ, ШПКм, крылонижнечелюстной шов, жировую ткань и шиловидную диафрагму (рис.
3) [19].].Приблизительно 80% первичных опухолей ротоглотки происходят из миндалин, и их частота увеличивается у более молодых пациентов. Опухоли в миндалиновой ямке и ПФС могут быть удалены с помощью эндоскопической латеральной орофарингэктомии, трансоральной роботизированной хирургии или лазерной микрохирургии. Латеральная стенка глотки состоит из трех глубоких фасциальных слоев изнутри наружу: капсулы миндалины, глоточно-базилярной фасции и щечно-глоточной фасции [5, 15, 19].]. В зависимости от этих фасциальных слоев De Virgilio et al. сообщили о своей классификации латеральной орофарингэктомии, основанной на трех типах хирургических процедур и четырех возможных расширениях (верхнее, мягкое небо; задняя, стенка глотки; нижняя, основание языка; передний, ретромолярный треугольник) [5].
Тип 1 включает удаление небной миндалины глубоко до глоточно-базилярной фасции с резекцией всей или части передней дужки, за исключением SPCm. Цель этой процедуры в основном диагностическая, но ее можно использовать при хирургическом лечении неинвазивной гиперплазии, дисплазии или карциномы in situ миндалины.
Тип 2 — резекция небной миндалины, PGm, PPm и SPCm глубоко до буккофарингеальной фасции. Он может быть терапевтическим при инвазивных злокачественных опухолях, не сильно инфильтрирующих SPCm.
Тип 3 включает резекцию щечно-глоточной фасции с распространением на крыловидную мышцу и жировое тело PPS в дополнение к содержимому типа 2. В соответствии с протяженностью опухоли может быть включена резекция ткани ПФС до обнажения ВСА, а также требуется укрытие ВСА лоскутом [5].
Аналогично, Mirapeix et al. определил применимый метод диссекции, основанный на анатомической стратификации и очевидных анатомических ориентирах [4]. Они выполнили диссекцию слой за слоем изнутри наружу и описали эту технику, разделив латеральную стенку ротоглотки на три слоя:
Первый слой, медиальный по отношению к шиловидным мышцам, включает важные хирургические ориентиры, такие как SPCm, PGm, PPm и StGm фарингобазилярную фасцию и сосудистую сеть, состоящую из ветвей нисходящей и восходящей небных артерий и восходящей глоточной артерии.
Сосудистое кровоснабжение миндалиновой ямки можно определить по PGm и PPm, а также язычная ветвь GPn в основном пересекает среднюю точку между PGm и PPm или вдоль задне-нижнего края StGm.Второй слой наблюдается после резекции констрикторов и располагается в ПФС медиальнее шиловидной диафрагмы. Хирургические ориентиры состоят из шиловидной мускулатуры, щечно-глоточной фасции, шилоподъязычной связки, глоточного венозного сплетения и GPn. Точка прикрепления StGm относится к соединению языка с передней дужкой, а язычная ветвь GPn может быть идентифицирована вдоль задне-нижнего края StGm. Глоточное венозное сплетение расположено в пространстве между StGm и SPCm. Лицевая артерия и подъязычный нерв пересекают StHm, который проходит параллельно шилоподъязычной связке. GPn проходит вниз вдоль заднебоковой стороны StPm.
Третий слой латеральнее шиловидной диафрагмы относится к постшилоидной части ППС. Хирургические ориентиры в этом слое состоят из шиловидной мускулатуры, заднего брюшка двубрюшной мышцы, ВСА, подъязычного нерва, язычной и лицевой артерий.
