Торговый Дом «Аюрведа» — аюрведа оптом

На рисунках показано, что по мере того, как препарирование зуба переходит в другую плоскость, встречается дополнительная поверхность. При движении окклюзионно, мезиально или дистально через мезиальную или дистальную окклюзионную плоскость встречается другая поверхность из-за подмыва маргинальных гребней или резцовых углов передних зубов, что приводит к необходимости восстановления другой поверхности. Точно так же, когда вы двигаетесь щечно или лингвально, вы либо подрываете бугор, либо выходите далеко за рамки простого нарушения мезиального или дистального контакта и фактически попадаете на другую поверхность. При препарировании большой и глубокой абфракции/эрозии лица вы также столкнетесь с мезиальной и/или дистальной плоскостью, поэтому потребуется реставрация дополнительных поверхностей.

Это предлагаемое руководство для стоматологов и страховых компаний будет способствовать взаимному пониманию необходимости диагностировать, лечить и получать надлежащее вознаграждение за необходимые дополнительные поверхности, когда оперативная реставрация выходит за рамки традиционной идеальной подготовки.

Джозеф П. Граскемпер, DDS, JD, DABLM, FAGD, , является адъюнкт-профессором Школы стоматологической медицины Stony Brook, где он преподает профессионализм, этику и управление рисками. Доктор Граскемпер является автором многих рецензируемых статей, читал лекции, публиковался на национальном и международном уровнях, а недавно опубликовал книгу 9.0099 Профессиональная ответственность в стоматологии: руководство по законодательству и этике . С ним можно связаться по адресу [email protected] для комментариев или консультаций.

Подготовка полостей | Стоматологический факультет Университета Торонто Служба информационных и учебных технологий

Введение

Когда в зубах появляются кариозные поражения или происходит разрушение или потеря вещества из-за истирания или эрозии, подготовка полости является оправданной. Это позволит разместить материал, который восстановит первоначальную форму и функцию зуба. Схемы препарирования полости различаются в зависимости от степени повреждения и типа используемого реставрационного материала. Для препарирования полости используются специальные сверлильные инструменты с различной скоростью в сочетании с ручными инструментами. Сложность с препарированием полостей заключается в том, что они должны быть выполнены с большой осторожностью, чтобы были учтены все важные конструктивные особенности, и в то же время избегалось посягательства на нижележащие жизненно важные ткани пульпы, которые содержатся в зубах в качестве сердцевины.

Материалы, используемые для реставрации зубов, обычно можно разделить на две категории: те, которые помещаются непосредственно в препарированную полость, такие как амальгама и полимерный композит; и те, которые изготавливаются по каменному слепку полости, а затем цементируются специальным цементом, например литым золотом и фарфором. Тем не менее, по экономическим соображениям, непосредственно установленные реставрации представляют собой большинство реставраций, используемых стоматологами во всем мире.

Исходная информация

Кариозные поражения развиваются, когда определенные виды бактерий, находящихся во рту (стрептококки мутанс), метаболизируют углеводы, оставшиеся от остатков пищи, с образованием кислот. Они атакуют поверхности зубов и медленно вызывают деминерализацию за счет потери кальция и фосфора с последующим образованием кариозных поражений. Поражения развиваются на любой поверхности зуба и начинаются с внешней поверхности эмали, медленно прогрессируя к дентину. Полость полностью формируется, когда поражение проходит через эмалево-дентинное соединение в дентин. Более века назад Блэк, которого считают отцом оперативной стоматологии, классифицировал кариозные поражения на 5 различных классов, к которым позже был добавлен один класс, класс 6. Эти классы основаны на поверхностях, которые они включают. ¹ Первоначальная классификация Блэка продолжает использоваться во всем мире для образования в настоящее время.

