Перкуссия зуба это: Диагностика — — Торговый Дом «Аюрведа»

Зуб

Перкуссия зуба это: Диагностика —

Содержание

Диагностика —

Прежде, чем приступить к лечению стоматологических заболеваний, следует поставить правильный диагноз. Для установления диагноза необходимо рассказать врачу, что именно беспокоит, при этом уточняя характер боли, её расположение, предполагаемую причину возникновения и длительность. Кроме того нужно, обязательно указать условия жизни, особенности питания, профессию, сопутствующие заболевания. Если в полости рта есть удалённые зубы, то обязательно уточнить, когда и по какой причине их удалили. После тщательного опроса врач-стоматолог приступает к осмотру.

Обследование лица, слизистой оболочки полости рта, зубных рядов, дёсен даёт возможность для общей оценки. Выявление зубных отложений позволяет стоматологу судить о функции жевания и гигиене полости рта. Отложения зубного камня указывает на нарушения минерального обмена. Пальпация челюстно-лицевой области вне и внутри полости рта и лимфатических узлов, увеличение которых, могут(может) говорить о различных воспалительных заболеваниях полости рта. Зондирование определяет наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубина кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали. Перкуссия – простукивание, если болезненна, то указывает на воспалительный процесс в области верхушки зуба. Горизонтальная перкуссия определяет состояние краевого периодонта – десны окружающей зуб. Также применяется тепло и холод, для определения реакции зубных тканей. С помощью этих методов можно провести дифференциальную диагностику между кариесом и пульпитом (воспаление мягких тканей внутри зуба), пульпитом и периодонтитом (воспаление связки, удерживающей зуб в лунке). Сопоставление данных позволяет поставить диагноз поражения зуба, периодонта, и околочелюстных тканей.

Радиовизиография – это метод, без которого невозможно обойтись в современном кабинете стоматолога. В настоящее время существуют небольшие компактные аппараты, которые позволяют проводить все необходимые исследования. Этот метод обследования основан на использовании рентгеновских лучей, однако применение инновационного оборудования снижает возможное вредное воздействие на организм пациента на 70%. Применение цифровых технологий для считывания и передачи информации предполагает более высокое качество снимков, что облегчает диагностику и позволяет назначить необходимое лечение. Улучшаются условия для контроля за процессами, происходящими в тканях в период лечения. Для рентгенологического исследования производят внутриротовые, прицельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, панорамные снимки. Проводятся также телерентгенографические, томографические и другие исследования. Внутриротовая рентгенография используется для изучения состояния тканей пародонта (ткани, окружающие зуб). Панорамная рентгенография даёт возможность получить одномоментное отображение всего зубного ряда и альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, которая даёт более достоверное представление о состоянии пародонта. На снимке отображается костный скелет и границы мягких тканей, что позволяет более точно выбирать план лечения. Этот метод обычно применяется в ортодонтии и позволяет выявить особенности строения лицевого черепа, определить размеры и расположение челюстей по отношению друг к другу и к другим костям черепа, утонить местоположение отклонений и проследить за изменениями, происходящими в процессе ортодонтического лечения. Томография – это послойная рентгенография, применяется обычно с целью изучения особенностей строения ….. и выявления болезненных изменений. Этот способ даёт возможность делать снимки костей, залегающих на разной глубине, причём получается отчётливое изображение нужного слоя. На панорамной томограмме отображаются взаимоотношение зубных рядов при различных видах прикуса, а также состояние височно-челюстных суставов.

Также, дополнительно проводят лабораторные исследования – биологические пробы. Общеклинические и биохимические анализы крови помогают выявить наличие воспалительного процесса, общее состояние организма, позволяя определить характер болезни, которая поражает организм в целом, и проявляется определёнными симптомами в полости рта. Перед ответственными стоматологическими хирургическими вмешательствами (синус-лифтинг, имплантация), стоматолог-хирург обязательно назначает сдать(пройти)определённые лабораторные исследования(анализы). Исследования мочи обычно проводят при заболеваниях пародонта (ткани, окружающие зуб), воспалительных процессах в челюстно-лицевой области, которые могут дать осложнения на почки; важным фактором при диагностике пародонтоза является определение сахара в моче, так как, если пациент страдает сахарным диабетом, то все воспалительные заболевания протекают у него особенно тяжело.

Гистологические и гистохимические исследования подключают с целью уточнения диагноза. Для этих исследований из полости рта берётся кусочек ткани. Такая операция называется биопсией, она проводится с обезболиванием. При этом берут часть или весь измененный участок, захватывая неизмененную ткань. С помощью специальных реакций проводят гистохимическое исследование. Гистологическое исследование проводят при удалении различных опухолей с целью исключения ее злокачественного перерождения.