В частности, StGm является важным ориентиром для определения локализации ВСА заднелатерально, язычного нерва спереди и поднижнечелюстной железы нижнелатерально. Подъязычный нерв пересекает восходящую часть глотки латерально и медиально, беря начало от верхнелатерального края наружной сонной артерии (НСА) в постшиловидной части нижнего ППС [4].Во время трансоральной роботизированной хирургии (TORS) рассечение SPCm от крылонижнечелюстного шва относится к окну в пресилоидальный отдел PPS. Сухожилие медиальной крыловидной мышцы приводит к идентификации щечно-глоточной фасции и указывает на безопасную плоскость в пресилоидальном отделе ПФС [7, 19]. Кроме того, плоскость, образованная шиловидной мускулатурой и шилоподъязычной связкой, является важным хирургическим ориентиром для идентификации ВСА. Ван и др. продемонстрировали, что шиловидный отросток, шиловидная диафрагма, глоточное венозное сплетение, GPn и глоточная ветвь блуждающего нерва расположены между НСА и ВСА и подразделяют ПФС на предшилоидное и постшилоидное пространства (рис.
3). Изгибы ветвей НСА (язычная, лицевая, восходящая глоточная, внутренняя верхнечелюстная артерии) располагаются в предшиловидном пространстве, а также восходящая глоточная артерия пересекает СтГм в дистальной трети вблизи операционного поля миндалин [20]. Кроме того, язычная артерия и подъязычный нерв располагаются латеральнее StGm, а язычная артерия проходит между большим рогом подъязычной кости и StGm, где она имеет высокий риск кровоизлияния при резекции основания языка [21]. Тот факт, что при ПФС лицевая артерия располагается нижнелатеральнее StGm, имеет большое значение, поскольку диссекция латеральнее StGm или резекция злокачественного новообразования миндалин может привести к значительному кровоизлиянию. При ПФС после ответвления от лицевой артерии миндалина и восходящая небная артерии проходят между StGm и StPm, а затем проникают в SPCm для снабжения миндалины [22]. Так, тот факт, что СтГм находится в тесной взаимосвязи с ветвями НСА, следует иметь в виду при рассечении трансорального пространства на уровне миндалиновой ямки в верхолатеральном направлении, а рассечение вглубь в плоскость этой мышцы должны выполняться строго и точно [16, 20].В ППС латеральнее шиловидной диафрагмы ВСА находится примерно на 10–20 мм позади небной миндалины на уровне верхушки надгортанника, тогда как ее расстояние до ЭТ составляет примерно 23,5 мм. Так, в постшиловидной части нижнего ПФС он расположен ближе к латеральной стенке глотки, чем в верхнем ПФС, и риск травмирования артерий при тонзиллэктомии возрастает с уменьшением расстояния до стенки глотки. Кроме того, уровень бифуркации общей сонной артерии выше верхушки надгортанника более подвержен травме общей сонной артерии во время операции [23]. Во время радикальной тонзиллэктомии, поскольку язычный нерв располагается латеральнее SPCm, он может быть поврежден у переднего края медиальной крыловидной мышцы [15].
GPn простирается от яремного отверстия до основания языка на боковой стенке глотки. Из-за тесного родства ВПН с СтПм ее делят на три части: верхнюю (яремное отверстие, верхняя граница СтПм), среднюю (верхне-нижние границы СтПм) и нижнюю (нижние границы СтПм). , основание языка) [17].
Верхняя часть проходит между ВСА и ВЯВ позади шиловидного отростка и отдает тело сонной артерии и ветви каротидного синуса в постшилоидной части верхней ППС.
Средняя часть проходит вниз по нижнелатеральной границе СтПм и отдает ветви к СтПм и стенке глотки в постшиловидной части нижнего ППС. В частности, эта часть проходит косо кпереди от дистального сегмента ВСА и может привести к повреждению сосудов.
Нижняя часть проходит через пространство или щель между SPCm и MPCm и входит в глотку. Между StGm и StPm он лежит вдоль нижнего края небной миндалины или под капсулой и дает миндалинную ветвь. Как правило, он дает терминальные ветви в месте соединения ППа с основанием языка, известные как языко-тонзиллярная борозда, которая является анатомическим ориентиром для терминальной части GPn в глубине SPCm [17].
Во время хирургических вмешательств, включая трансоральную тонзиллэктомию, резекцию опухоли и блокаду SPCm, целостность этого нерва может быть нарушена, что приведет к дисфагии и нарушению вкуса.
