Антибиотики перед инвазивными стоматологическими вмешательствами полезны для пациентов с высоким риском
«Эти пациенты делятся между кардиологами и [их] стоматологами, поэтому обе стороны должны играть свою роль», — говорит исследователь.
Профилактическое назначение антибиотиков пациентам с высоким риском перед инвазивными стоматологическими процедурами связано с более низкой вероятностью инфекционного эндокардита (ИЭ) в течение месяца после этого, согласно обсервационному исследованию, в котором рассматривалось почти 4800 случаев ИЭ.
На протяжении десятилетий антибиотикотерапия использовалась для устранения возможности ИЭ у пациентов, подвергающихся инвазивным стоматологическим процедурам. Но в быстрой последовательности, начавшейся 15 лет назад, на сцену вышли три новых руководства. В 2007 году Американская кардиологическая ассоциация (AHA) сузила цель профилактики только до пациентов с высоким риском. В 2008 году Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании пошел в другом направлении, рекомендуя не принимать антибиотики независимо от риска. Европейское общество кардиологов последовало за ним в 2009 г., выдавая рекомендации в соответствии с AHA.
Новые результаты, опубликованные в Интернете на этой неделе в Journal of the American College of Cardiology , предоставляют самые убедительные доказательства, подтверждающие акцент AHA и ESC на профилактике в подгруппе пациентов с высоким риском, говорят исследователи.
«Наши данные подтверждают эту рекомендацию», — сказал TCTMD ведущий автор Мартин Х. Торнхилл, MBBS, BDS, PhD (Университет Шеффилда, Англия, и Медицинский центр Каролины — Atrium Health, Шарлотта, Северная Каролина). Ранее «проблема заключалась в том, что хотя эти рекомендации и существуют, на самом деле не было каких-либо веских доказательств в поддержку рекомендаций, ни с точки зрения наличия четкой связи между инвазивными стоматологическими процедурами и эндокардитом, ни с точки зрения эффективности антибиотиков. профилактика».
Учитывая, что рандомизированное контролируемое исследование в этой области было бы неэтичным и дорогостоящим, сказал Торнхилл, наблюдательный анализ, подобный этому, может быть лучшим доступным доказательством.
Он сказал, что надеется, что этого достаточно, чтобы повлиять на практику — только одна треть пациентов из группы высокого риска в наборе данных получали профилактику антибиотиками перед процедурами. «Очевидно, что есть много возможностей для улучшения».Улучшение коммуникации между клиницистами, повышение осведомленности пациентов и такие инструменты, как автоматические напоминания в электронных медицинских картах, могут помочь, предположил он. «Эти пациенты делятся между кардиологами и [их] стоматологами, поэтому обе стороны должны играть роль в поощрении своих пациентов в отношении гигиены полости рта и обеспечении того, чтобы те, кто подвергается высокому риску, получали соответствующую профилактику антибиотиками, когда это необходимо».
При приеме антибиотиков риск ИЭ снижается вдвое
Торнхилл и его коллеги проанализировали данные о 7 951 972 пациентах из США, которые в период с 2000 г. по середину 2015 г. имели коммерческую страховку/дополнительное покрытие Medicare, предоставленное работодателем. Среди них 3774 госпитализированных с ИЭ, что составляет 475 случаев на миллион человек.
Около трети госпитализированных (34,2%) имели высокий риск ИЭ из-за наличия в анамнезе ИЭ, протезов клапанов сердца, протезов, используемых для восстановления клапанов, нелеченных цианотических врожденных пороков сердца или паллиативного шунтирования/кондуита для лечат врожденный порок сердца или потому, что в течение последних 6 месяцев они перенесли операцию по устранению врожденного порока сердца с использованием протезного материала. Остальные 22,0% пациентов относились к группе умеренного риска (из-за ревматической болезни сердца, неревматических пороков сердца, врожденных аномалий клапанов или гипертрофической кардиомиопатии), а 43,8% — к группе низкого/неизвестного риска. Для трех групп скорректированная частота ИЭ в течение 30 дней после стоматологической процедуры составила 467,6, 24,2 и 3,8 на миллион процедур.
Проблема заключалась в том, что хотя эти рекомендации и существуют, на самом деле не было никаких веских доказательств в их поддержку. Мартин Х. Торнхилл
В большинстве случаев ИЭ возникал в течение 4 недель. В перекрестном анализе случаев, в котором каждый участник выступал в качестве своего собственного контроля, пациенты с высоким риском чаще испытывали ИЭ, если им была проведена инвазивная стоматологическая процедура в предшествующие 4 недели (ОШ 2,00; 95% ДИ 1,59-2,52). ). Риск был наиболее повышен после удаления зубов (ОШ 11,08; 95% ДИ 7,34–16,74) и челюстно-лицевой хирургии (ОШ 50,77; 95% ДИ 20,79–123,98). Однако пациенты, перенесшие скейлинг, имели более низкий риск в течение нескольких недель после процедуры (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,47–1,02). Для лиц с умеренным риском не было никакой связи между какими-либо стоматологическими процедурами и последующим риском ИЭ.
Связь между скейлингом и меньшим количеством случаев ИЭ у пациентов с высоким риском была неожиданной, отмечается в документе, «поскольку скейлинг является инвазивным и вызывает бактериемию, эквивалентную экстракции». Торнхилл предположил, что возможное объяснение заключается в том, что «вероятно, люди, которые регулярно чистят зубы, имеют хорошую гигиену полости рта, что может защитить их от эндокардита».