Метод перкуссии (выстукивание)

В общей медицине этот метод широко используется для по- становки клинического диагноза и выявления патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в стоматологии производят с помощью ручки пинцета или зубоврачебного зон- да. Перкуторный тест (рис. 11) проводят при открытом рте, лег- ко постукивая инструментом по различным участкам окклюзи- онной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхностей зуба.

Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, периодонте, ре- зорбция костной ткани и волокон периодонта изменяют силу и оттенок звука.

По степени болевых ощущений, возникающих при окклюзи- онной или вестибулярной перкуссии, судят о состоянии около- верхушечных тканей. Для определения болевых ощущений посту- кивание надо проводить, постепенно увеличивая силу удара, од- нако удар не должен быть сильным и резким.

Если боль возник-

Рис. 11. Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкус- сии.

ла при ударе малой силы, не требуется дальнейшего увеличения силы удара. Звуки, получаемые при постукивании, позволяют выяснить состояние пульпы зуба. При перкуссии зуба с погиб- шей пульпой, депульпированного зуба и с запломбированным каналом звук приглушенный, незапломбированного — тимпани- ческий, напоминающий звук, возникающий при ударе по бара- бану (звук пустоты). Для установления различия в болевых ощу- щениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкус- сию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой сторон челюсти. Если расширена периодонтальная щель, то при осевой перкуссии слышится притуплённый звук.

Тот факт, что при осевой перкуссии здорового зуба звук бо- лее громкий, чем при угловой, свидетельствует о роли волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работаю- щих при этом на растяжение.

Притуплённый звук характерен для расстройства кровообра- щения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают удар. При хронических патологических изменениях в зоне верхушки корня, как правило, отмечают притупление звука при угловой перкуссии.

Притуплённый звук и возникновение болей отмечают при наличии околоверхушечного и маргинального воспаления, гибе- ли компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтверждением наличия воспаления в периодонте, помимо притупления звука при перкуссии, является клинический тест давления. Он проводится путем давления на зубы пальцем в те- чение 30 с. На зубы верхней челюсти оказывают давление в языч- ном направлении, на зубы нижней челюсти — в вестибулярном. Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не

вызывать боли. Тест считается положительным, если к оконча- нию давления и позже обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзионных контактах — перемещение зуба. Дан- ные ощущения можно объяснить перемещением интра- и экст- равазальной жидкости в периодонте и костной ткани, усугубле- нием нарушения зонального кровообращения на фоне воспали- тельных процессов.

4 Эндодонтическое обследование и диагностика

Как упоминалось выше, до 90% пациентов с оральной или челюстно-лицевой болью должны быть обследованы на наличие эндодонтических заболеваний. Правильный диагноз ставится путем объединения информации, полученной от пациента, а иногда и от врача пациента, с фактическими клиническими данными. Хотя диагноз часто может казаться очевидным и простым, клиническое обследование всегда должно быть тщательным и систематическим. Только тогда знания и клинический опыт стоматолога могут быть использованы в полной мере. Хорошая система графиков бесценна в этом отношении.

История

Сбор анамнеза является важной частью клинического обследования, часто дающего информацию, которая сразу указывает на заболевание пациента. Поскольку системных противопоказаний к эндодонтическому лечению практически нет, анамнез, как правило, может быть кратким и сводным. Однако необходимо составить картину общего состояния здоровья пациента, и нередко эта информация будет непосредственно способствовать стоматологической диагностике. Следующие вопросы должны быть включены в историю болезни:

У вас проблемы с сердцем?

У тебя аллергия на что-нибудь?

У тебя диабет?

Вы были инфицированы гепатитом или ВИЧ?

Вы принимаете какие-либо лекарства в данный момент?

Имя, адрес и номер телефона вашего врача?

В зависимости от ответов пациента история будет развиваться настолько глубоко, насколько это будет необходимо. Не стесняйтесь звонить врачу пациента для получения информации, а с явно больными пациентами желательно лечить их с ведома и в сотрудничестве с их врачами.

В стоматологической истории должна быть указана причина, по которой пациент обращается за стоматологической помощью ( основная жалоба ). Сначала пациенту нужно дать возможность описать эту причину своими словами . После этого стоматолог задает необходимые наводящие вопросы, чтобы расширить информацию, предоставленную пациентом. Во время беседы пациент обычно запоминает дополнительную информацию, и у него складывается довольно полная картина проблемы пациента.