При рецидивирующем тонзиллите сращение капсулы с окружающими структурами затрудняет удаление гипертрофированной капсулы миндалин с миндалинового ложа, либо рассечение капсулы, прочно сращенной с язычной ветвью этого нерва, вызывает нарушение функции нерва. 3, 7, 17]. Во время трансоральной хирургии раннее описание StPm позволяет определить GPn, который пересекает ВСА и служит хирургическим ориентиром для его защиты в PPS. Кроме того, хирург должен иметь в виду связь ГПН с венозным сплетением в языко-тонзиллярной борозде, чтобы предотвратить ятрогенное кровотечение во время хирургической диссекции.3.8 Сосудистая сеть и иннервация миндалин
3.8.1 Артериальное кровоснабжение
Миндалины и миндалины с границами кровоснабжаются ветвями НСА, включая язычную, лицевую, восходящую глоточную и внутреннюю верхнечелюстную артерии (рис. 4) .
Рисунок 4.
w3.org/2001/XMLSchema-instance»> Кровоснабжение миндалин: ППм, небно-глоточная мышца; PGm, небно-язычная мышца; SPCm, верхний констриктор глотки.
Верхний отдел кровоснабжается нисходящей небной ветвью внутренней верхнечелюстной артерии и средней и нижней ветвями восходящей глоточной артерии.
Средняя часть кровоснабжается миндалиной ветвью лицевой артерии.
Нижний отдел кровоснабжается восходящей небной ветвью лицевой артерии и дорсальной язычной ветвью язычной артерии [20, 23].
3.8.2 Венозный отток
Вены миндалин и миндалин впадают в паратонзиллярную вену, а затем в глоточное венозное сплетение. Это сплетение впадает через лицевую вену в ВЯВ (рис. 4) [6, 7].
3.8.3 Лимфодренаж
Лимфатические сосуды пронизывают SPCm и впадают в верхние глубокие шейные лимфатические узлы, главным образом в яремно-двубрюшные лимфатические узлы, которые расположены ниже угла нижней челюсти сзади [6, 7].
3.8.4 Нервная иннервация
Общая чувствительность миндалин и миндалиновой ямки обеспечивается миндалинами ветвей НП и малой небной ветвью крылонебного ганглия (верхнечелюстная ветвь тройничного нерва) [6, 7].
Реклама
4. Заключение
Доброкачественные или злокачественные новообразования миндалин и миндалин могут проникать через боковую стенку глотки, или ППС может быть явно искажено опухолями. Из-за анатомической сложности с жизненно важными сосудисто-нервными структурами в ПФС трансоральный роботизированный доступ к этой области делает необходимым определение хирургических анатомических ориентиров, необходимых для быстрого и точного выполнения эффективного хирургического вмешательства. Детальное и точное анатомическое знание области миндалин и ППС позволяет хирургу выполнять широкие резекции в ограниченном пространстве. При трансоральных доступах классификация метода диссекции на основе анатомической стратификации или хирургических процедур, ориентированных по сторонам света, важна для предоперационного планирования и предотвращения ятрогенных осложнений.
Реклама
Конфликт интересов
Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в отношении материалов, использованных в статье.