Когда полость подготавливают для удаления кариозного поражения, ее размер обычно немного превышает размер самого поражения. На поверхности зуба он имеет контурную форму, относящуюся к периметру полости. Это также обычно немного больше, чем периметр кариозного поражения. Полость должна иметь тонкие особенности, включенные в ее форму, чтобы обеспечить долговечность реставрации. Эти особенности обычно называют формами ретенции и резистентности. Ретенционные формы представляют собой элементы, которые позволяют полости удерживать реставрацию на месте без смещения. Например, если рассматривать полость I класса как коробку, то когда основание коробки (кукольное дно) немного шире ее отверстия (окклюзионного), практически нет средств для реставрации, помещаемой в такую ​​полость. разойтись одним куском. Формы сопротивления относятся к конструкции полости, которая предотвращает разрушение либо реставрации, либо самого зуба. Например, амальгама является хрупким материалом и при толщине менее 2 мм может разрушиться под нагрузкой жевания. Поэтому полость, подготовленная для амальгамной реставрации, должна обеспечивать достаточную толщину амальгамы на окклюзионной поверхности не менее 2 мм. Эмаль очень хрупкая, однако более мягкий дентин действует как подушка, поддерживающая эмаль и предотвращающая ее разрушение. Если при препарировании полости под амальгаму край эмали остался незакрепленным, он может сломаться под действием сил жевания.

В течение многих лет полости препарировались с использованием комбинации низкоскоростных ротационных и ручных инструментов. В конце 1950-х годов в профессии появились высокоскоростные вращающиеся инструменты. Они приводятся в движение воздушной турбиной и вращаются со скоростью, превышающей 400 000 об/мин. ^2,3 Воздушно-водяной спрей встроен в эти наконечники для обеспечения надлежащего охлаждения и предотвращения перегрева тканей зуба. Когда в этих наконечниках используются боры из карбида вольфрама, препарирование полости может быть выполнено быстро благодаря высокой эффективности этих боров. В качестве альтернативы для препарирования внутрикоронковой полости можно использовать алмазные боры. Низкоскоростные наконечники со скоростью вращения от 500 до 15 000 об/мин используются со стальными борами для удаления мягкого разрушенного дентина, шлифовки и шлифовки полостей. Когда препарирование полости завершено, полость промывают водой и очищают от любого оставшегося мусора при подготовке к реставрации. В то время как другие методы подготовки полостей были разработаны промышленностью на протяжении многих лет, такие как воздушная абразия и лазер, их использование, однако, никогда не становилось популярным из-за присущих им ограничений. ⁴

Процедура

Полости класса I

Класс I включает ямки и фиссурный кариес (окклюзионные поверхности жевательных зубов, язычные ямки верхних резцов и щечные/язычные ямки моляров). Препарирование полости начинается после оценки степени имевшего место повреждения и определения контура, который необходимо создать. Как правило, для такой оценки необходимо прямое клиническое обследование в сочетании с анализом рентгенографических изображений прикуса. Однако на ранних стадиях кариеса класса I рентгенографические изображения бесполезны. На нижнем моляре, например, если обнаружено, что кариозное поражение захватило все фиссуры жевательной поверхности, используется грушевидный бор из карбида вольфрама № 245 в высокоскоростном наконечнике с глубоким водяным охлаждением для сначала установить глубину полости. Бор вводят в центральную ямку до тех пор, пока не установится глубина менее 2 мм. Затем бор перемещают вдоль центральной борозды развития от мезиального к дистальному, назад и вперед, чтобы удалить кариозные ткани зуба. В то же время это установит контур полости. Затем аналогичным образом задействуют щечные и язычные канавки развития для завершения удаления кариеса. Выбор грушевидного бора обусловлен тем, что он помогает добиться тонкой конвергенции щечной и язычной стенок полости по направлению к окклюзионному отверстию (эффект подрезания). Это автоматически создаст основание полости, которое немного шире окклюзионного отверстия, необходимого для удержания реставрации на месте (ретенционная форма). Если кариозное поражение на определенных участках распространилось более чем на 2 мм в глубину, для удаления разрушенного дентина осторожно используют экскаватор-ложку. Это приводит к образованию дна пульпы, которое обычно представляет собой округлую вогнутость, выходящую за уровень дна пульпы. Круглый бор большого размера используется в низкоскоростном наконечнике для окончательной обработки основания и удаления остатков разрушенного дентина. Затем низкоскоростные боры используются для финишной обработки стенок и дна полости.

Иногда окклюзионное кариозное поражение соединяется с другим на щечной или язычной поверхности. Затем готовят полость I класса с щечным или язычным расширением. Расширение может включать или не включать этап подготовки в зависимости от степени поражения. Например, если поражение на щечной или язычной поверхности располагалось ниже уровня дна пульпы, необходима подготовка этапа.