Клинический осмотр

Клиническое обследование начинается с внеротового осмотра при сборе анамнеза. Затем обследование распространяется на область, о которой пациент упоминал в анамнезе, а также на соседние и контралатеральные области. Одного беглого взгляда может быть достаточно, чтобы поставить диагноз и принять решение о соответствующем лечении. Например, зуб может быть настолько поражен кариесом, что придется удалить остатки корня. В других случаях визуальные признаки, такие как кариес, обесцвечивание, опухоли, свищи и т. д., могут привести к другим соображениям. Затем клиническое обследование продолжается с помощью зеркала, зонда, пародонтального зонда и других инструментов и устройств, которые считаются практичными или необходимыми для общего осмотра полости рта/стоматолога.

Перкуссия и пальпация

Перкуссионный тест представляет собой простой, но чрезвычайно полезный метод исследования, который используется для выявления воспалительного состояния в периодонте верхушки зуба. Ручка ручного инструмента, обычно зеркало, используется для постукивания по зубам в вертикальном направлении . Зуб с симптомами апикального периодонтита будет более чувствителен к перкуссии, чем контралатеральные или соседние зубы. Только помните, что здоровые зубы также могут быть в некоторой степени чувствительны к перкуссии, и если симптомы апикального периодонтита слабые или неопределенные, важно повторно протестировать несколько зубов без особого порядка, чтобы обеспечить согласованность наблюдений. Заболевания пульпы не могут быть выявлены с помощью перкуссионного теста до тех пор, пока не будет затронут апикальный периодонт. С другой стороны, пародонтальный абсцесс или даже бессимптомное заболевание пародонта с выраженной потерей маргинальной кости могут сделать зубы болезненными при перкуссии.

Однако такие зубы будут реагировать в основном на горизонтальный удар , i. е., перкуссия перпендикулярна длинной оси зуба и реже вертикальная перкуссия, как при эндодонтическом поражении зубов. Перкуссионный тест — это метод обследования, который сначала дает клинических признаков апикального периодонтита.

Пальпация проводится для выявления болезненности, припухлости, флюктуации, твердости и крепитации в подлежащих тканях. Здесь снова важно провести сравнительные исследования соседних и контралатеральных областей. Внутриротовую пальпацию предпочтительно проводят кончиком указательного пальца. Иногда и в особых областях, таких как дно рта, может быть целесообразно использовать указательный палец на обеих руках. При внеротовой пальпации лимфатических узлов, припухлостей, придаточных пазух, области височно-нижнечелюстных суставов и др. используют два-три пальца одной или обеих рук. Пальпаторный тест может быть очень полезен во время эндодонтического обследования, и его полезность будет только возрастать с ростом навыков и клинического опыта.

Тесты на чувствительность

Тесты на чувствительность проводятся для того, чтобы определить, является ли пульпа зуба жизнеспособной или нет. Этот тест часто имеет решающее значение. Чувствительность зуба можно проверить разными способами. Обычно используют тепло, холод или электрическую стимуляцию. При всех методах тестирования обязательно, чтобы тестируемый зуб был чистым и полностью сухим, чтобы свести к минимуму возможность проведения стимула к нервам десны и периодонтальной связке. Для теплового теста можно использовать временную пломбу (гуттаперча). Его нагревают над пламенем спирта и прикладывают пластиковым инструментом с легким давлением, чтобы обеспечить хороший контакт с режущим краем или щечной поверхностью зуба вдали от десны. Его немедленно удаляют, если у пациента появляется реакция, в противном случае его оставляют на месте, пока он не остынет.

Холодовой тест можно проводить со льдом, но более эффективными являются замороженные палочки с углекислым газом (–78 °C). Эффективные тесты также можно провести с ватным тампоном, распыленным дифтордихлорметаном (ДДМ) (–50 °C), который сразу же помещают в хороший контакт с режущим краем или щечной поверхностью зуба. Ватный тампон удаляют, если есть реакция, или оставляют на месте до тех пор, пока он не потеряет свое действие.

Для испытаний на электрическую чувствительность требуется специальный прибор, электрический тестер пульпы. Электрический тестер пульпы оснащен электродом, который помещается в контакт с проверяемым зубом, как описано для тепловых испытаний ( рис. 4.1 ). Затем через электрод к зубу может подаваться электрический ток, и ток (или напряжение) увеличивается вручную или автоматически до тех пор, пока пациент не проявит реакцию. Затем электрод немедленно удаляют. В противном случае тест продолжается до тех пор, пока не будет достигнут максимальный стимул.