И у автора нет личной финансовой или организационной заинтересованности в этой статье.Ссылки
- 1. Раддл Н.Х., Акирав Э.М. Вторичные лимфоидные органы: Реакция на генетические и экологические сигналы в онтогенезе и иммунный ответ. Журнал иммунологии. 2009;183(4):2205-2212. DOI: 10.4049/jimmunol.0804324 Обзор
- 2. Masieri S, Trabattoni D, Incorvaia C, De Luca MC, Dell’Albani I, Leo G, et al. Роль кольца Вальдейера в иммунологическом ответе на аллергены. Текущие медицинские исследования и мнения. 2014;30(2):203-205. DOI: 10.1185/03007995.2013.855185
- 3. Мастерс К.Г., Ласрадо С. Анатомия, голова и шея, миндалины. StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2020
- 4. Mirapeix RM, Tobed Secall M, Pollán Guisasola C, Garcia Lorenzo J, Lluansí Planella J, Viña Soria C, et al. Анатомические ориентиры в трансоральной ротоглоточной хирургии. Журнал черепно-лицевой хирургии. 2019;30(2):e101-e106. DOI: 10.1097/SCS.0000000000004935
- 5. De Virgilio A, Kim SH, Magnuson JS, Holsinger C, Remacle M, Lawson G, et al. Анатомическая классификация трансоральной боковой орофарингэктомии. Оральная онкология. 2019;99:104450. DOI: 10.1016/j.oraloncology.2019.104450
- 6. Regauer S. Носоглотка и кольцо Вальдейера. В: Cardesa A, Slootweg PJ, редакторы. Патология головы и шеи. Нью-Йорк: Спрингер; 2006. pp. 183-189.ch6
- 7. Brodsky L, Poje C. Тонзиллит, тонзиллэктомия и аденоидэктомия. В: Бейли Б.Дж., Джонсон Дж.Т., Ньюлендс С.Д., редакторы. Хирургия головы и шеи — Отоларингология. 4-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. С. 1183-119.5
- 8. Фукино К., Цуцуми М., Санудо Дж., Оно Т., Акита К. Анатомическое значение пространственного распределения небно-глотки в отношении закрытия небно-глотки. Расщелина неба-черепно-лицевой журнал. 2019;56(6):744-750. DOI: 10.1177/1055665618813082
- 9. Fossum CC, Chintakuntlawar AV, Price DL, Garcia JJ. Характеристика ротоглотки: анатомия, гистология, иммунология, плоскоклеточный рак и хирургическая резекция. Гистопатология. 2017;70(7):1021-1029. DOI: 10.1111/his.13140
- 10. Гоял Н., Ю Ф., Гольденберг Д. Анатомия ротоглотки и радикальная тонзиллэктомия. В: Гольденберг Д., Гоял Н., редакторы. Роботизированная хирургия головы и шеи: анатомический и хирургический атлас. 1-е изд. Нью-Йорк, Штутгарт: издательство Thieme Publishers; 2017. С. 1-4. DOI: 10.1055/b-0038-149746.ch2
- 11. Сакамото Ю. Пространственное соотношение между небно-глоточной костью и верхним констриктором глотки. Хирургическая и рентгенологическая анатомия. 2015;37(6):649-655. DOI: 10.1007/s00276-015-1444-5
- 12. Исааксон Г., Парих Т. Анатомия развития миндалин и ее последствия для интракапсулярной тонзиллэктомии. Международный журнал детской оториноларингологии. 2008;72(1):89-96
- 13. Нуссиос Г., Ксантопулос Дж., Зарабукас Т., Витал В., Константинидис И. Морфологическое исследование развития и функциональной активности небных миндалин в эмбриональном возрасте. Acta Otorhinolaryngologica. 2003;23(2):98-101
- 14. Оцука К., Томита Х., Мураками Г. Анатомия миндалин: топографическая взаимосвязь между небной миндалиной и язычной ветвью языкоглоточного нерва. Acta Oto-Laryngologica. 2002;546:99-109
- 15. Gun R, Durmus K, Kucur C, Carrau RL, Ozer E. Трансоральная хирургическая анатомия и клинические аспекты боковой стенки ротоглотки, парафарингеального пространства и основания языка. Отоларингология и хирургия головы и шеи. 2016;154(3):480-485. DOI: 10.1177/0194599815625911
- 16. Laccourreye O, Orosco RK, Rubin F, Holsinger FC. Шилоязычная мышца: важный ориентир в онкологии головы и шеи. Европейские анналы оториноларингологии, болезней головы и шеи. 2018;135(6):421-425. DOI: 10.1016/j.anorl.2017.11.012 Обзор
- 17. Wang C, Kundaria S, Fernandez-Miranda J, Duvvuri U. Описание анатомии языкоглоточного нерва в трансоральной хирургии. Ларингоскоп. 2016;126(9):2010-2015. DOI: 10.1002/lary.25706
- 18. Prasad SC, Piccirillo E, Chovanec M, La Melia C, De Donato G, Sanna M. Боковые подходы к основанию черепа при лечении доброкачественных опухолей парафарингеального пространства. Гортань Аурис Насус. 2015;42(3):189-198