Антибиотикопрофилактику назначали 32,6%, 9,5% и 2,9% пациентов с высоким, умеренным и низким/неизвестным риском соответственно.
Пациенты из группы высокого риска, получавшие антибиотики перед стоматологическими процедурами, имели более низкий риск развития ИЭ в течение следующих 30 дней (ОШ 0,49; 95% ДИ 0,29-0,85), с более сильными ассоциациями, наблюдаемыми после удаления (ОШ 0,15; 95% ДИ 0,04–0,55) и, хотя и незначительно, после операции (ОШ 0,08; 95% ДИ 0,01–1,13). У пациентов с умеренным риском антибиотики были связаны со снижением ИЭ после стоматологических процедур в целом (ОШ 0,34; 9).5% ДИ 0,14–0,88), но не при отдельном анализе по типу процедуры. Когортный анализ подтвердил эти ассоциации в группе высокого риска, но не выявил связи между антибиотиками и ИЭ в группе умеренного риска.
В редакционной статье Энн Болджер, доктор медицинских наук (Калифорнийский университет, Сан-Франциско) и Друв С. Кази, доктор медицинских наук (Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс), предупреждают, что анализ, хотя и касается ключевых клинических и общественных вопрос, имеет несколько ограничений. Количество включенных госпитализаций представляет собой небольшую долю от более чем 50 000 госпитализаций по поводу ИЭ каждый год в Соединенных Штатах, население включает только взрослых со страховкой, предоставляемой работодателем, а период исследования не включает последние 7 лет, «время, когда антибиотики методы профилактики и эпидемиология ИЭ быстро развивались», — пишут они.
Для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования, говорят Болджер и Кази, предлагая несколько потенциальных направлений для исследований. «Независимо от выбранного подхода, мы должны продолжать искать репрезентативную информацию о конкретных группах населения для обоснования рекомендаций по антибиотикопрофилактике, учитывая большие различия в риске ИЭ, бактериологии и системах здравоохранения между странами и внутри них», — советуют они, добавляя: « Предоставление антибиотикопрофилактики в соответствии с текущими рекомендациями сегодня может принести ощутимую пользу пациентам с высоким риском, даже несмотря на то, что в будущем мы ожидаем появления все более совершенных и основанных на фактических данных рекомендаций».
Многие профилактические антибиотики, назначаемые стоматологами, не нужны
Чарльзника Эванс, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, доцент кафедры профилактической медицины в отделении эпидемиологии, была ведущим автором исследования, которое обнаружило, что большинство антибиотиков, назначаемых профилактически до стоматологических процедур, стали ненужными.Согласно исследованию, опубликованному в JAMA Network Open 9, более 80 процентов антибиотиков, назначаемых перед стоматологическими процедурами для предотвращения инфекции, не нужны.0012 .
Злоупотребление антибиотиками является серьезной и растущей проблемой общественного здравоохранения, пояснила старший автор Чарльзника Эванс, доктор медицинских наук, доцент кафедры профилактической медицины в отделении эпидемиологии.
«Несмотря на то, что антибиотики спасают жизни, они не являются безопасными лекарствами и могут вызывать множество побочных эффектов у пациентов. У нас также заканчиваются антибиотики, которые работают, потому что устойчивость бактерий растет», — сказал Эванс. «Поэтому антибиотики следует назначать только в случае необходимости».
Стоматологи назначают примерно 1 из 10 всех антибиотиков и входят в число ведущих амбулаторных врачей, назначающих антибиотики в Соединенных Штатах.
Многочисленные предыдущие исследования, в том числе исследования, проведенные под руководством Джеффри Линдера, доктора медицинских наук 1997 года, магистра здравоохранения, заведующего отделением общей внутренней медицины и гериатрии в Департаменте медицины, продемонстрировали высокий уровень ненужных назначений антибиотиков в амбулаторных учреждениях первичной медицинской помощи. . Настоящее исследование, однако, является одним из первых, в котором оценивается назначение антибиотиков стоматологами в большой популяции, застрахованной на коммерческой основе.
В исследовании исследователи сосредоточились на уместности антибиотикопрофилактики, когда антибиотики назначаются для предотвращения инфекции перед процедурой.
В настоящее время рекомендации рекомендуют антибиотикопрофилактику только пациентам с определенными сердечными заболеваниями высокого риска перед проведением инвазивных стоматологических процедур, чтобы предотвратить инфекцию сердца, называемую инфекционным эндокардитом.
Исследователи проанализировали данные о страховых случаях из более чем 91000 пациентов, получивших профилактику антибиотиками при 168 420 визитах к стоматологу в период с 2011 по 2015 год. Они обнаружили, что 90,7% визитов к стоматологу считались инвазивными, на что указывали манипуляции с десной или периапексом зуба. Однако только у 20,9% этих пациентов было сердечное заболевание, которое требовало антибиотикопрофилактики в соответствии с действующими рекомендациями.
Таким образом, 80,9% назначенных антибиотиков были сочтены ненужными.
«Пациенты должны спросить своего стоматолога, действительно ли антибиотики необходимы для антибиотикопрофилактики. Медицинские работники, в том числе стоматологи, обычно чувствуют, что их пациенты вынуждены прописывать антибиотики. Пациенты могут четко сообщить, что им не нужен антибиотик», — сказал Эванс.
Текущий анализ является частью более крупного исследования по оценке назначения стоматологами. «Мы планируем провести интервью со стоматологами, чтобы выявить препятствия для надлежащего назначения антибиотиков», — пояснил Эванс.