Рис. 4.1

a Электротестер целлюлозы в эксплуатации . Поскольку стоматолог носит резиновые перчатки, пациенту необходимо коснуться наконечника тестирующего устройства, чтобы замкнуть электрическую цепь.

b Контрольный электрод в контакте с режущим краем зуба. Зубная паста используется для обеспечения хорошего контакта.

Рис. 4.2 Проверка жизнеспособности контралатеральных зубов с помощью лазерного допплеровского флоуметра . Изгиб влево, жизненная пульпа с кровообращением. Изгиб вправо, нежизнеспособная пульпа без кровообращения.

Тесты на чувствительность не всегда надежны, и результаты этих тестов, очевидно, должны оцениваться вместе с другими данными и симптомами. Электрический тест многими считается наименее надежным методом. Тем не менее, этот метод имеет много преимуществ, и электрический тестер пульпы должен быть частью арсенала каждого стоматологического кабинета. Основным преимуществом электрического теста является то, что спе/>

Читать дальше могут только участники со статусом Gold. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

2 января 2015 г. | Автор: mrzezo в Эндодонтия | Комментарии отключены на 4 Эндодонтическое обследование и диагностика

Принципы эндодонтической диагностики — Решения в стоматологии

Правильный и точный диагноз имеет первостепенное значение для успешного лечения в медицине и стоматологии. В эндодонтии крайне важен точный диагноз, чтобы определить больной зуб, который вызывает симптомы и/или заболевание пациента. Кроме того, тип диагноза может повлиять на показатель успеха. Эндодонтические случаи с диагнозом некроза пульпы и связанного с ним периапикального просветления имеют примерно на 10% меньшую вероятность успеха по сравнению со случаями пульпита или некроза, которые еще не имеют периапикального просветления. ^1–3

Перед осмотром пациента необходимо собрать тщательный медицинский и стоматологический анамнез. Основная жалоба пациента, если таковая имеется, также должна быть задокументирована. Объективные тесты, обсуждаемые в этой статье, при проведении на пораженном зубе должны воспроизвести основную жалобу пациента. Внеротовые и внутриротовые осмотры, наряду с пародонтальной и рентгенографической оценкой, также являются частью общего диагностического процесса. В этой статье основное внимание будет уделено объективной чувствительности пульпы и периапикальным тестам.

Несмотря на то, что существует множество пульповых и периапикальных диагнозов, их обычно можно разделить на три широкие категории: ткань пульпы нормальная, воспаленная или инфицированная. Несмотря на то, что эти широкие категории существуют, эндодонтическое заболевание является прогрессированием одного заболевания, которое со временем прогрессирует в направлении от коронки к верхушке. В зависимости от того, когда пациент обратится за лечением в течение этого периода времени, будет установлен определенный набор диагнозов. Если не проводить лечение, пульпа перейдет из воспаленного в некротическое состояние. ⁴

Эндодонтическое тестирование делится на два основных компонента: чувствительность пульпы и периапикальные тесты. Тесты пульпы включают методы, используемые для определения жизнеспособности пульпы; в идеале это должно быть достигнуто путем обнаружения кровоснабжения пульпы. Хотя некоторые методы позволяют это сделать (например, пульсоксиметрия или лазерная допплеровская флоуметрия), их использование в стоматологии не является ни распространенным, ни практичным. Традиционные тесты пульпы оценивают нервную реакцию пульпы прямо или косвенно. Эти испытания включают электрические, холодовые и тепловые испытания. У каждого есть свои сильные и слабые стороны и типичные ошибки. ^5,6

Целесообразно сначала протестировать контрольный зуб или зубы, а затем подозрительный зуб. Это позволяет пациенту и врачу понять, что такое нормальная реакция, поэтому при тестировании пораженного зуба можно отличить аномальную реакцию от нормальной реакции или отсутствия реакции.

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ЦЕЛЛЮЛОЗЫ

Электрическое испытание проводится с помощью электрического тестера целлюлозы (ЭПТ). Это монополярное устройство пропускает высокочастотный электрический ток от наконечника зонда через зуб. Пока ток проходит через зуб, будут стимулироваться жизнеспособные ноцицептивные волокна А-дельта, что приводит к ощущению покалывания или «звона» у пациента.

Для точного проведения электрического теста требуется хорошо просушенный и изолированный зуб. Рекомендуется подсушить зуб марлей и поместить ватный тампон в преддверие для изоляции. Не следует сушить зуб воздушным шприцем, так как если зуб очень чувствителен, как при пульпите, это причинит пациенту ненужную боль. Наконечник зонда покрыт контактной средой, такой как вазелин, местный анестетик или зубная паста. ⁷ Согласно Бендеру и др., ⁸ оптимальное размещение насадки на режущей трети передних зубов. Однако размещение наконечника на здоровых тканях зуба в любом месте клинической коронки даст точный результат (рис. 1).