- 19. Sun X, Yan B, Truong HQ , Borghei-Razavi H, Snyderman CH, Fernandez-Miranda JC. Сравнительный анализ эндоскопических трансоральных и трансназальных доступов к парафарингеальному пространству: трупное исследование. Журнал неврологической хирургии B Основание черепа. 2018;79(3): 229-240. DOI: 10.1055/s-0037-1606551
- 20. Wang C, Kundaria S, Fernandez-Miranda J, Duvvuri U. Описание артериальных вариантов трансорального доступа к парафарингеальному пространству. Клиническая анатомия. 2014;27(7):1016-1022. DOI: 10.1002/ca.22273
- 21. Gun R, Ozer E. Хирургическая анатомия ротоглотки и надсвязочного отдела гортани для трансоральной роботизированной хирургии. Журнал хирургической онкологии. 2015;112(7):690-696. DOI: 10.1002/jso.24020 Review
- 22. Мохамед А., Палери В., Джордж А. Исследование трупа с количественной оценкой анатомических ориентиров лицевой артерии и ее парафарингеальных ветвей для безопасной трансоральной хирургии. Голова и шея. 2019;41(9):3389-3394. DOI: 10.1002/hed.25862
- 23. Zając HJ, Lachowski K, Lis A, Kręcicki T, Garcarek J, Guziński M, et al. Анатомическое отношение экстракраниальной внутренней сонной артерии к парафарингеальному пространству. Достижения клинической и экспериментальной медицины. 2019;28(5):601-607. DOI: 10.17219/acem/78350
Разделы
Информация об авторе
- 0088
- 4. Conclusions
- Конфликт интересов
Ссылки
Реклама
Написано
Gülay Açar
Представлено: 27 -е февраль, 2020. © 2020 Автор(ы). Лицензиат IntechOpen. Эта глава распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution 3.0, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.
\r\n\tЭта серия книг предлагает всесторонний обзор последних направлений исследований, а также клинического применения в различных областях стоматологии. Темы будут включать обзоры здоровья полости рта, от профилактики и ухода до различных методов реабилитации проблем, которые могут повлиять на имеющиеся органы и/или ткани. Будут изучены различные области стоматологии с целью распространения знаний и предоставления читателям новых инструментов для комплексного лечения своих пациентов с большей безопасностью и современными методами.
Также будут обсуждаться текущие проблемы, последние достижения и будущие диагностические подходы и терапевтические стратегии. Эта серия книг будет посвящена различным аспектам свойств и результатов, получаемых с помощью различных доступных методов лечения, как профилактических, так и лечебных.\r\n\tПреобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 г., одобренная Организацией Объединенных Наций и 193 государствами-членами, вступила в силу 1 января 2016 г. и служит руководством для принятия решений и действий до 2030 г. и далее. Центральное место в этой повестке дня занимают 17 целей, 169 связанных с ними задач и более 230 показателей, которые пересматриваются ежегодно. Видение, предусмотренное в реализации ЦУР, сосредоточено на пяти принципах: люди, планета, процветание, мир и партнерство. Этот призыв к новым целенаправленным усилиям гарантирует, что у нас будет безопасная и здоровая планета для нынешнего и будущих поколений.
\r\n\tЭта серия посвящена исследованиям и прикладным исследованиям, связанным с пятью P, по следующим темам:
\r\n\t1.
Устойчивая экономика и справедливое общество, которые связаны с ЦУР 1 «Ликвидация бедности», ЦУР 2 «Ликвидация голода», ЦУР 8 «Достойная работа и экономический рост», ЦУР 10 «Сокращение неравенства», ЦУР 12 «Ответственное потребление и производство» и ЦУР 17 «Партнерство для достижения целей».\r\n\t2. Здоровье и благополучие с упором на ЦУР 3 (Хорошее здоровье и благополучие) и ЦУР 6 (Чистая вода и санитария 9)0005
\r\n\t3. Инклюзивность и социальное равенство, включая ЦУР 4 по качественному образованию, ЦУР 5 по гендерному равенству и ЦУР 16 по миру, справедливости и сильным институтам
\r\n\t4. Изменение климата и экологическая устойчивость, включая ЦУР 13 по борьбе с изменением климата, ЦУР 14 по жизни под водой и ЦУР 15 по жизни на суше
\r\n\t5. Городское планирование и рациональное использование окружающей среды, включая ЦУР 7 по доступной чистой энергии, ЦУР 9 по промышленности, инновациям и инфраструктуре и ЦУР 11 по устойчивым городам и сообществам.