Полости класса II

Кариозные поражения класса II возникают на проксимальных поверхностях премоляров и моляров. Они могут возникать в сочетании с окклюзионным (класс I) кариесом или могут возникать отдельно. В ситуациях, когда кариес присутствует как на окклюзионной, так и на апроксимальной поверхности, препарируют двухплоскостную полость. Однако, чтобы получить доступ к проксимальному кариозному поражению, стоматологу часто приходится ломать здоровый в остальном краевой валик. Это называется «удобной формой», поскольку нет другого способа добраться до таких поражений для тщательного удаления кариеса. Проксимальная часть полости, образующаяся при этом, называется проксимальной коробкой. Он имеет дно (десневой) и стенки (щечную, язычную и осевую). Пол в идеале должен быть немного больше окклюзионного отверстия, чтобы обеспечить фиксацию от вертикального смещения (эффект подрезания). Кроме того, поскольку проксимальная часть реставрации имеет только три стенки, могут быть предусмотрены дополнительные ретенционные меры для предотвращения горизонтального скольжения проксимальной части реставрации из коробки. Для этой цели маленьким круглым бором (1/4 круглого) в стратегически важных местах ложа (аксиобуккальный и аксиолингвальный линиглы) делаются ретенционные канавки. На некоторых зубах, таких как моляры верхней челюсти, например, когда косой гребень не затрагивается, на окклюзионной части полости класса II повторяется контур ласточкина хвоста, чтобы обеспечить ретенцию против горизонтального смещения проксимальной части реставрации.

Аксиопульпарный линейный угол, образованный соединением проксимальной коробки с окклюзионной полостью, должен быть закруглен, чтобы предотвратить концентрацию напряжения в амальгамной реставрации. В долгосрочной перспективе это может привести к перелому перешейка. Еще одна функция сопротивления, встроенная в проксимальную коробку, — это скос края поверхности десневой полости. Это делается для того, чтобы удалить неподдерживаемые эмалевые стержни, которые в противном случае могут сломаться под действием силы жевания, оставив зазор на этом критическом крае.

Когда кариозное поражение класса II существует без вовлечения окклюзионной поверхности, препарируется щелевая полость, которая по существу является проксимальной частью препарирования класса II. В таких случаях чрезвычайно важно разместить ретенционные канавки на линейных углах, так как при отсутствии окклюзионной части они становятся единственным средством ретенции против горизонтального смещения.

Потенциально большая полость класса II может затрагивать все пять поверхностей моляров. Это происходит при наличии кариозных поражений на обеих проксимальных поверхностях и когда окклюзионный кариес распространяется щечно и язычно через борозды. В более обширных случаях, когда имеется потеря одного или нескольких бугорков, могут потребоваться дополнительные средства ретенции, такие как размещение штифтов.

Полости класса III

Кариозные поражения класса III возникают на проксимальных поверхностях резцов и клыков. Обычно их реставрируют с помощью полимерного композита, за исключением полостей на дистальных поверхностях клыков, которые в качестве альтернативы можно реставрировать с помощью амальгамы. Полость класса III обычно затрагивает язычную или щечную поверхность для доступа к кариозному поражению. При более обширных поражениях вовлекаются как язычная, так и щечная поверхности. Меньший грушевидный бор из карбида вольфрама (№ 330) используется в высокоскоростном наконечнике для их подготовки. Если поражение ограничено проксимальной поверхностью, доступ обычно осуществляется через язычную поверхность, чтобы сохранить непрерывность вестибулярной поверхности. Полость имеет коробчатую форму с дном (аксиальным) и тремя стенками (десневой, резцовой и вестибулярной или язычной в зависимости от направления доступа). Доступный край полой поверхности получает скос на ½ мм, чтобы увеличить площадь поверхности, доступную для склеивания, и обеспечить улучшенное прилегание.