РИСУНОК 1. Наконечник электрического тестера пульпы и контактная среда помещаются на здоровую ткань зуба.

В зависимости от EPT, используемого для замыкания электрической цепи, на пациента надевают зажим для губ или пациент держит металлическую ручку. Преимущество последнего заключается в том, что пациент отвечает за тест, отпуская ручку, если ощущается ощущение. Это уменьшит любое потенциальное беспокойство. ⁹ Если имеется реставрация с полным покрытием, можно использовать технику мостовидного протеза. Тонкий кончик зонда или напильника можно использовать для контакта с тканями шейки зуба по краю коронки, а кончик зонда EPT контактирует с инструментом (рис. 2). ¹⁰ В качестве альтернативы можно использовать тонкий микро-ЭПП (как наконечник исследователя).

РИСУНОК 2. Техника мостовидного протеза, демонстрирующая контакт наконечника зонда с зубом и наконечника электрического тестера пульпы, контактирующего с зондом.

Положительный ответ (означающий, что пациент почувствовал какое-либо ощущение) указывает на живую ткань пульпы, точнее, на жизнеспособные волокна А-дельта. Следует отметить, что это не указывает на здоровье пульпы. Отрицательный ответ или отсутствие ответа указывает на некроз пульпы (при условии, что был установлен надлежащий контакт). Количество показаний обычно не имеет большого значения, и результат теста должен быть записан как присутствующий или отсутствующий. Однако положительный ответ при высоком значении, близком к максимальному диапазону прибора, обычно является ложноположительным результатом.

Могут возникать ошибки в EPT, приводящие к ложноположительным или отрицательным результатам. Наиболее распространенной ошибкой ложноположительного результата является недостаточная изоляция зубов. Сухая структура зуба, свободная от слюны, необходима для точного и надежного чтения. Также следует избегать контакта с металлическими реставрациями и тканями десны. Ложноотрицательный результат может быть, если каналы сильно кальцифицированы, зубы были недавно травмированы, а также в зубах с несформированными верхушками. ^11,12 Причина последнего заключается в том, что волокнам А-дельты требуется пять лет с момента прорезывания, чтобы полностью развиться и увеличиться в количестве. ¹³

ХОЛОДНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Холодные испытания являются одним из двух тепловых испытаний. В настоящее время это чаще всего выполняется с использованием спрея хладагента. Исторически также использовались этилхлорид, дихлордифторметан (т. е. фреон), снег CO ₂ и лед. Холодовой тест косвенно стимулирует жизнеспособные волокна А-дельта ¹⁴ за счет движения жидкости дентинных канальцев в соответствии с гидродинамической теорией. ¹⁵ Низкая температура вызывает сокращение или движение наружу жидкости дентинных канальцев, что приводит к отрицательному давлению. Это движение физически влияет на одонтобластные отростки одонтобластов, которые стимулируют А-дельта-волокна. Это называется механотрансдукцией. Результаты холодового теста указывают не только на жизнеспособность пульпы, но и на ее состояние.

Надлежащее проведение холодового теста также включает изоляцию зуба. Хотя изоляция не так критична, как при электрическом тесте, слюну следует вытирать, так как это может повысить температуру распыляемого хладагента и привести к ложноотрицательному результату. Пациент должен быть проинструктирован, чтобы предупредить врача (например, подняв руку) только в том случае, если он почувствует какое-либо ощущение. Сначала следует протестировать контрольный зуб, чтобы пациент знал, на что похоже нормальное ощущение. Небольшой ватный тампон на пинцете следует обильно пропитать и приложить к зубу (рис. 3). По сравнению с ватным тампоном ватный тампон имеет меньшую площадь поверхности; следовательно, он плохо переносит холод и не должен использоваться. Интенсивность и продолжительность реакции должны быть зарегистрированы. Имейте в виду, что каким бы ни был ответ на контрольный зуб (даже преувеличенный), он считается нормальным для этого пациента.

РИСУНОК 3 . Ватный тампон, пропитанный спреем хладагента
. Ватные шарики имеют большую площадь поверхности для удержания брызг, чем ватные тампоны.

Реакция подозреваемого зуба сравнивается с реакцией контрольного зуба для определения интенсивности (нормальная, умеренная или сильная) и продолжительности (затяжная или нет). Также имейте в виду, что термические испытания можно проводить на зубах с реставрациями с полным покрытием. ^16,17 В то время как металлические реставрации являются проводящими, а фарфоровые — изолирующими, термические испытания можно проводить и для тех, и для других. Положительный ответ свидетельствует о жизненной силе. Отрицательный ответ не обязательно указывает на некроз пульпы и может быть ложноотрицательным.