\r\n\tСерия также направлена на поддержку использования сквозных ЦУР, поскольку многие из перечисленных выше целей, задач и показателей взаимосвязаны, чтобы влиять на нашу жизнь и решения, которые мы принимаем ежедневно, делая их невозможно привязать к одной теме.
\r\n\tВо всем мире экологический след растет быстрее, чем ВВП. Это явление изучается учеными уже много лет. Однако сейчас как никогда нужны четкие стратегии и действия. Каждый день человечество, от отдельных лиц до предприятий (государственных и частных) и правительств, призвано изменить свое мышление, чтобы найти благотворное сочетание для устойчивого развития. Устойчивое мышление предполагает, в первую очередь, эффективное и стратегическое управление доступными ресурсами, будь то природные, финансовые, человеческие или реляционные. Таким образом, стоимость создается за счет содействия росту, улучшению и социально-экономическому развитию сообществ и всех участников, составляющих цепочку создания стоимости.
В ближайшие десятилетия нам нужно будет перейти от общества, в котором экономическое благополучие и здоровье измеряются ростом производства и потребления материалов, к обществу, в котором мы живем лучше, потребляя меньше. В этом контексте оцифровка может нарушить процессы, что будет иметь серьезные последствия для окружающей среды и устойчивого развития. Существует множество проблем, связанных с устойчивостью и цифровизацией, необходимостью рассмотрения новых бизнес-моделей, способных извлекать ценность, владение данными, их совместное использование и интеграция, а также сотрудничество по всей цепочке поставок продукта. Чтобы создать ценность, эффективная разработка сложной системы, основанной на принципах устойчивости, является сложной задачей, требующей глубокой приверженности как технологическим факторам, таким как данные и платформы, так и человеческим измерениям, таким как доверие и сотрудничество. Регулярные исследования, исследования и внедрение должны быть частью пути к устойчивым решениям. Следовательно, в этой теме будут проанализированы модели и методы роста, направленные на достижение справедливости между поколениями с точки зрения экономического, социального и экологического благополучия. Он также будет охватывать различные темы, в том числе оценку рисков в контексте устойчивой экономики и справедливого общества.\r\n\tУстойчивые подходы к здоровью и благополучию в нашем восстановлении после COVID 19 должны быть сосредоточены на экологических подходах, которые отдают приоритет нашим отношениям друг с другом и включают взаимодействие с природой, искусством и нашим наследием. Это гарантирует, что мы найдем способы жить в нашем мире, которые позволят нам и другим существам процветать. Мы больше не можем полагаться на медицинские подходы к здоровью, которые ждут, пока люди заболеют, прежде чем пытаться их лечить. Нам нужно жить в гармонии с природой и заново открывать для себя красоту и баланс в нашей повседневной жизни и окружающей среде, которые способствуют нашему благополучию и благополучию всех других существ на планете.
Эта тема предоставит информацию и знания о том, как добиться этого изменения в здравоохранении, основанного на экологически устойчивых методах.\r\n\tЭта тема посвящена усилиям и продвижению ЦУР 4 ЮНЕСКО, инициативе ЮНЕСКО в отношении будущего образования и необходимости нового общественного договора в сфере образования. Он направлен на распространение знаний о политике, стратегиях, методах и технологиях, которые повышают устойчивость и устойчивость развития будущего образования и нового общественного договора в сфере образования. Он также рассмотрит глобальные проблемы, такие как глобализация, демографические изменения, цифровая трансформация, изменение климата, окружающая среда и социальные основы устойчивого развития.