Полости класса IV

Кариозные поражения класса IV возникают на проксимальных поверхностях резцов и клыков и вовлекают резцовые углы. Они происходят в двух случаях: если поражение класса III не лечить, оно может распространяться резцово, пока не вовлечет резцовый угол, или когда зубы, чаще всего верхние центральные и боковые, подвергаются ударному перелому в результате несчастных случаев в семье, что приводит к образованию Поражения IV класса. Полости класса IV
реставрируются с помощью полимерного композита. В случае случайного перелома подготовка полости обычно ограничивается созданием широкого 2-миллиметрового скоса по всему периметру края полой эмали. Это обеспечивает достаточную ретенцию для реставрации посредством бондинга. Обширные реставрации класса IV охватывают все пять поверхностей зуба. В случае кариозного поражения класса III, которое прогрессировало до режущего угла, кариозное поражение сначала удаляют, а ретенционную канавку можно разместить в деснево-аксиальном линейном углу. Край каво-поверхности затем скошивается, как указано выше.

Полости класса V

Поражения класса V возникают на пришеечной 1/3 вестибулярной поверхности резцов и клыков; и на щечных и язычных поверхностях премоляров и моляров. Они происходят по двум сценариям; через образование кариеса или через потерю зубного вещества из-за истирания/эрозии. Повреждения ссадины/эрозии, признанные неглубокими, не восстанавливаются. На резцах, клыках и премолярах кариес класса V обычно восстанавливают смоляным композитом, однако на молярах их восстанавливают либо смоляным композитом, либо амальгамой. Стеклоиономер, модифицированный смолой, также может использоваться для их восстановления, однако композит на основе смолы обеспечивает превосходную эстетику.

Полости класса V имеют в основном коробчатую форму с дном (пульпарной) и четырьмя стенками (окклюзионной, цервикальной, мезиальной и дистальной). При использовании амальгамы ретенционные бороздки располагают вдоль окклюзионно-пульпарного и цервико-пульпарного углов. При использовании композита на основе смолы край полой впадины получает фаску ½ мм по всему периметру для увеличения площади поверхности, доступной для склеивания, и для обеспечения лучшего прилегания.

Полости класса VI

Поражения класса VI возникают на режущих поверхностях передних зубов и вершинах бугорков клыков, премоляров и моляров вследствие стирания. Как правило, поражение будет иметь вид изношенного центрального островка дентина, окруженного неровной эмалевой периферией. Они могут быть восстановлены с помощью полимерного композита или амальгамы для жевательных зубов. Полостной препарат представляет собой коробку по форме с дном (пульпой) и четырьмя стенками. Когда полость неглубокая, рекомендуется использовать полимерный композит, так как он не несет такого же риска перелома под окклюзионными нагрузками при использовании в тонких срезах, как амальгама. Это большое преимущество, учитывая, что такие поражения возникают прямо поверх рогов пульпы.

Научные исследования и клиническое применение

Пока поддерживается адекватное воздушно-водяное охлаждение во время высокоскоростного препарирования полости, никогда не происходит перегрева зубов. Легкое прерывистое давление и использование новых острых боров во время сверления помогает избежать перегрева. Частое полоскание и удаление остатков зуба является еще одним фактором, позволяющим избежать накопления тепла во время препарирования полости, особенно при использовании низкоскоростных боров.
Исследования показали, что когда внутренние углы полостей препарируются округлыми, а не острыми, это приводит к устранению зон концентрации напряжений. В результате это помогает предотвратить возможность перелома бугорка или амальгамы, обеспечивая равномерное распределение напряжений, возникающих во время жевания.
Исследования также показали, что при подготовке премоляров к MOD (мезио-окклюзо-дистальным) реставрациям из амальгамы лучше препарировать две отдельные полости паза, если окклюзионная поверхность не была поражена кариесом. Это поддерживает связь между щечными и язычными бугорками, что предотвращает их перелом. ⁵

Спорные вопросы

В полости класса II, подготовленной для реставрации с помощью амальгамы, размещение ретенционных канавок в проксимальной области кажется спорным вопросом. Так как это сопряжено с довольно высоким риском обнажения пульпы, особенно в руках начинающего стоматолога, некоторые специалисты склонны считать, что польза, получаемая от наличия ретенционных канавок, может не перевешивать риски, связанные с их размещением. в виде канавок, прорезей, отверстий для штифтов или штифтов могут потребоваться для больших реставраций, восстанавливающих бугорки. Однако рутинное размещение аппроксимальных ретенционных канавок в препаратах из амальгамы класса 2 можно считать ненужной опасностью». ⁶ Кроме того, в узких проксимальных боксах размещение ретенционных канавок не обязательно. ⁷

Каталожные номера

1.    Черный GV. Работа по оперативной стоматологии.