Несмотря на то, что холодовой тест считается точным тестом, ^18–20 все же могут быть получены ложные результаты, наиболее частыми из которых являются ложноотрицательные результаты на зубе с кальцифицированной или опущенной пульповой камерой. Это может произойти в сильно восстановленных зубах или по мере старения пациентов. ²¹ В последнем случае пациент, скорее всего, не почувствует ощущения и на контрольном зубе. Рентгенограммы можно наблюдать, чтобы оценить размер и положение пульповой камеры, чтобы увидеть, можно ли ожидать отрицательного ответа.

Другие причины ложноотрицательного результата включают незрелый апекс и недавнюю травму (по тем же причинам, что и ранее). Ложноположительный результат встречается гораздо реже, но может быть результатом чрезмерного беспокойства пациента. Вот почему необходимо сначала протестировать контрольный зуб, чтобы установить ожидания. Кроме того, в зубе с воспаленной периодонтальной связкой сильные ощущения могут ощущаться только при прикосновении к зубу ватным тампоном, а не потому, что он холодный. Это можно исключить, прикоснувшись к зубу ватным тампоном перед распылением. Наконец, убедитесь, что ватный тампон достаточно мал, чтобы он не касался более одного зуба.

ТЕПЛОВОЕ ИСПЫТАНИЕ

Другим термическим испытанием является тепловое испытание, которое обычно не проводится. Как и холодовой тест, тепловой тест косвенно стимулирует жизнеспособные волокна А-дельта ¹⁴ за счет движения жидкости дентинных канальцев в соответствии с гидродинамической теорией. ^22,23 В отличие от холодового теста, тепловой тест вызывает расширение или движение внутрь жидкости дентинных канальцев, что приводит к положительному давлению и аналогичному явлению механотрансдукции. По сравнению с холодовым тестом нервная реакция и, следовательно, реакция пациента намного ниже. Как показали Вонгсаван и Мэтьюз, ²⁴ отрицательное давление, создаваемое холодовым тестом, приводит к значительно большему количеству нервных импульсов, чем положительное давление, создаваемое тепловым тестом. Тепловой тест дает то, чего не дает холодовой тест, так это то, что он также может активировать С-волокна, ²⁵, поэтому некоторые считают тепловой тест окончательным тестом.

Существует несколько способов проведения теплового испытания. Простой метод — использовать сухую профилактическую чашку на зубе, при этом трение создает тепло на зубе. Другой способ — изолировать отдельный зуб коффердамом и промыть зуб теплой водой. Самый распространенный способ – нагреть гуттаперчу и нанести ее на зуб. Белые гуттаперчевые пломбы можно нагреть и приложить к зубу (рис. 4). На зуб следует нанести тонкий слой вазелина, чтобы избежать прилипания гуттаперчи к зубному ряду. Тепловые испытания также можно проводить с помощью нагревательных устройств, используемых в методе теплого вертикального уплотнения с обтурацией. Для проведения теплового испытания таким образом используются специальные наконечники и настройки. Как и в случае с холодовым тестом, следует фиксировать интенсивность и продолжительность. Причины ложноотрицательных и ложноположительных результатов теплового теста аналогичны холодовому тесту, при этом наиболее распространенной причиной ложноотрицательного результата является кальцификация или опущение пульповой камеры.

РИСУНОК 4. Нагретый стопорный материал, отлитый
на металлический инструмент, используемый для теплового испытания;
необходимо соблюдать осторожность, чтобы не обжечь мягкие ткани.

РАЗЛИЧНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Все три теста на чувствительность пульпы имеют различную чувствительность, специфичность и точность. Исследования показывают, что испытание холодом является наиболее точным (в диапазоне от 84% до 86%), ^19,20, за которым следует электрическое испытание (от 81% до 82%), а испытание теплом является наименее точным (70%). Клиницисты должны осознавать, что даже несмотря на то, что холодовая проба считается наиболее точной, если пульповые камеры тестируемых зубов рентгенографически выглядят кальцифицированными, отрицательный результат сам по себе не обязательно указывает на некроз пульпы. Для подтверждения некроза пульпы необходимо провести два теста.