\r\n\tРеагирование на пандемию и предшествовавшее ей массовое недовольство должно основываться на новом общественном договоре и Новом глобальном курсе в области образования, который обеспечивает равные возможности для всех и уважает права и свободы всех людей (ЮНЕСКО; 2021 г.
). ). Такой новый общественный договор, предложенный ЮНЕСКО, должен основываться на общих принципах, лежащих в основе прав человека, — инклюзия и равенство, сотрудничество и солидарность, коллективная ответственность и взаимосвязь, — и руководствоваться следующим фундаментальным принципом: обеспечить каждому доступ к к качественному образованию на протяжении всей жизни.\r\n\tМы сталкиваемся с двойной задачей: выполнить невыполненное обещание обеспечить право на качественное образование для каждого ребенка, молодежи и взрослого, а также полностью реализовать преобразующий потенциал образования как пути к более устойчивое коллективное будущее. Для этого нам нужен новый общественный договор в сфере образования, который устранит неравенство и изменит будущее. Этот новый общественный договор должен основываться на правах человека и принципах недискриминации, социальной справедливости, уважения жизни, человеческого достоинства и культурного разнообразия. Она должна включать этику заботы, взаимности и солидарности.
Новый общественный договор основывается на инклюзивности, справедливости, обучении на протяжении всей жизни, ЦУР, сотрудничестве и личном обучении в глобальном контексте демократии.\r\n\tНа международном уровне принятие рекомендаций Open Educational Resources и Open Science представляет собой важный шаг на пути к построению более открытых и инклюзивных обществ знаний, а также к достижению Повестки дня ООН на период до 2030 года. Действительно, выполнение рекомендаций поможет достичь как минимум еще пяти Целей в области устойчивого развития (ЦУР), которые переплетаются с темой этой серии книг, а именно ЦУР 5 (Гендерное равенство), ЦУР 9 (Промышленность, инновации и инфраструктура), ЦУР 10. (Уменьшение неравенства внутри стран и между ними), ЦУР 16 (Мир, справедливость и сильные институты) и ЦУР 17 (Партнерство для достижения целей).
\r\n\tУстойчивое развитие направлено на увязку экономического развития с защитой окружающей среды и социальным развитием для обеспечения будущего процветания людей и планеты.
Для решения глобальных проблем развития и окружающей среды Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций в 2015 году приняла 17 целей в области устойчивого развития. В ЦУР подчеркивается, что экологическая устойчивость должна быть тесно связана с социально-экономическим развитием, которое должно быть отделено от эскалации использования ресурсов и ухудшения состояния окружающей среды с целью снижения нагрузки на окружающую среду, повышения благосостояния людей и улучшения региональной справедливости. Более того, устойчивое развитие ищет баланс между человеческим развитием и уменьшением экологических/экологических предельных выгод. В условиях усиливающегося стресса, вызванного изменением климата, возникло множество экологических проблем, которые оказывают серьезное воздействие как в глобальном, так и в местном масштабе, приводя к сокращению экосистемных услуг и утрате биоразнообразия. Отношения человечества с эксплуатацией ресурсов и защитой окружающей среды являются серьезной глобальной проблемой, поскольку в антропоцене возникают новые угрозы безопасности человека и окружающей среды. В настоящее время мир сталкивается с серьезными проблемами в области экологической устойчивости для защиты глобальной окружающей среды и восстановления деградировавших экосистем при сохранении человеческого развития с региональным равенством. Таким образом, экологическая устойчивость со здоровыми природными экосистемами имеет решающее значение для поддержания процветания человечества на нашей потеплевшей планете.\r\n\tЕсли мы стремимся к процветанию как общества и как вида, альтернативы развитию и росту, ориентированным на устойчивость, не существует. Устойчивое развитие больше не выбор, а необходимость для всех нас. Экосистемы и сохранение экосистемных услуг, а также инклюзивное городское развитие представляют собой многообещающие решения экологических проблем. В контексте акцент на изучении этих областей позволит нам выявить и определить критические факторы территориального успеха в предстоящие десятилетия, которые будут учитываться главными действующими лицами, лицами, принимающими решения и определяющими политику, техническими специалистами и общественностью в целом.