ПЕРИАПИКАЛЬНАЯ ПРОВЕРКА

Периапикальная проверка включает перкуссию и пальпацию. Хотя эти тесты не дают информации о пульпе, такой как жизнеспособность или некроз, они указывают на наличие воспаления в периапикальных тканях. Перкуссионный тест позволяет точно определить и локализовать пораженный зуб. Однако этого можно добиться только в том случае, если заболевание прогрессировало апикально и поразило периодонтальную связку. В пульпе отсутствуют проприорецепторы, необходимые для локализации боли. Таким образом, на ранних стадиях эндодонтического заболевания пациентам трудно локализовать источник боли. Периодонтальная связка имеет проприорецепторы, волокна А-бета, которые при активации посредством перкуссии или жевания передают сигнал мезэнцефальному ядру в центральной нервной системе. Там возникает синапс с нейроном второго порядка, который переходит на противоположную сторону, чтобы достичь таламуса и коры головного мозга для интерпретации и локализации.

РИСУНОК 5. Перкуссионный тест продемонстрирован легким постукиванием
по длинной оси зуба
тупым инструментом.

Перкуссионный тест может быть выполнен легким постукиванием по резцовой или окклюзионной поверхности зубов пальцем в перчатке или, чаще, тупым концом инструмента, например, ручкой зеркала (рис. 5). Требуется только мягкое усилие, и пациент должен быть заранее проинструктирован о необходимости сообщать стоматологу о любой чувствительности или различиях между контрольными зубами и рассматриваемым зубом или зубами. Положительный ответ (например, боль) сам по себе не указывает на эндодонтическое заболевание. Травмы, такие как сотрясение мозга (первичная окклюзионная травма) и заболевания пародонта могут привести к перкуторной чувствительности. Перкуссионное тестирование следует проводить вертикально по длинной оси, а также горизонтально. Если пациент более чувствителен к горизонтальной перкуссии, чем к вертикальной, и при отсутствии других признаков или симптомов, указывающих на эндодонтическое заболевание, проблема может иметь пародонтальное происхождение. ²⁶

Клиницисты используют пальпацию для выявления периапикального воспаления или инфекции. Указательный палец в перчатке и сильное пальцевое давление прикладывают к слизистой оболочке, лежащей над верхушками корней, с лицевой/щечной и язычной сторон (рис. 6). Положительным ответом может быть чувствительность, отек, костное расширение или разрыв кортикальной пластинки. Противоположная сторона также должна быть пропальпирована для сравнения.

РИСУНОК 6. Слизистая оболочка пальпируется пальцем в перчатке
для проверки чувствительности, отека,
расширение или разрыв кортикальной пластинки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эти диагностические объективные тесты, наряду с субъективными симптомами пациента, позволяют поставить пульповый и апикальный диагноз. Хотя это и не описано в этой статье, современные эндодонтические диагностические термины исторически не коррелировали с гистопатологическим состоянием пульпы. ^27,28 Однако недавнее исследование показало, что при использовании определенных критериев может наблюдаться сильная корреляция. ²⁹

В заключение, надлежащее обследование и тестирование позволят поставить точный диагноз, что приведет к соответствующему лечению для облегчения симптомов и болезни пациента.

Правильная эндодонтическая диагностика необходима для выявления пораженного зуба, вызывающего симптомы и/или заболевание пациента.
Внеротовые и внутриротовые осмотры, наряду с пародонтальной и рентгенографической оценкой, являются ключевыми этапами в общем диагностическом процессе.
При проведении на пораженном зубе объективные тесты, обсуждаемые в этой статье, должны воспроизвести основную жалобу пациента.
Эндодонтическое тестирование делится на два основных компонента: чувствительность пульпы и периапикальные тесты.
Испытания пульпы, такие как электрические испытания пульпы и тепловые испытания, включают методы, используемые для определения жизнеспособности пульпы.
Периапикальные тесты включают перкуссию и пальпацию. Хотя эти тесты не дают информации о пульпе, они указывают на наличие воспаления в периапикальных тканях.
Эти диагностические объективные тесты, наряду с субъективными симптомами пациента, позволят поставить точный диагноз пульпы и верхушки корня.

ЛИТЕРАТУРА

Sjogren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K. Факторы, влияющие на долгосрочные результаты эндодонтического лечения. Дж Эндодон . 1990; 16: 498–504.
Де Шевиньи С., Дао Т.Т., Басрани Б.Р. и др. Результат лечения в эндодонтии: исследование в Торонто — фаза 4: начальное лечение. Дж Эндод . 2008; 34: 258–263.
Рикуччи Д., Сикейра Ж.Ф. Рецидивирующий апикальный периодонтит и поздняя неудача эндодонтического лечения, связанная с коронарной утечкой: клинический случай. Дж Эндод . 2011;37:1171–1175.
Уолтон Р.Э., Гарник Дж.Дж. Гистология периапикальных воспалительных поражений постоянных моляров у обезьян. Дж Эндод . 1986; 12:49–53.
Джафарзаде Х., Эббот П.В. Обзор тестов на чувствительность пульпы. Часть I: общие сведения и тепловые испытания. Внутренний Endod J . 2010;43:738–762.
Джафарзаде Х., Эббот П.В. Обзор тестов на чувствительность пульпы. Часть ΙΙ: электрические испытания пульпы и испытательные полости. Внутренний Endod J . 2010;43:945–958.
Martin H, Ferris C, Mazzella W. Оценка среды, используемой при тестировании электроцеллюлозы. Oral Surg Oral Med Oral Pathol . 1969; 27: 374–378.
Бендер И., Ландау М., Фонсекка С., Троубридж Х. Оптимальное место размещения электрода при электрическом тестировании пульпы 12 передних зубов. J Am Dent Assoc . 1989; 118: 305–310.
Андерсон Р.В., Пантера Е.А. младший. Влияние барьерного метода на электротестирование пульпы. Дж Эндод . 1988; 14: 179–180.
Pantera EA Jr, Anderson RW, Pantera CT. Использование стоматологических инструментов для создания мостовидного протеза при электродиагностике пульпы. Дж Эндод . 1992; 18:37–38.
Фуллинг Х.Дж., Андреасен Д.О. Влияние состояния созревания и типа постоянных зубов на электрометрическое и термическое тестирование пульпы. Scand J Dent Res . 1976; 84: 286–290.
Фусс З., Троубридж Х., Бендер И.Б., Рикофф Б., Сорин С. Оценка надежности средств для испытаний электротехнической и термической целлюлозы. Дж Эндод . 1986; 12: 301–305.
Джонсен Д.С., Харшбаргер Дж., Раймер Х.Д. Количественная оценка развития нервной системы премоляров человека. Анат Рек . 1983; 205: 421–429.
Нари М., Ювасярви Э., Виртанен А., Хуопаниеми Т., Нгассапа Д., Хирвонен Т. Роль интрадентальных нервных волокон типа А и С в механизмах зубной боли. Proc Финн Дент Soc . 1992; 88 (Приложение 1): 507–516.
Браннстром М., Астром А. Гидродинамика дентина: ее возможная связь с болью в дентине. Инт Дент J . 1972; 22: 219–227.
Джонс В.Р., Ривера Э.М., Уолтон Р.Э. Сравнение спрея углекислого газа и хладагента для определения реактивности пульпы. Дж Эндод . 2002; 28: 531–533.
Миллер С.О., Джонсон Д.Д., Аллеманг Д.Д., Стротер Д.М. Холодные испытания реставраций с полным покрытием. Дж Эндод . 2004; 30: 695–700.
Peters DD, Baumgartner JC, Lorton L. Диагностика пульпы у взрослых. I. Оценка положительных и отрицательных ответов на холодовые и электрические тесты пульпы. Дж Эндод . 1994; 20: 506–511.
Petersson K, Soderstrom C, Kiani-Anaraki M, Levy G. Оценка способности тепловых и электрических тестов регистрировать жизнеспособность пульпы. Эндод Дент Трауматол . 1999; 15: 127–131.
Майнкар А., Ким С.Г. Диагностическая точность 5 тестов пульпы зуба: систематический обзор и метаанализ. Дж Эндод . 2018; 44: 694–702.
Берник С., Недельман С. Влияние старения на пульпу человека. Дж Эндод . 1975; 1: 88–94.
Brännström M, Åström A. Исследование механизма боли, вызванной дентином. Дж Дент Рез . 1964; 43: 619–625.
Brännström M. Гидродинамическая теория дентинной боли: ощущение в препаратах, кариес и синдром дентинной трещины. Дж Эндод . 1986; 12: 453–457.
Vongsavan N, Matthews B. Взаимосвязь между разрядом внутризубных нервов и скоростью потока жидкости через дентин у кошки. Arch Oral Biol . 2007; 52: 640–647.
Нари М., Ямамото Х., Нгассапа Д., Хирвовен Т. Нейрофизиологические основы и роль воспалительных реакций в гиперчувствительности дентина. Arch Oral Biol. 1994; Дополнение: 23–30 с.
Pantera E. Диагностика эндодонто-пародонтальных заболеваний. Анализ пародонта . 1994; 1:5.
Зельцер С., Бендер И.Б., Зионц М. Взаимосвязь пульпы и заболеваний пародонта.